臨床路徑管理下慢性膽囊炎患者住院費用及影響因素分析

丁 超，王玉姣，劉和風，丁 宏，陳 任

(1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230031； 2.安徽醫科大學附屬巢湖醫院質量控制科，安徽 合肥 230031)

隨著人民健康意識和就醫需求地逐漸增強，醫療費用也隨之上漲。住院病人醫藥費用成為我國醫藥衛生體制改革的核心內容，也是國民聚焦的重點[1]。隨著《醫療機構臨床路徑管理指導原則》《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》等文件的出臺，強調要持續推行臨床路徑管理制度，優化管理模式，推動醫療費用趨于合理。各醫療機構在貫徹可持續發展理念的同時，還要考慮充分借助臨床路徑模式，提高資源利用率，規范醫療行為，保障醫療質量與安全。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是以循證醫學依據為基礎，針對某些疾病建立一套標準化治療模式與診療計劃[2]。安徽省某三甲醫院自2009年起相繼開展了多個病種的臨床路徑研究和試點工作，其中慢性膽囊炎為該醫院近年來收治的臨床路徑病例中的常見病種，該病發病率高，治療方案相對成熟，與臨床路徑的納入標準吻合。本文以慢性膽囊炎為例，通過探討該病種在臨床路徑管理模式下影響住院費用的因素，針對性地提出優化措施，為更好地優化臨床路徑付費方式、保障醫療質量與安全提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該三甲醫院2017年電子病歷系統臨床路徑軟件投入使用，2018年軟件運行逐漸平穩，數據臻于完善，故本研究調取2018年之后的數據進行分析。從醫院電子病例系統收集2018年1月至2020年6月的慢性膽囊炎住院患者的所有病例信息，包括：①患者基本信息：病案號、性別、年齡、付費方式。②住院患者診療情況：住院天數、主診斷。③費用情況：住院患者的總費用及其構成情況，其中將手術費、材料費、護理費、化驗費、影像學檢查費、抗菌藥物費、西藥費、中藥費、床位費及其他費用納入分析。

1.2 納入標準

本次研究所選病例須符合以下幾個標準方可納入：①第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結石(ICD-10編碼為K80.1/K81.1)或行腹腔鏡膽囊切除術(ICD-9-CM-3編碼為51.23)；②采用臨床路徑管理標準并已完成臨床路徑患者。

1.3 統計學方法

使用Excel 2010錄入數據并建立數據庫，對病例數據進行匯總；使用SPSS 22.0進行統計分析。利用統計描述分析慢性膽囊炎患者的基本概況；使用非參數Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗描述不同變量的總體分布情況，若分布不同，則采用Bonferroni法校正顯著性水平后進行兩兩比較；采用多元逐步回歸探究影響慢性膽囊炎患者住院費用的主要影響因素。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 基本概況

本研究共納入慢性膽囊炎患者3114例，其中男性1078例(占34.62%)，女性2036例(占65.38%)，男女性比例為1∶1.89。患者平均年齡為54.80歲，中位年齡為54.00歲，40歲以上中老年患者人數共2636例(占84.65%)。患者付費方式中以新型農村合作醫療保險為主(占55.01%)，其次為城鎮居民基本醫療保險(占26.81%)，城鎮職工基本醫療保險(占12.94%)、全自費(占4.17%)、其他(占0.55%)及商業保險(占0.51%)。患者平均住院天數為7.04 d，中位住院天數為5.00 d，84.62%住院日集中在10 d以內。

2.2 住院費用構成

慢性膽囊炎患者平均住院費用為(11,701.59±6,256.74)元，最小值為124.50元，最大值為71,002.56元，中位住院費用為10,449.99元。各項費用中，西藥費、材料費、手術費和化驗費共占比81.72%。其中西藥費均值為3,419.30元(占29.22%)，為最大構成部分；材料費均值為2,520.65元(占21.54%)，手術費均值為2,214.9元(占18.93%)；化驗費均值為1,408.06元，占藥品費用的12.03%。費用構成中各因素的影響大小依次為：西藥費>材料費>手術費>化驗費>抗菌藥物費>影像學檢查費>其他費用>床位費>護理費>中藥費。見表1。

表1 慢性膽囊炎患者住院費用的構成情況

2.3 住院費用非參數檢驗

通過SPSS 22.0軟件對住院費用進行正態性檢驗，其分布狀態不服從正態分布，對其進行對數轉換，仍不服從正態分布，故采用非參數檢驗。根據自變量的資料類型，分別對其進行Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗，結果顯示不同性別、不同年齡段、不同付費方式以及不同住院天數的住院費用分布均不全相同，差異均有統計學意義。見表2。

隨后采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發現：①慢性膽囊炎患者中的男性患者住院費用為女性患者的1.11倍；②隨年齡的增加，患者住院費用呈增高趨勢；③城鎮職工基本醫療保險、新型

農村合作醫療保險、其他付費方式分別同城鎮居民基本醫療保險和全自費的付費方式差異有統計學意義；④患者隨著住院天數的增加，住院費用逐漸升高，除16～20 d組與>20 d組差異無統計學意義之外，其他組之間差異均有統計學意義。

2.4 住院費用多元逐步回歸分析

為進一步探究影響慢性膽囊炎患者住院費用的影響因素，對患者基本概況與住院費用進行多元逐步回歸分析。通過非參數檢驗將性別、年齡、付費方式、住院天數等4個變量作為自變量，以慢性膽囊炎患者住院費用作為因變量，對其住院費用的影響因素進行多元逐步回歸分析。納入標準為α=0.05，剔除標準為α=0.10，變量賦值情況見表3。

多元逐步回歸分析結果顯示：F=944.541，P<0.001，調整后r2=0.602，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的60.2%，故該回歸方程成立。根據標準化偏回歸系數絕對值越大的自變量在數值上對因變量的影響越大可知，影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素按其效應由大到小依次：住院天數>付費方式>性別。見表4。

表4 慢性膽囊炎患者基本概況與住院費用的多元逐步回歸分析

3 討論

臨床路徑主要內涵是將治療某種疾病的醫療過程進行科學地規劃、安排，制定最佳流程，盡量為患者選擇最安全、有效、經濟的診療方案，通過對醫療費用及住院時間的控制實現遏制醫療費用過快增長的目標[3]。本文基于臨床路徑管理模式與背景，對慢性膽囊炎患者住院費用進行多因素相關分析，剖析費用結構，尋找影響患者住院費用的主要因素，進而對臨床路徑執行方案、執行流程等進行優化，推動臨床路徑診療模式更好地發揮臨床效果，控制醫療費用，提升患者滿意度。

3.1 費用結構中西藥費和材料費占比較高

結果顯示，西藥費和材料費在慢性膽囊炎患者住院費用中呈現較大比重，其中西藥費均值為3,419.30元，占總費用的29.22%，為最大構成部分。若要降低總費用，首先需要規范西藥費用。然而單純控制藥費占比或某幾個指標即并不能很好地解決問題。要科學控制費用增長，必須明確以控制不合理用藥、治療和檢查為目標，用各種有效措施降低費用，這也是對醫療系統控費管理的最佳宏觀政策[4，5]；材料費均值為2,520.65元，占比21.54%。其居高不下的原因可能是控制力度不足，城市公立醫院改革中雖然要求對材料的帶量采購，但在耗材使用上并沒有明確規定[6]。由此，西藥費和材料費的控制上需要引起重視。

3.2 影響患者住院費用的因素

結果顯示，影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素為住院天數、付費方式和性別。結合流行病學調查結果[7，8]顯示，該病種發病率女性高于男性，非參檢驗顯示不同性別住院費用分布不同(χ2=-5.113，P<0.001)，初步推測是由于住院天數的差異所致(女性平均住院天數為6.76 d，而男性為7.55 d)。因此，結合本研究的目的和初衷，著重討論住院天數和付費方式對患者住院費用的影響。

3.2.1 住院天數是影響患者住院費用的主要因素

平均住院天數是評價醫療資源利用率的重要指標[9]，也是衡量醫院醫療質量和綜合管理水平的綜合指標。隨著住院天數的增加，檢查、治療、護理和床位費等相關費用必然上升，增加了對醫療資源的消耗[10]。綜合任偉[11]、韓晶[12]對臨床路徑管理下的單病種的費用研究，發現在臨床路徑的管理下，住院天數是影響患者住院費用的最重要、最關鍵的因素，這與本文研究結果一致。以縮短平均住院日為突破口，引導醫院走質量效益型發展道路，是城市醫院改革的重要方向。

3.2.2 付費方式是影響患者住院費用的重要因素

住院費用影響因素的多元逐步回歸分析顯示，付費方式是影響患者住院費用的重要因素，這與于哲[13]、周彩虹[14]通過對單病種的住院費用的研究結果一致。多種付費方式中，新型農村合作醫療保險所占比例最高。本次研究該病種城鎮居民醫保、職工醫保和全自費均與住院費用呈正相關，與郝麗霞等[15]研究子宮肌瘤子宮切除術全自費與住院費用呈負相關這一結果有差異，可能是病種差異所致，需進一步研究。醫保的支付方式很大程度上影響臨床路徑最終的運行效果，臨床路徑管理與醫保支付方式的協同作用方式，也是未來醫保支付方式改革的研究方向之一。

4 建議

4.1 有效控制住院天數，降低住院費用

研究表明高效平均住院日一般為3 d，高效住院日結束后的住院日并不能給醫院帶來好的經濟效益，反而加重患者的經濟負擔[16]。若要縮短平均住院日，首先需要優化住院流程。慢性膽囊炎患者多半合并膽囊結石，行腹腔鏡膽囊切除術，需要完善術前檢查，優化手術流程；其次患者平均年齡54.80歲，中位數為54.00歲，主要集中在40～69歲年齡段，可見該病種老年患者居多，身體素質較弱，易發生感染，導致住院時間延長，需要預防術后感染；另外為減少不必要的重復檢查，縮短住院檢查等待時間，努力推進區域醫療檢查檢驗結果互認，合理優化住院時長，這也是當前推進分級診療制度的重要措施[17]。

4.2 加強醫保管理，逐步推進DIP付費方式

臨床路徑的發展需要與醫保支付方式相互配合。嘗試推行一種基于臨床路徑的醫保支付方式，有利于解決臨床路徑執行質量與醫保費用不合理上漲的問題。

2020年10月14日，國家醫保局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，啟動按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點[18]。由此提出了DIP付費模式。2020年11月9日，國家醫療保障局辦公室印發50號文件提出，未來將結合臨床路徑病種的支付標準，開展DIP支付標準制定和評估工作。DIP付費方式與臨床路徑的聯動具有可行性。首先臨床路徑的管理旨在規范診療行為，保障醫療質量和安全，引導醫療資源合理配置，保障患者有序就醫，與醫保支付方式改革的政策預期一致。其次DIP的分類方法是利用大數據優勢，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，是基于疾病診斷與治療方式的組合，與臨床路徑運行機制一致。因此，應積極探索醫保支付方式與臨床路徑的平衡機制，達到“1+1>2”的政策聯動效果[19]。

4.3 多措并舉，控制醫療費用

醫院要持續加強臨床用藥監控，爭取西藥費用進一步趨向合理。完善醫院臨床路徑管理制度，加強醫院國家基本藥物用藥管理，做好醫院臨床路徑用藥管理；在臨床路徑實施過程中完善給藥方案的制訂、藥學監護、藥物應用評價等措施；結合省衛健委文件政策要求，制定醫院重點監控藥品藥品使用管理制度，著重于對重點監控藥品的用量監測，并按照文件要求實施限量供應等措施；規范出院帶藥管理制定，完善醫院出院帶藥相關管理規定，通過HIS對出院帶藥進行管控；對各臨床科室進行合理用藥專項培訓，提高主動控費合理用藥的規范意識；按時按質組織院藥事管理與藥物治療學委員會專家和臨床藥師開展合理用藥專項督查，嚴格落實處罰措施，定期開展門診處方點評、重點監控藥品點評，嚴格落實獎懲，降低西藥費用。

多環節把控材料費用。建議嚴格落實集體招標采購制度，堅持公平、公開和誠實信用的原則，加強監督管理；嚴格控制醫用耗材的使用，嚴格按照臨床路徑表單執行。防止出現誘導需求，按需采購，秉持安全有效、價格合理的要求進行采購，保證非必要耗材的浪費；同時堅持規范與效率相統一的原則，優化耗材的管理運輸，對耗材進行量化控制，防止出現積壓過期，降低儲存成本[20-22]。

綜上所述，需要充分發揮臨床路徑作為質量管理型工具的作用，針對影響慢性膽囊炎患者住院費用的因素，制定實施細則進行專項管理。不斷完善臨床路徑診療方案，嚴格執行路徑流程，有效利用醫療資源，提高醫療質量和安全，推動醫療費用趨于合理[23]。