中國農村中老年人群脆弱性變化趨勢及風險因素研究

李春玲，陳江蕓，李浩淼

(1.湖北省建始縣紅巖寺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 建始 445307； 2.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510315；3.武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

我國人口老齡化趨勢日益嚴峻，據第七次人口普查數據顯示，截至2020年底，我國60歲及以上老年人口達到1.85億，占總人口的比重達13.7%，人口老齡化程度進一步加深，未來一段時期將持續(xù)面臨人口長期均衡發(fā)展的壓力。脆弱性(Frailty)是隨著人群年齡增長出現的健康狀況下降，包括個體對內源性和外源性應激源難以逆轉的生理、心理及社會脆弱性[1，2]。有效控制中老年群體脆弱性、減緩脆弱性加重的速度，對促進健康老齡化具有重大的意義。

我國農村中老年人群是脆弱的高風險群體，社會經濟地位、就醫(yī)可及性、人口流動等問題均構成農村人口脆弱的危險因素[3，4]。而目前，我國農村仍然面臨醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源有限的現狀，如何通過有效的方式改善農村中老年群體脆弱情況、促進農村健康老齡化，是亟待研究的重要課題。本研究通過分析農村中老年群體脆弱性發(fā)展趨勢，明確農村中老年群體脆弱性的影響因素，尋找可以改善農村中老年人群脆弱性的有效路徑，提出針對性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于中國健康養(yǎng)老與追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調查由北京大學主導，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，用以分析我國人口老齡化問題，推動老齡化問題的跨學科研究[5]。研究選取2011年基線調查及2013年、2015年、2018年3次追蹤調查的數據。2011年，共有17,708位居民參與調查。首先選取2011年45歲及以上的農村居民，然后選擇脆弱指數59項指標回答率超過80%(48項)的居民，以及2013年、2015年和2018年均未失訪的居民，最終共有6137位農村居民納入分析。

1.2 研究方法

本研究因變量為脆弱指數。脆弱指數包括涵蓋居民自評健康、生理健康、心理健康、認知功能等多個維度的指標，基于數據可及性和問卷質量，本研究共有59項指標納入分析。將各指標編碼為0-1變量，1代表該項目存在難度(如記憶困難)，0代表不存在難度。個體脆弱指數通過“1的數量/(0+1)的數量”計算獲得。脆弱指數越大，代表風險越高[6]。納入分析的危險因素指標包括居民的年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、戶口類型、當前是否工作、與子女的聯系、是否與子女就近居住、是否照顧孫子女、年度人均消費支出、抽煙、去年是否飲酒、體育鍛煉與社會交往。

本研究首先通過多重插補對數據缺失值進行填補[7]。其次，通過潛在增長混合模型(Latent Growth Mixture Model，LGMM)控制居民性別、年齡，對居民4次調查的脆弱性發(fā)展趨勢進行分類，綜合比較赤池信息量準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、entropy和Lo-Mendell-Rubin Likelihood Ratio Test(LMR-LRT)檢驗結果顯著性，明確農村居民脆弱性變化趨勢的特征[8，9]。再次，基于F檢驗比較固定效應模型和混合效應模型(P<0.001)，通過Hausman檢驗比較固定效應模型和隨機效應模型(P<0.001)，最終選擇固定效應模型對居民脆弱指數的影響因素進行分析[10]。最后，基于LGMM得出的變化趨勢類別，界定最高脆弱風險的人群，通過混合Logistic回歸分析其影響因素。

在進行研究人群描述時，主要采用“均數±標準差”對連續(xù)性變量進行描述，通過“人數/人(構成比%)”對分類變量進行描述。LGMM通過Mplus軟件實現，描述性分析及固定效應模型通過Stata 15.0軟件實現。

2 結果

2.1 人群基線特征

2011年，受訪者年齡均數為(57.70±8.11)歲，女性居多(52.91%)；教育水平普遍較低，初中及以下人群超過90%。近90%的人群婚姻狀態(tài)為結婚或同居，戶口多為農業(yè)戶口(96.3%)，且基本覆蓋了基本醫(yī)療保險(95.26%)。在家庭交往方面，38.35%的人群需要照顧孫子女，89%的人群與子女就近居住且與子女每周都有聯系。上一年度喝酒或者目前仍在抽煙的人群均超過30%。年度人均消費支出均數為(5,801.23±7,510.89)元。見表1。

表1 2011年研究人群基線描述

2.2 人群脆弱指數變化

2013年以后，受訪者的脆弱指數有所上升，2018年脆弱指數達到0.32，較2011年增長了0.06，變化趨勢差異有統計學意義(P<0.001)。可見隨著年齡增長，居民的脆弱趨勢不可逆。見表2。

表2 不同年度農村居民脆弱指數

2.3 人群脆弱指數變化趨勢

潛在增長混合模型擬合結果顯示，將變化趨勢分為三類較為合理。將三類變化趨勢分別定義為：類別1，中風險上升組；類別2：高風險組；類別3：低風險上升組。結果顯示，有21.1%的居民始終處于脆弱高風險，有37.6%的居民為中風險上升組，有41.4%的居民為低風險上升組。農村中老年群體脆弱形勢較為嚴峻。

進一步對三類變化趨勢人群的基線特征進行分析，并重點關注高風險組人群特征。可以發(fā)現，年齡越大，越容易處于脆弱高風險狀態(tài)；女性處于高風險狀態(tài)的比例(26.82%)高于男性(9.9%)；未婚、離婚或喪偶人群處于高風險比例(38.59%)高于已婚或同居人群(16.63%)；當前未工作人群脆弱高風險的比例(39.38%)高于正在工作的人群(14.95%)；沒有社會交往的人群脆弱高風險比例(20.89%)高于社會交往人群(16.70%)；無身體鍛煉的人群脆弱高風險比例(28.84%)顯著高于每天/適度鍛煉人群(16.00%)。具體結果見表3。

表3 不同脆弱性變化趨勢人群基線特征

2.4 農村居民脆弱性影響因素分析

基于固定效應模型對農村居民脆弱指數的影響因素進行分析，結果顯示，年齡與脆弱指數呈正相關，進一步證明脆弱性隨著年齡增長的不可逆性；當前戒煙人群相較于從不吸煙的人群也具有更高的脆弱風險；未婚、離婚或喪偶人群相較于已婚或同居人群，具有更高的脆弱風險；與子女就近居住、增強社會交往可以降低脆弱風險；當前未工作的人群相較于工作人群，脆弱風險更高；家庭人均消費支出與脆弱指數呈正相關。見表4。

進一步采用混合logistic回歸對潛在增長混合模型得到的高脆弱風險進行影響因素分析(1=類別2，高風險組；0=類別1+類別3，中風險上升組+低風險上升組)。結果發(fā)現，年齡與高脆弱風險呈正相關(OR=1.10)；女性處于高風險組的概率是男性的4.03倍；未婚、離婚或喪偶人群相較于結婚或同居人群，更易進入高風險狀態(tài)；與子女就近居住(OR=0.89)和與子女每周聯系(OR=0.87)，均可以降低發(fā)生高脆弱風險的概率；處于工作狀態(tài)的居民具有更低的高脆弱風險(OR=0.50)；社會交往可以顯著降低高脆弱風險(OR=0.74)；飲酒可以降低高脆弱風險(OR=0.90)，但戒煙會增加高脆弱風險(OR=1.31)。見表5。

表5 基于混合logistic回歸的農村居民高脆弱風險的影響因素分析結果

3 討論及建議

3.1 農村老齡化形式嚴峻，脆弱風險高

既往研究證明，農村中老年人群相較于城市人群具有更高的脆弱風險：慢性病患病率較高、醫(yī)療條件和醫(yī)療保健機會有限、教育水平和健康素養(yǎng)較低和社會經濟地位較低等，加重農村居民的生理脆弱性；有限的社會資源、人口流動和空巢問題等，加重農村居民的生理脆弱性[11-15]。本研究通過對農村居民脆弱指數成長軌跡分析發(fā)現，隨著年齡增長，農村居民的生理機能、精神健康都面臨不同程度的下降、脆弱風險不斷上升且不可逆，這在影響因素分析中也有體現。同時，高風險人群占比超過20%，高風險人群和中風險人群合計占比超過50%。可見農村中老年群體脆弱形勢較為嚴峻，需要通過更多外界干預來減緩脆弱風險，同時要重點關注年齡較大的人群。

3.2 農村中老年群體脆弱風險受到社會經濟地位的影響

本研究分別通過固定效應模型和混合logistic回歸對農村居民脆弱性的風險因素進行分析，二者區(qū)別在于，固定效應模型分析整體人群脆弱指數上升的危險因素，混合logistic回歸則針對發(fā)生高脆弱風險的因素展開分析。

女性是發(fā)生高脆弱風險的重點人群，這與既往研究結論相一致[16]。農村女性常常面對更大的生活壓力，且受到文化程度、社會經濟地位的影響更多。因此，農村女性發(fā)生脆弱尤其是心理脆弱的風險更高。此外，本研究發(fā)現，未婚、離婚或喪偶、當前無工作、家庭人均消費支出相對較低的人群，發(fā)生脆弱的風險也更高，可見社會經濟地位是影響農村中老年群體脆弱風險的重要因素，需要對社會經濟地位相對較低的人群予以重點關注。

3.3 代際支持可以減輕農村中老年群體脆弱風險

與子女就近居住可以顯著降低農村中老年人脆弱風險，而與子女每周聯系主要可以減少高脆弱風險的發(fā)生，可見子女的代際支持是減輕農村中老年群體脆弱風險的重要因素。研究證明與子女的交往頻率直接影響老人的心理健康水平和主觀幸福感[17]。與子女就近居住可以及時解決中老年人在生活上的困難，尤其能通過日常照料和經濟支持顯著改善老人的生活自理能力水平，而感情交流在對心理狀況的影響中發(fā)揮著重要作用。與子女的聯系是維系老年人尤其是留守人群心理健康的重要保障。目前我國農村留守問題不容樂觀，而流動的青年人群也飽受社會壓力，對留守老人經濟和心理上的支持都很有限。因此，需要鼓勵子女加強與留守老人的聯系頻率，如電話、微信等，加強對老人的關心。

3.4 社會交往是降低農村中老年群體脆弱風險的有效方式

社會交往和體育鍛煉是本研究中可干預性較強的因素。但在本研究中，體育鍛煉的作用并不顯著。其原因，一方面可能是因為農村中老年人群面臨更高強度的體力勞動，因此，可能會削弱體育鍛煉帶來的保護效應，另一方面，農村人口本身的脆弱性更強，改變難度更大，同時，CHARLS中對體育鍛煉的定義不夠明確，尤其對于農村人群來說，鍛煉可能并非有規(guī)律的、科學的方式。我們鼓勵地方政府、居(村)委會等通過加強宣傳、提供正規(guī)的指導等方式，引導農村中老年人群科學鍛煉。本研究也發(fā)現，社會活動可能顯著降低脆弱風險，包括高脆弱風險。既往研究證明，社會交往活動可以顯著提升農村中老年群體的歸屬感和精神健康水平[18]。在本研究中，社會活動包括與朋友的交際，麻將、象棋、廣場舞等文娛活動、志愿者活動和上網等。隨著農村信息化水平的提升和城鄉(xiāng)一體化的推進，社會活動在農村有了更好的普及。作為簡單易行且有效的方式，需要通過更多的宣傳、激勵和指導，并加強農村社會活動的豐富性、科學性，來促進農村居民參與社會活動，降低其脆弱風險。

4 建議

農村中老年群體面臨比城市更高的脆弱風險，影響農村健康老齡化的進程。基于前文分析，我們建議：政府需要重點關注農村老齡化問題，尤其對于社會經濟地位相對較低的弱勢群體予以社會保障、公共服務等方面的政策傾斜；鼓勵中青年人群加強代際支持，對農村中老年群體尤其是留守人群予以更多物質的幫助和精神的慰藉；加強農村地區(qū)社會、文體活動的資源投入，并發(fā)揮居(村)委會、鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的力量，引導農村中老年人群積極參與社會交往活動，加強科學鍛煉，并提升其維護自身健康的主動性。