肝葉切除術中發生急性氣體栓塞救治成功1例

汪曉曉，陶海勇，張紫薇，康逸群，郭建榮

(1.皖南醫學院 研究生學院，安徽 蕪湖 241002；2.海軍軍醫大學附屬公利醫院 麻醉科，上海 200135)

術中靜脈空氣栓塞(venous air embolism，VAE)是一種兇險并發癥，短時間內即可造成循環衰竭，甚至危及生命。外科手術中并發VAE報道多見于骨科四肢手術、腦外科坐位手術、腹腔鏡、宮腔鏡等手術中，肝葉切除術中并發嚴重空氣栓塞報道不多。現將經積極救治成功的1例肝癌肝葉切除術中發生嚴重VAE報道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，體質量68 kg，納差伴消瘦1個月余入院。患者既往體健，無心肺腦等器官合并癥，無外傷手術史。入院查血生化：總膽紅素19.5 μmol/L、谷丙轉氨酶24 U/L、谷草轉氨酶40 U/L；免疫：甲胎蛋白410.5 ng/mL、癌胚抗原153 106.2 U/mL；上腹CT示：肝右葉巨大腫塊影2 cm×3 cm。診斷為肝右葉腫瘤，擬于全身麻醉下行右半肝切除術。術前血常規：Hb 125 g/L、Hct 36.6 %；肝腎功能、電解質、酸堿平衡、凝血、D-二聚體等指標均正常；雙下肢及頸動脈超聲未見血栓形成、未見粥樣斑塊及狹窄；心電圖、超聲心動圖檢查未見異常。

入室監測心率(HR)70次/分鐘、血壓(BP)130/80 mmHg、血氧飽和度(SpO2)99%，面罩吸氧2 L/min。局部麻醉超聲引導下行左側橈動脈穿刺置管監測連續心排量(CCO)、每搏輸出量變異度(SVV)。麻醉誘導：靜注咪達唑侖3 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯15 mg、順式阿曲庫銨15 mg，可視喉鏡下行氣管插管順利，雙肺呼吸音對稱清晰，行控制機械通氣，調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg。行右頸內靜脈穿刺置管用于輸液和監測中心靜脈壓(CVP)。術中持續泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨2～3 μg/(kg·min)維持麻醉和肌松。監測肌松、血氣分析、血栓彈力圖(TEG)、凝血功能、腦電雙頻指數(BIS)、體溫。麻醉平穩后經頸內靜脈行急性等容血液稀釋(ANH)，采血400 mL，目標Hct控制在30%，CVP控制在5 cm H2O。

術中肝門阻斷，切除腫瘤，循環穩定，各項監測數據正常。肝門開放時，ABP由130/70 mmHg突降至80/50 mmHg，HR由65次/分鐘升至110次/分鐘，PETCO2由35 mmHg突降至15 mmHg，SpO2由100%下降至50%，CO由4 L/min下降至0.6 L/min。立即呼叫上級醫生現場指導搶救，考慮可能發生肝靜脈氣體栓塞，囑泵注去甲腎上腺素維持循環，多路加壓擴容治療，立即通過右頸內靜脈抽氣，將導管完全置入腔靜脈，但并未抽到氣體。與臺上術者溝通后確認術中肝靜脈曾發生破裂，大量氣體進入血管，并已做了修補，考慮修補不完善，立即肝門阻斷再次修補肝靜脈，并確認已修復完整。血壓、心率趨于穩定，但PETCO2仍低于30 mmHg，SpO2低于90%。再次分析認為氣體阻塞右室流出道，遂采取頭低左傾15°臥位，使氣體移動讓出右室流出道，SpO2迅速恢復至100%，PETCO2升至40 mmHg，血壓、心率趨于穩定，逐步停用血管活性藥物，術后待清醒拔除氣管導管，安返病房。手術時間180 min，麻醉時間319 min，輸液3 500 mL，輸血1 300 mL，出血800 mL，尿量200 mL。術后患者恢復良好，未見不良反應及并發癥，術后13 d康復出院。

2 討論

VAE是臨床上一種兇險的圍術期并發癥，由于大量氣體短時間內進入腔靜脈系統，導致心腔堵塞，影響血液流出，心血管功能衰竭迅速發生[1]。VAE的臨床表現與空氣進入量和速度密切相關，因肺能一定程度上清除靜脈內氣泡，故小劑量氣體緩慢進入一般無明顯臨床癥狀。而在臨床出現無原因的PETCO2驟降、SpO2降低、BP下降、HR增快，甚至心臟停跳，應警惕VAE的發生。

VAE發生的可能原因包括：①肝門解剖，第一肝門是在動脈出入的位置，第二肝門是在肝左、中、右靜脈出來后注入下腔靜脈的位置，第三肝門位于腔靜脈窩下段處。肝臟血液流向是“二進一出”，同時存在肝動脈、門靜脈血液供應系統及肝靜脈血液回流系統，腫瘤切除過程中可能會損傷肝靜脈，使氣體從破口進入；②肝靜脈特征為壁薄、無瓣膜、周圍結締組織少，固定于肝實質內，不易收縮，管腔內壓為0～0.1 cmH2O，吸氣時呈負壓狀態，導致氣體易進入；③肝門開放，肝靜脈流速劇增，根據泊肅葉定律Q=π×r^4×Δp/(8ηL)，靜脈破口空氣易卷吸入肝靜脈；④目前控制性低中心靜脈壓用于肝切除麻醉，能有效減少出血量、輸血量[2]，但也同時給氣體進入靜脈系統創造了條件；⑤手術方式(CO2氣腹)、手術器械(氬氣刀等)都可能增加氣栓風險。

VAE的診斷包括：①經食管超聲心動圖(TEE)是目前診斷VAE的金指標[3]，能直接監測心房、心室存在的氣體；②超聲可顯示右心氣泡；③血流動力學及肺動脈壓變化；④心電圖可出現急性肺心病的改變，肺性P波，右束支傳導阻滯、右心勞損等征象、T波ST段的改變;⑤PETCO2、血氣變化；⑥聽診收縮期有粗糙磨輪樣雜音[4]。

本癥以預防為主，做好充分準備、完善監測、謹慎手術是關鍵。如果術中一旦確定或高度懷疑為氣體栓塞，需要緊急處理，建議濕紗布填塞創面，夾閉肝靜脈破口，頭低左側臥位，深靜脈導管深入右心室抽氣，血管活性藥物維持循環，擴容。當氣體栓塞累及患者中樞神經系統，需進行腦保護，應盡早采取高壓氧治療[5]。

本病例搶救成功的關鍵在于，麻醉前準備的充分，術前建立橈動脈測壓、CCO及深靜脈通路，積極的血液保護措施贏得搶救時間；術中全面監測PETCO2、血氣、CO、SVV，第一時間診斷和搶救；采取頭低左傾15°臥位的關鍵操作：臥位右心室位置在四心腔中最靠上方，右室流出道位于右心室左前頂部，氣體密度低易積聚于此，變換體位可使流出道向左后下方移位，從而使氣體移動解除阻塞，改善右心射血；手術團隊的精誠合作。不足之處在于手術醫生操作時忽視肝靜脈損傷后發生空氣栓塞的可能，由于情況緊急和限于條件沒有及時使用TEE進一步確診。