醫療保障基金監管的問題檢視與法律優化研究

王月強

(上海市衛生和健康發展研究中心/上海市醫學科學技術情報研究所，上海 200040)

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，也是醫療保障制度的“命根子”[1]。但在醫保基金使用與管理實踐過程中，仍存在一些欺詐騙保的不良現象，值得引起一定的學術關注與理論探討。本研究旨在全面梳理醫保監管的執法依據，系統識別醫保監管的短板弱項問題，并結合醫療保障發展新趨勢，提出醫保監管的優化建議，為維護醫保基金安全有效提供必要的決策依據。

1 醫療保障基金監管的主要依據

1.1 政策基礎

自2018年國家醫療保障局組建以來，國家陸續印發制定了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》(醫保辦發〔2018〕22號)、《關于當前加強社會醫療保險協議管理確保基金安全有關工作的通知》(社會醫療保險辦發〔2018〕21 號)、《社會醫療保險基金監管“兩試點一示范”工作方案》(醫保辦發〔2019〕17 號)、《關于深化醫療保障制度改革的意見》(2020年)、《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)等各類政策文件，從多角度提出了醫保基金監管的頂層政策設計，進一步明確要建立和完善舉報獎勵制度，建立信用管理制度、綜合監管制度、社會監管制度，強化醫保基金監管法治及規范保障，促進醫療保障制度健康持續發展。

1.2 法律依據

2010年10月，《社會保險法》第87條對醫保基金欺詐騙保的法律責任做出了具體違法情形與認定標準。2021年1月，國家出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》是我國醫療保障領域第一部專門的行政法規[2]，共5章50條內容。它進一步明確了醫保基金使用各方主體的不同職責，建立健全高效的監管體制，更加細化法律責任，加大法律違法制裁。這意味著醫保基金管理終于納入法制化軌道，成為各地醫保基金監管的法律依據。

2 醫療保障基金監管的問題檢視與形勢分析

2.1 存在問題

2.1.1 醫保基金監管的法律處罰依據和裁量標準不統一

《醫療保障基金使用監督管理條例》第38條對于定點醫藥機構的違法處理是“倍數罰”罰款，即“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”。但各地的地方性法規中對責任的處罰多是“數額制”規定，以上海市為例，2020年《上海市基本醫療保險監督管理辦法》第17條對于定點醫療機構、定點零售藥店嚴重違反基本醫療保險等規定的法律責任，采取的是“數額制”罰款，即“責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關基本醫療保險費用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款；情節嚴重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款”，換言之，上海市明確最高處罰限額是30萬元。這是醫保基金監管的法律責任規定“上下不統一”的典型表現。從國家層面看，各地的醫療資源和經濟發展水平不同，不宜做具體數額的統一立法規定，因此采取倍數制立法是合理的。但在社會經濟比較發達的城市(如上海市)，個別騙保違法行為存在數額極大的獲利空間，如采取倍數罰款的執法處罰，可能會出現違法機構無力承擔巨額罰款導致“執行難”的問題，同時對個別醫藥機構的發展也是一種毀滅性打擊，明顯與行政處罰的“處罰教育”功能相偏頗。在工作實踐中，根據“上位法優于下位法”的法律適用原則，當地基層醫保執法只能優先適用國家立法規定。這在某種程度上也造成了在面對定點醫藥機構醫保基金違法情形下，醫保基層監管行政處罰存在“倍數罰”還是“數額罰”的執法困境。

2.1.2 醫保基金監管的管理意識薄弱，“重經辦、輕監管”“以辦代管”現象突出

除個別省份地區建立專門的醫保監管執法機構和隊伍外，大部分地區的醫保監管職責基本由醫保經辦機構承擔。但醫保經辦更多偏向于業務辦理或者醫保行政部門的委托事項，醫保基金的主動監管意識和能力相對不足，行政監管和經辦稽核的工作職責難以理清，醫保經辦機構的監管措施限于單一的醫保協議停止支付醫保基金。根據醫保協議的相對性，醫保經辦機構的基金監管職能比較狹窄[3]。比如在監管對象層面，僅限于醫保定點醫藥機構的騙保行為，對于參保人的欺詐違規行為難以采取有效措施；在監管范圍層面，只對違反醫保協議約定的行為采取監管處罰，對于醫保違法行為卻缺少管理依據，這就嚴重影響了醫保監管工作的權威性。

2.1.3 醫療機構基金監管的內部責任落實不到位

一些醫療機構誤將醫保基金作為醫院的主要收入來源，對打擊欺詐騙保工作認識有偏差，認為打擊欺詐碥保工作有點過于嚴格，會對醫療機構建設有一定影響。因此，醫療機構迫于運營中的經濟壓力，醫療機構容易產生套取醫保基金的動機，放松對醫務人員的監督力度，降低醫院對醫生的管理責任，甚至出現個別醫生與病人串通，合伙騙取醫保基金。

2.1.4 醫保監督基礎性投入條件欠缺，行政執法力量相對薄弱

我國大部分省份區域內沒有成立單獨的專業執法機構，醫保基金監管力量薄弱，執法隊伍不健全，執法人員數量較少，日常執法檢查行動保障薄弱。如執法服裝不統一，這在一定程度上影響了執法者的威嚴和形象。另外隨著定點機構的不斷增加，以及監督管理適用范圍的不斷擴展，還面臨如何規范行政執法流程、提高依法行政水平、落實行政執法三項制度等迫切需要解決的新課題，現有的行政執法力量已不能滿足新要求。

2.2 面臨形勢

安徽省太和縣醫保定點機構騙保現象充分暴露了國內醫保監管的短板問題，反映出定點醫療機構欺詐騙保手段的隱蔽性與復雜性[4]，從基金監管當前面臨的形勢來看，維護醫保基金安全任務依然艱巨。

2.2.1 醫保基金監管法治化要求不斷提高

2021年1月，國家出臺了我國第一部醫療保障領域專門的行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》，使醫保監管的新情況和新問題具備了更加權威的立法依據。同時，國家醫療保障局印發了《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》，各省市醫療保障局也紛紛制定了當地的《基本醫療保險行政處罰裁量基準適用規定》，進一步規范了各級醫療保障部門依法合理行使行政處罰裁量權，維護各類行政相對人的合法權益，為醫保基金違法監管提供了行政處罰的程序保障和指導要求。新形勢下的醫保基金監管法制建設從根本上解決了醫保監管的立法靜態與執法動態的有機配合，確保了監管的法律效果與社會效果，實現了醫保監管的抽象法治到具體法治的轉變。

2.2.2 居民的健康需求升級賦予醫保監管更高期待

健康是促進人的全面發展的必然要求，也是廣大人民群眾的共同追求[5]。人民群眾日益增長的美好生活需要對健康提出了更高要求。同時，我國老齡化程度進一步加深，進入高齡化與少子化時代，失能失智、高齡空巢老人健康問題突出，康復、護理、安寧療護等服務短板凸顯，倒逼服務體系、服務模式和保障政策的適老化轉型。為積極應對不斷提升的社會公平訴求和多元化醫療保障需求，需要利用法律的力量打擊欺詐騙保，提供更加公平、正義、可及的基本醫療保障。

2.2.3 醫保基金違法監管難度有所加大

結合近年來的醫保違法案例來看，騙保手段不斷翻新，除傳統的掛床住院、偽造病歷文書以外，更多騙保行為呈現出隱蔽性、專業性、跨區域、跨業態、全國化、分散化等新趨勢，對監管方式方法加快升級提出新要求[6]。從違法主體上看，存在醫療機構與經辦機構之間利益關聯，相互知情、相互隱瞞等現象，增加監管難度；從違法手段上看，有假冒醫保工作人員身份行騙、電話誘導虛假醫保惠民政策、侵犯個人醫保信息等，存在行為日趨多樣化、團伙化、信息化的新特征，具有一定的反偵察能力。

3 加強醫療保障基金監管的法律優化建議

習近平總書記指出“勿使醫保成為新的唐僧肉，任由騙取，要加強監管。對醫療保險領域騙保問題要持續關注和查處。建立監管長效機制，常抓不懈”[7]。在當前形勢下，要根據醫保騙保案件的行為特點與違法規律，努力完善醫保立法、執法、司法、守法的全方位法治格局，共同實現醫保基金監管的法治效果和社會效果。

3.1 加強法治指導與適用，規范醫保基金監管依法行政

貫徹執行國家《醫療保障基金使用監督管理條例》的同時，落實各地地方性基本醫療保險監督管理辦法，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進有法可依，依法行政。健全基金監管體制機制，落實基層醫保監管職責，快速提升行政執法規范化水平，提升行為認定及處置能力，要精準識別違法違規行為，同時要用好法律武器，找準對應的違法違規依據和處置依據。出臺統一的醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則裁量基準，“一把尺子量到底”[8]，堅持處罰法定、過罰相當，處罰與教育相結合的原則，統一認定醫保違法與合法、罪與非罪的界限，克服主觀執法的被動性，增強醫保執法的法律效果。

3.2 正確認識形勢，強化醫保基金管理人員的安全意識和監管力度

醫保基金監管既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任[9]，各級醫保部門需要以更高的政治站位嚴肅對待醫保監管工作，注重保護參保者個人信息，不斷提高安全意識。同時要開展落實“執法回頭看”工作，查找在醫保監管鏈條中的職責缺失或履職不力行為，完善醫保經辦、醫保監督執法的各項檢查制度，明確追責方式和適用情形，對于醫保監管瀆職涉嫌刑事犯罪行為，及時移交司法機關依法處理。同時，推行“醫保智治”[10]，通過信息化技術分析研判醫保數據，實現決策分析、輔助執法、內控稽核、遠程指揮等全過程智能化監管。探索醫保信用管理，構建定點醫療機構的信用評分指標體系，加強醫保信用結果的應用與監測[11]。

3.3 落實定點醫藥機構主體責任，建立醫保相對人的內部責任追究制度

健全定點醫藥機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度，全面建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。實行醫保工作院長負責制，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金的管理責任。鼓勵醫療機構內部出臺相關醫保監督檢查制度，有效開展醫保違法行為的自查自糾、智能醫保審核、違規行為整改，成立醫保工作委員會和專班人員，宣講醫保監管政策，主動自我防控醫保的堵點漏點，事先防患于未然，實現醫保基金的事先監管。

3.4 加大醫保監督執法財政投入，建立健全基金監管執法體系

各地應當積極投入財力物力，推動區域內醫療保障監督執法機構設立，開展醫療保障監督檢查等行政執法工作。配齊配強高素質、專業化執法人才隊伍，統一配置執法車輛、服裝等基礎性條件，充實基層監管力量，購買財政、社會第三方定期補充調整醫療保障專家智庫，通過隊伍建設、機構建設和能力建設多途徑提高醫保監管執法效能。

3.5 創新醫保協議管理，繼續加強“聯合監管”

根據國家《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等文件要求，進一步加強各地基本醫療保險協議管理，發揮醫保協議在基金監管方面的功能優勢，完善醫保定點機構的規劃準入與監管退出機制，達到“軟協議”的“強監管”目標。聯合衛健、市場監管、民政、公安等部門，綜合運用協議、行政、司法、宣傳等手段，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。鼓勵各地成立醫保協會，推進行業自律。通過購買第三方服務拓展監管的外延，進一步利用專家力量賦能醫保基金監管。

3.6 加強宣傳引導，積極營造打擊欺詐騙保的輿論氛圍

在全社會層面強化參保人、醫療投資者等醫保基金安全的宣傳力度，形成“醫保基金不是國家的錢，而是每個個人財產的共同集合”的共同財產維權意識，正面宣傳醫保基金監管的政策法規，發布負面欺詐騙保案件，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，提高“騙保行為、人人喊打”的社會效果，形成全社會重視、關心和支持醫保基金安全的正確輿論導向和良好氛圍。