關于《中國心源性卒中防治互聯網加院外規范化服務平臺》的模式探討

甘華平 郭曦 熊嘻岸

【摘 要】基于目前心源性卒中患者人數持續增加、患者對于房顫射頻消融術、左心耳封堵術、起搏器安裝術后的長時間復診需求，使得三甲醫院的門診人滿為患、但基層醫療醫院和衛生服務中心醫療資源卻空置浪費，常常呈現出需要定期進行長時程動態心電圖檢查的出院患者復診難的問題，而這些特殊的檢查和一些特殊的心血管專科藥品，在社區、基層醫院是不具備的，患者不得不為了作這些心電圖而定期返回大醫院，從而增加了大醫院的復診負擔。搭建以患者為中心，互聯網醫療加院外服務規范化平臺（以下簡稱“平臺”），通過平臺采用半結構式訪談法、數據分析法，針對互聯網加卒中防治院外服務平臺的效果及該模式的實踐評估。及時快速摸清各地區居民的健康狀況，精準地掌握各地心源性卒中防治工作面臨的形勢和任務，提升健康服務效率，平臺本身也具有先行先試的先導作用，能夠為國家的卒中防治工作提供工作經驗和防治舉措，更好地完成《健康中國2030》提出的腦卒中篩查的目標任務。

【關鍵詞】互聯網醫療 院外服務平臺 心源性卒中防治

Discussion on the mode of "China Internet for prevention and treatment of cardiogenic stroke plus standardized service platform outside the hospital"

GAN huaping， GUO xi， XIONG Xi’an

Sichuan Tianfu Health Industry Research Institute， Chengdu， Sichuan 610000， China

【Abstract】Due to the continuous increase in the number of patients with cardiogenic stroke and the patients’ demand for long-term followup after atrial fibrillation radiofrequency ablation， left atrial appendage occlusion and pacemaker installation， the outpatient services of class III hospitals are overcrowded， but the medical resources of grass-roots medical hospitals and health service centers are vacant and wasted， It is often difficult for discharged patients who need regular long-term ambulatory ECG examination to return to the hospital. These special examinations and some special cardiovascular drugs are not available in community and grass-roots hospitals. Patients have to return to large hospitals regularly in order to make these ECG， which increases the burden of return to large hospitals. Build a patient-centered， internet medical and out of hospital service standardization platform （hereinafter referred to as the "platform"）， which can quickly find out the health status of residents in various regions， accurately grasp the situation and tasks faced by the prevention and treatment of cardiogenic stroke in various regions， and improve the efficiency of health services. The platform itself also plays a pilot role， It can provide work experience and prevention measures for national stroke prevention and control， and better complete the goal and task of stroke screening proposed in healthy China 2030.

【Key？Words】Internet medicine， out of hospital service platform， prevention and treatment of cardiogenic stroke

國外的慢病服務工作起步較早，部分發達國家已經于上世紀通過長期實踐工作、總結了一套適合本國情況的慢病服務模式[1]。目前國外主要分為四種類型，其分別為慢病照護模式、慢病自我服務模式、延續性護理模式和英國CDM系統模式。在這四種模式中，互聯網技術作為一個重要工具已經在國外得到廣泛使用，主要范圍為健康檢測、遠程就診、電子病歷等[2-3]。國內而言，我國慢病服務工作開展較晚，主要分為慢病信息監測系統模式、社區慢病健康服務模式和社區慢病臨床路徑服務模式三種。

該模式旨在利用互聯網連接的三級衛生信息（三級為國家、省份、區域）信息平臺，通過居民的電子健康檔案等進出信息數據庫，進行健康信息的監控和使用。該模式主要依托大型醫院為核心輻射周邊社區衛生服務中心，而醫院與醫院之間的信息互傳、醫院與其他醫院管轄的社區衛生服務中心間數據難以打通。

該模式主要以社區服務人員如護士、藥師等為主，對社區的健康人群進行全面跟蹤檢測、分析評估等工作。該模式主要側重在于健康檢測、體檢檢測與知識普及，服務范圍較窄。

該模式主要借鑒臨床路徑服務，該模式的社區慢病干預模式重點規劃了科學雙向轉診流程。

雖然我國慢病服務模式構建初具規模，但在實踐工作中仍有需要克服的難題：首先為慢病服務人員參差不齊，再者慢病服務工作的法律法規仍不完善，且針對慢病服務中基層醫療機構能提供的慢病服務項目較少、難以滿足患者需求。針對以上三個問題，我國學者指出我國慢病服務的發展趨勢的確需要合理運用互聯網技術進行分級診療制度的推廣。

基于我國老齡化與及抽煙人群龐大等社會現象，卒中患者與卒中潛在患者人群龐大，院外教育指導與督促監測需求不斷上升。診療人數的持續攀升對于醫院體系是一個巨大壓力。目前我國醫療機構水平參差不齊，三甲醫院如華西醫院等人滿為患、而基層社區服務中心服務項目較少，基于卒中患者院外服務主要為定期健康檢測、藥物服用指導等，以患者為中心的“手術醫生-患者-家庭醫生”互聯網模式，進行線上線下資源整合、提供一體化醫療服務，將卒中慢病患者的術后服務與互聯網醫療相結合，構建一種能提供實時性、跨地域、長期式、易操作的互聯網平臺是解決當前醫療資源短缺，提高患者依從性，減輕患者經濟負擔，避免醫療資源浪費的一個可行之策。

通過搭建心源性卒中防治互聯網服務平臺，可以實現以下目標[4]：（1）實現專業醫療機構與基層醫療機構間患者信息的互聯互通；（2）實現專業醫生通過互聯網手段能即時掌握患者信息及日常動態；（3）實現患者通過互聯網手段可就近就醫；（4）為家庭醫生提供患者源，有利于推動基礎醫療服務的實施；（5）帶動社會資源（平臺建設、設備或藥品廠商）有效積極的參與醫療服務。

手術完成后手術醫生對于患者的術后各項信息檢測類別與周期、服用藥品與頻次、自我檢測課題進行勾選確定；患者端查看每日醫囑信息并自我檢測并上傳、患者端同時顯示附近社區醫院與家庭醫生信息，可以就近快捷的找到附近醫生，在家庭醫生、社區醫生的幫助下嚴格按照大醫院的要求幫助病人完成心電檢查；家庭醫生端綁定患者后，患者相關數據立刻同步，家庭醫生可以根據手術醫生的指導進行患者的檢測、藥物、目前狀況的監督與評測，并將信息及時反饋給大醫院。

心源性卒中防治的院外服務涉及醫院內外多機構，多部門，涉及的領域廣。在專家共識基礎上，形成各參與方的服務體系，需要結合現有醫療服務體系，逐步建立心源性卒中防治的院外服務體系，明確各參與方職責、服務內容及配套支撐。明確責任體系是搭建互聯網醫療服務平臺的基礎。并在此基礎上確定數據規范，將患者信息融合到院內醫療信息系統中，實現數據共享、信息互聯互通的要求，形成通用性較強的互聯網+醫療服務[5]。

系統功能規范，課題參與的醫療服務機構，提供心源性卒中防治院外管理信息系統需求，開展心源性卒中防治院外服務及系統功能的業務需求分析。結合醫療服務需求、患者就醫需求形成互聯網服務平臺的需求架構。包括基本內容、功能要求、數據接口和協同要求等[6]。

最終形成服務平臺信息的系統建設，結合心源性卒中防治及醫療服務的特點，對心源性卒中防治互聯網加院外規范化服務平臺的基本內容、建設目標、建設原則、設計架構、安全體系統、課題實施、系統運籌等方面進行標準化研究。系統建設方案的宗旨是提高課題建設成效率，切實提高實施醫療機場服務及管理水平，減少重復建設、提高建設效率，促進各參與方社會效益及經濟效益。結合國家衛生健康委員會腦卒中醫療質量控制中心聯合中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會組織國內部分腦血管病專家制定的《缺血性卒中/TIA患者合并房顫篩查中國專家共識》，以及明確了的缺血性卒中/ TIA患者合并AF的篩查和二級預防策略。通過專家訪談結果，本次研究形成以下三點共識：一是持續性和永久性房顫，只需要進行普通的心電檢查就可以明確房顫診斷，社區人群的基層房顫篩查的重點是風險評估和短時程心電檢測。二是對高風險人群（房顫風險評分≥5分）的人群如果普通心電檢測未發現房顫，建議進行連續7天的動態心電檢測，以防止隱匿的陣發性房顫導致卒中意外發生。這個高危人群常常突然發生意外的腦卒中（腦梗）。三是對于房顫射頻消融手術后患者，專家共識認為要進行連續14天的連續動態心電檢測，以明確房顫已經恢復成正常的竇性心律，14天檢測能夠100%發現已經存在的心律失常。三個月后，進行第二次連續14天的動態心電檢測；半年后又進行第三次連續14天的動態心電檢測；以后每年一次。一旦發現房顫復發（射頻消融后房顫復發率很高），將由專科醫師提供進一步的治療意見。

結論：通過本次研究，形成了將院外患者管理服務平臺數據保存在省級官方健康醫療大數據中心數據庫的共識，為國家心源性卒中防治基地醫院及聯盟單位提供院外病人管理服務，為政府和基地建設課題醫院提供院外病人康復狀況提供數據支撐和分析報告，推動基層社區房顫篩查和卒中一級、二級預防工作[7]，接受心律失常相關專委會的專家指導，協助專委會將國家心源性卒中防治規范化管理工作落實到社區和家庭醫生層面，在基地醫院與社區之間建立起規范化的卒中防治服務平臺，未來爭取將卒中防治質量在各級醫療機構之間、各級醫師之間盡量同質化，集中聯盟醫院各自的優勢醫療資源，切實降低區域內卒中的發生率，建立就醫綠色通道，最終使廣大患者獲益，為健康中國2030目標計劃的完成打下堅實的基礎。

參考文獻

[1] 田華，李沭，張相林.慢病管理模式的國內外現狀分析[J].醫藥前沿，2016，27（32）：4465-4468.

[2] 國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康發展的意見[N].中國中醫藥報，2018-5-3（3）.

[3] 孟群，尹新，梁宸中國“互聯網+健康醫療"現狀與發展綜述[J]中國衛生信息管理雜志，2017，14（2）：110-118.

[4] 于保榮，楊瑾，習飛，等.中國互聯網醫療的發展歷程、商業模式及宏觀影響因素[J].山東大學學報（醫學版），2019，57（8）：39-52.

[5] 張麗輝.醫商信息化協作平臺對醫院物流的影響分析，2015（9：110-111.

[6] 顧曉彤，董麗，李彤彤關于互聯網醫療普及程度的社會調查與展望[J]中國藥業，2017，26（7）：1-4.

[7] 張奕，盧東民，陳亞萍，等我國各省市自治區的分級診療政策比較研究[J]中國全科醫學，2018，21（10）：1167-1176.