我國緊密型縣域醫共體典型模式比較及實現條件分析
——基于“三圈理論”視角

周 倩，鞠 珂，趙曉恒，力曉蓉，巫抑揚，倪 潔

(1.四川省衛生健康發展研究中心，四川 成都 610041； 2.四川大學華西公共衛生學院/四川大學華西第四醫院，四川 成都 610041)

割裂和碎片化的醫療衛生服務體系是許多國家及地區衛生系統效率低下的主要原因，醫聯體作為整合型醫療衛生服務體系的重要形式，已成為構建優質高效衛生服務體系的重要抓手。2017年，國務院辦公廳出臺了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求逐步形成多種形式的醫聯體組織模式。醫共體是縣域醫聯體建設的主要形式，緊密型縣域醫共體是指實現縣域內醫療機構“人、財、物”的共同體，旨在深度整合縣域醫療衛生資源，具有較強的實踐可行性，是構建縣域優質高效醫療衛生服務體系的突破口。國家自2015年起，相繼在安徽、山西、山東、浙江等省份開展縣域醫共體建設試點，取得了顯著成效。為進一步完善縣域醫療衛生服務體系，2019年，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局共同出臺了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，對開展緊密型縣域醫共體建設提出了具體的工作要求。但由于緊密型醫共體建設涉及到醫療資源的重組、管理機制改變等深層次的利益調整，各地在推行過程中出現一些苗頭性問題，如權責利不明確、管理條塊狀分割、資源整合效率低下、外部支持政策完善不到位等問題[1]。

本文對目前國內緊密型縣域醫共體典型模式進行深入分析、研究，探尋其實施的政策關鍵點及實施路徑，據此分析構建緊密型縣域醫共體的實現條件，以期為全面推行該項工作提供理論基礎和科學依據。

1 三圈理論概述

“三圈理論”是美國哈佛大學肯尼迪政府學院教授馬克·莫爾(Mark.H.Moore)創立的領導者戰略管理理論，并廣泛應用于對公共政策的分析[2]。

三圈理論認為，制定一項公共政策時，必須要考慮3個問題：價值、能力和支持。“價值”是指一項政策是否能創造公共價值，是否以公共利益為首要訴求；“能力”指為了達到政策目標所需的資源條件是否具備；“支持”是公共政策實施的外圍保障，取決于能否得到各方的認同和配合，其重要性不言而喻。成功的決策和政策制定是3個要素達到平衡的結果，這3個要素分別以3個圓圈表示(價值圈V、能力圈C、支持圈S，見圖1)，構成基本的分析框架、分析模型[3]。縣域醫共體建設是我國醫藥衛生體制改革的重點之一，是國家的一項重大公共政策，其改革涉及到重大體制機制的變革，推行難度大。與其他公共政策一樣，究其根本，其有效推行需要考慮價值、能力和支持3個維度的因素。價值主要指是否與國家的大政方針一致，能力指現有縣域衛生服務水平，支持主要包括多部門協調和政策保障，三者共同作用才能真正建立起緊密型縣域衛生服務共同體實踐。

2 基于三圈理論視角下的我國醫共體4個典型模式分析

價值、能力和支持的有效統一是一項公共政策有效實施的必備條件。緊密型醫共體建設體現了“以人民健康為中心”的價值理念[4]，在這個價值理念背景之下，各地區進行了相應的實踐探索，“能力”和“支持”是實踐的基礎，也是決定成敗的關鍵。因此，本部分重點圍繞醫共體建設的“能力圈”和“支持圈”，選取國內縣域醫共體模式較為成熟的地區，對其體系架構、管理機制和制度保障等進行對比分析。

2.1 浙江省德清縣

2.1.1 體系構架

浙江省德清縣成立了武康健保集團和都市健保集團，集團為唯一法人，集團管理上實行理事會領導下的院長負責制。組織架構上進行向上向下的延伸，向下并將縣域內由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)舉辦的村衛生室(社區衛生服務站)納入醫共體內統一管理；向上與邵逸夫醫院、上海市第一人民醫院等4家省級醫院組建省縣醫聯體，推動醫療集團的高質量發展。

2.1.2 管理機制

德清縣政府成立縣政府理事會，由縣委縣政府委托縣政府理事會遵照理事會章程行事。同時，縣政府理事會委托健保集團院長等人員，負責實施具體工作，同時也接受監事會的監督和衛健局的行業監督。在保健集團的具體管理方面，明確界定了衛健局和健保集團的權責清單，衛監局主要負責規劃、政策和監督，不涉及人事等的管理。

集團內人員實行崗編分離、崗位管理、自主招聘、統一培訓、雙向流動。集團下屬基層醫療單位新招錄的全科醫生和定向培養畢業人員將全部納入“共建庫”管理，由集團共同培養，按規定統一調配。醫共體財務管理中心統一負責財務收支、預算決算、會記核算、成本管理、價格管理和資產管理工作。實行集團薪酬總額核定制和院長年薪制，且院長年薪與集團績效考核結果、職工整體收入水平等掛鉤。

2.1.3 制度保障

以集團為單位，實行醫保“總額預算、結余留用、合理超支分擔”政策。集團內醫療保險費用結算，實行總額預算下的門診按人頭付費，住院實行DRGs付費，DGRs管理平臺分為醫院績效管理DRGs平臺和醫保支付DRGs平臺，前者負責對病例進行分組，計算病例組合指數，分出各個科室的重點病種，分析醫院的專科化水平，而后者主要負責醫保支付。

2.2 陜西省寧強縣

2.2.1 體系構架

寧強縣全縣18個鎮及所轄村衛生室由縣醫院和縣中醫醫院2個縣級公立醫院牽頭，按照雙向選擇、自愿結合、合理布局的原則，分別組建了2家縣域緊密型醫共體。醫共體總院負責醫共體內部的人財物業務等具體工作的管理，醫保局的職責由之前的經辦監管，轉變為了督辦監管。

2.2.2 管理機制

醫共體內所有醫務人員由總院統一調配，并實行雙向流動不受限。各鄉鎮衛生院為醫共體總院的分院，分院院長由總院任免，并鼓勵總院科室主任或技術骨干到分院擔任主要負責人，總院下派的醫務人員在原待遇不變基礎上，同時享受下鄉補助和所在分院績效分配[5]。醫共體總院建立財務集中統一管理制度，分開建賬、獨立核算，通過績效考核、核算發放等方式分配績效。

2.2.3 保障機制

醫保實行按人頭總額預算包干支付的方式，并規定醫保基金“結余留用、超支不補”。縣醫保部門提取部分風險基金和大病保險基金后，剩余部分按不低于95%的水平撥付給醫共體，醫共體內部根據工作需要，對基金做適當分配和使用。

2.3 山西省

2.3.1 體系構架

山西省于2017年10月實現了全省11個市119個縣的縣級醫療集團改革全覆蓋。每個縣成立縣醫院管委會，由縣長擔任主任，編辦、發改、財政、人社、衛生健康為成員單位，將分散在各部門的醫療相關職責集中到醫管委履行，醫管委辦公室設在縣衛健局，醫療集團內實行院長負責制，由集團院長統一管理集團內具體事務。為加強醫防融合，縣疾控中心在保持獨立法人地位不變、單位性質不變的前提下，兼任縣域醫療集團副院長、黨委委員，并參與醫療集團的日常管理工作。

2.3.2 管理機制

醫療集團內部實行行政、人員、財務、業務、績效、藥械“六統一”管理。集團內部統一信息平臺，實現醫療、公衛、健康管理、計劃生育、醫療保險等信息互聯互通，通過信息平臺，集團內成員單位建立遠程醫療合作機制。

2.3.3 制度保障

醫保部門將90%的醫保資金打包預付給醫療集團，資金實行“總額預算、按月預撥、年終結算”的管理方式。在資金使用上，遵循“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的原則。結余的40%用于發展業務，60%用于醫務人員的待遇保障。另外，集團內藥品統一目錄、采購、配送和結算，確保同縣同藥同質同價。

2.4 安徽省天長市

2.4.1 體系構架

天長市由市人民醫院、中醫院以及1家民營醫院分別牽頭醫院組建了3個醫共體組織。為了提高管理效率，天長市將衛健、發改、人社等部門的辦醫權進行了統一收歸，并成立了醫管會，由醫管會統一決策。醫管會主要履行監管責任，并將具體化的人事、績效分配等權利下放給醫共體集團，由集團自行管理和決策。

2.4.2 管理機制

醫共體集團整合原醫院、基層醫療衛生機構的職能，采取“九部一中心”的工作機制，在牽頭醫院成立醫共體管理中心，并設立9個工作部門對醫共體內所有機構進行統一管理，包括人事工作部、健康促進部、財務管理部、業務指導部、信息管理部、藥品耗材采購部、公衛服務部、督查考核部、基金管理部[6]。集團內各級醫療機構功能定位明確，形成了較為完善的“分級診療、雙向轉診”機制。信息化建設也是天長市醫共體建設的一項重大支柱，縣域內建立了五大信息中心，包括區域信息系統、影像中心、檢驗中心、心電中心與病理中心。通過信息平臺，牽頭醫院可以及時為基層機構提供技術指導。

2.4.3 保障機制

實行按人頭總額預付的方式，將醫保費用打包支付給醫共體，預撥資金由牽頭醫院管理，結余部分由牽頭醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室按比例進行分配。

2.5 三圈理論之下各地區醫共體模式對比

通過不同地區的成功實踐對比發現，“支持圈”是成功構建醫共體的關鍵點，浙江德清縣、陜西寧強縣和陜西省都突破了人社、編制的限制，實現了人員、業務、機構、藥械、財務和績效的“六統一”管理。醫保方面，四地均實現了“總額打包預付、結余留用”的醫保資金支持。醫保、人社、編辦和財政是醫共體建設的強利益相關集團，他們的態度對于構建“支持圈”至關重要。此外，醫共體的有效運行離不開“能力圈”的考量，需要醫共體內資源的有效整合。見表1。

表1 我國醫共體4個典型模式比較分析

3 基于“三圈理論”視角的我國緊密型縣域醫共體建設條件分析

3.1 突出健康管理，構建以人為本的服務價值理念

在三圈理論中，價值是最根本的因素，因為價值是政策的出發點和最終目的。對于價值的判斷應該以公共利益為標準，公共政策是用來提供公共服務的，就衛生政策而言，應該以人民的健康為價值的最終判斷[7]。2015年世界衛生組織提出了“以人為本一體化衛生服務(PCIC)”模式，意在以人為中心，根據不同時期的健康需求，整合所有衛生資源，提供預防、治療、康復、臨終關懷等終身連貫的健康服務[8]。另外，在世界銀行、世界衛生組織和我國共同發布的一份醫改聯合報告中，提出了8項改革措施，其中4項涉及到PCIC[9]，表明PCIC理念是構建優質高效衛生服務體系的根本，也是“健康中國”建設的根本要義。醫共體作為PCIC的重要載體，首先要從辦醫理念上實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，其次要拓展醫療服務內涵，更加注重健康管理。

對此，在實踐層面中，可通過在醫共體內組建若干家庭醫生團隊，為公眾提供基本醫療、公共衛生和健康管理服務。同時，將疾病預防控制、婦幼保健等公共衛生服務資源下沉到各醫共體，通過與家庭醫生團隊緊密協作，推進高血壓、糖尿病等慢性病防、治、管的整體融合發展。另外，醫共體集團內要合理配置資源，通過人才幫扶和培訓項目，逐步提高醫共體整體服務能力，實現醫生服務能力同質化。另外，應將居民健康水平、醫務人員和患者滿意度等指標納入醫共體績效考核管理，真正從病人出發，提升群眾獲得感。

3.2 強化能力構建，完善醫共體運營管理機制

醫共體是不同層級醫療機構的組合，通過醫共體建設，盤活縣域內所有醫療資源，提高基層醫療機構服務能力，從而實現縣域醫療服務整體能力提升的良性循環，不斷增強“能力圈”的實力。根據對典型地區醫共體模式的分析，研究提出從以下幾方面筑牢醫共體“能力圈”。

3.2.1 創新管理體制，完善醫共體運行機制

構建優質高效的縣域醫療衛生服務體系，需要打破現有體制機制，從組織機構架構層面進行創新，整合有關醫療衛生相關部門的職能職責，進行統籌謀劃。

3.2.2 轉變政府職能，加強牽頭醫院的管理權限

自新中國成立以來，我國公立醫療機構的管理權限一直控制在政府機構中，公立醫療機構是事業單位，然而隨著市場經濟的發展完善，醫療機構行政化的管理機構難以適合當今社會的發展需要，應該將醫療機構去行政化。政府的職能由現在的管理改變為外部的監督，真正地將醫共體內部的管理權下放給牽頭醫院或者理事會，建立人財物統一的管理共同體。

3.2.3 推行人員管理一體化

衛生人才是醫療服務提供的核心主體，是決定醫療服務能力和質量的關鍵所在，人員的統一管理對于凝聚醫共體合力至關重要。建議醫共體內所有人員實行由醫療集團統一管理，包括人員的招聘、使用和晉升等。對于基層醫療衛生機構的人員，通過補貼等經濟激勵引導集團內醫務人員的柔性流動，提高醫師的收入與滿意度。

3.2.4 促進品質管控均衡化

統一醫共體內服務規范和標準，設立統一的臨床檢驗中心、醫學影像和心電圖中心，檢驗檢查結果可直接應用于全縣有所機構，提高診療效率。除了核心的檢查檢驗環節以外，在后勤保障方面也應統一服務規范和流程，包括消毒供應和后勤服務等，從多個維度確保服務提供的同質化。另外，牽頭醫院應制定統一的質量評價標準，落實醫療質量檢查和培訓，提高診療服務同質化水平。

3.2.5 強化行業監管，建立健全考核評價機制

根據醫共體建設的實際情況，建立動態考核評價機制，采用PDCA的管理方式，從制定計劃、開始執行、工作檢查和持續改進等方面不斷提升醫共體管理水平。并引入第三方組織，定期對醫共體運行情況進行評價，客觀分析醫共體運行情況及群眾受益情況，為管理體制機制的完善提供科學依據。

3.2.6 強化信息平臺建設，構建信息共享機制

信息化建設作為醫改的“四梁八柱”之一，也作為縣域醫共體建設的重要“基礎”，在推進分級診療制度落實，實現醫療資源整合和延伸、數據信息共享、優化流程改善就醫體驗、提高效率降低成本、強化管理和加強監督等方面具有重要的技術支撐作用，是深化、持續推進縣域醫共體的核心和抓手。對此，應加強頂層設計，制定統一的標準規范，在醫共體內實現病人信息的共享，方便病人就醫。發揮遠程會診中心和“云診室”等遠程醫療作用，依托牽頭醫院醫療資源為患者提供病情分析、疾病診斷、診療方案確定等服務[10]。

3.3 爭取多方支持，塑造良好醫共體支撐環境

醫共體的建設涉及到多方利益的調整，在三圈理論中，“支持”因素是一大難點。政府的重視和多部門的支持是醫共體建設的成功的關鍵。

3.3.1 堅持政府主導，強化政府投入保障政策

縣域醫共體的健康發展離不開政府主導。應把縣域醫共體建設納入當地重大民生工程中考慮，提高政府主要領導的重視程度。另外，醫共體建設需要打破現行管理體制，對醫療衛生格局進行重新調整，其建設涉及到人事、編制、藥品、價格調整等多方面，因此，醫共體的建設應充分發揮政府的主導作用，切實保障各項政策措施落實到位。同時，應強化政府投入保障政策，進一步加大對醫共體建設的投入和經費保障，持續改善縣級公立醫院和鄉鎮(街道)衛生院設施、設備條件和財政支持力度，保障公立醫療機構的持續發展。

3.3.2 推進部門協同，平衡各相關方利益沖突

醫共體的構建是一項系統工程，縣域醫共體內不同級別的醫療機構間要實現資源的合理配置與人、財、物的統一調配，需要衛生行政部門、財政、物價、人事、醫保等相關職能部門多方聯動，出臺相應配套政策予以保障。在縣域醫共體政策制定和執行過程中，應通過開展部門座談會深入就對部門之間的政策分歧進行協商討論，在保證不違背政策目標的前提下，與各部門之間進行利益調和。醫保方面，實行總額預付制，結余經費醫共體可自行分配。人事和編制是打通醫共體建設的關鍵環節，應在合理范圍內，打破現有人事和編制管理機制，實現醫共體內人員的統一管理，促進醫共體內人員合理分配和流動，提升醫共體內醫療資源合理配置水平。