腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術治療低位直腸癌的效果

呂海濤 江克華 劉文強

摘? 要：目的? 探討低位直腸癌行腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術的治療效果。方法? 選取2019年6月～2020年6月莘縣人民醫院普外科收治的74例低位直腸癌患者，以隨機數表法分為對照組和觀察組，每組37例。對照組患者實施開腹全直腸系膜切除保肛術，觀察組患者實施腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術，比較兩組患者手術指標、住院時間、并發癥發生率及肛門功能。結果? 觀察組患者術中出血量較少，手術時間、胃腸功能恢復時間、排氣恢復時間、切口愈合時間及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后3個月肛門功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 在低位直腸癌治療中腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術的運用，可降低術中出血量，縮短手術時間、患者術后機體恢復及住院時間，減少并發癥的發生，改善其肛門功能。

關鍵詞：肛門功能;并發癥;低位直腸癌;腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術

中圖分類號：R459.3? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2022）-3-0023-03

直腸癌為國內常見的一種消化道惡性腫瘤，隨著近年來人們飲食結構的改變，該病發生率呈顯著上升趨勢[1]。低位直腸癌為直腸癌常見類型之一，約占總病例數的75.00%[2]。手術是低位直腸癌重要治療手段，雖然療效良好，但術后存在局部復發、永久性改道造口及泌尿功能障礙等問題，影響患者生活質量[3]。全直腸系膜切除術是近年來興起的一種低位直腸癌治療手段，其不僅能顯著提高保肛率，還可降低復發率。隨著腹腔鏡技術的不斷改進，臨床開始將腹腔鏡技術用于全直腸系膜切除保肛術治療中，以降低手術創傷性，提高臨床治療效果。本研究探討腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術用于低位直腸癌治療中的效果，現報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取莘縣人民醫院普外科2019年6月～2020年6月收治的低位直腸癌74例患者，依據隨機數表法分為對照組和觀察組，每組37例。對照組患者中，男性22例，女性15例;年齡43～78歲，平均年齡（61.23±3.58）歲;腫瘤直徑2.2～6.0 cm，平均直徑（3.37±0.56）cm;臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。觀察組患者中，男性23例，女性14例;年齡43～79歲，平均年齡（61.26±3.57）歲;腫瘤直徑2.3～6.0cm，平均直徑（3.38±0.54）cm;臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6例。兩組患者上述數據的差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并經家屬同意簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合《NCCN結直腸癌診治指南》[4]內低位直腸癌診斷標準，經病理學檢查確診為低位直腸癌者;②未出現病灶轉移或多發病灶者。

排除標準：①由于病灶已浸潤周圍組織而無法進行全直腸系膜切除術者;②伴有其他惡性腫瘤者以及有手術禁忌證者;③認知障礙和精神疾病者。

1.3? 方法

對照組患者給予開腹全直腸系膜切除保肛術：全身麻醉條件下取截石位，對乙狀結腸兩側系膜予給予游離處理，對腫瘤近端腸管施以結扎處理，對直腸系膜根部淋巴結實施清掃，對直腸系膜根部血管予以結扎。將存在病灶的直腸系膜和腸段切除，借助吻合器對消化道進行重建，放置引流管，之后逐層縫合切口。

觀察組患者實施腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術：全身麻醉，協助患者取頭低足高截石位，構建人工氣腹，壓力控制在1.6～1.9 kPa，在臍下端做1個觀察孔，分別在右側腹部和左右麥氏點做操作孔。通過超聲刀切割、分離腹腔中腹膜、腹膜后間隙結締組織、筋膜和直腸附近疏松結締組織間隙，并注意對輸尿管的保護，利用棉帶結扎腸系膜下血管與病灶近端腸管。直視條件下沿著盆筋膜臟及壁二層間疏松結締組織間隙實施銳性分離，注意對直腸系膜完整性及自主神經叢的保護，前方分離至陰道上段或前列腺尖部，后方沿著骶間隙實施分離，且需超過尾骨尖，對直腸系膜予以斷離處理，在遠端尾骨附著處徹底將直腸系膜切除，并對肛門內外括約肌復合體予以保留，借助腔內切割縫合器在病灶下端2.0～2.5 cm處對直腸給予離斷處理。將病灶上端腸管8.0～10.0 cm切除，從近端結腸放置吻合器釘座，在縫合后還納腹腔，之后縫合切口。于腹腔鏡引導下，通過肛門置入吻合器，經過遠端閉合線中點刺入穿刺錐，對合釘座，之后實施結腸-直腸吻合或結腸-肛管吻合。

1.4? 觀察指標

觀察兩組患者手術指標、住院時間、并發癥（包括切口感染、吻合口瘺、出血、尿潴留、肺部感染）發生情況及肛門功能。①手術指標包括術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、排氣恢復時間及切口愈合時間。②并發癥發生率=（切口感染例數+吻合口瘺例數+出血例數+尿潴留例數+肺部感染例數）/總例數×100%。③依據Williams標準對兩組術后3個月肛門功能進行如下評估[5]：肛門可良好控制直腸內氣體、液體及固體為優;能良好控制直腸內液體與固體為良;能良好控制直腸內固定，但對氣體、液體控制欠佳，衣褲偶爾會被肛門排出液體污染為中;可控制直腸內固體，但無法控制肛門液體、氣體，衣褲經常會被肛門排出液體污染為差。肛門功能優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5? 統計學分析

以統計學軟件SPSS 24.0處理數據，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者手術指標及住院時間比較

觀察組患者術中出血量較少，手術時間、胃腸功能恢復時間、排氣恢復時間、切口愈合時間及住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者肛門功能比較

觀察組患者術后3個月肛門功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

近年來，由于腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡在低位直腸癌術中的運用也越來越常見[6]。腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術通過腹腔鏡技術的運用，可隨意放大重要神經、血管和解剖層次，便于術者更準確地了解腹腔狀況;且腹腔鏡能達到狹窄位小骨盆，并可對局部術野實施放大處理，準確地辨別、保護盆腔生殖神經，保障操作的精準性和安全性。對盆筋膜臟壁層間結締組織間隙的入路、判斷更準確，從盆筋膜間隙更能徹底、完整地將含有臟層盆筋膜的直腸系膜切除。理論上，腹腔鏡的運用能徹底消除視野盲區，提升病灶切除徹底性。相較于常規電刀，超聲刀分離組織更精細，止血效果更顯著。顧永興等[7]研究結果顯示，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術的術野較好，便于各項操作的精準進行，能有效避免盆腔自主神經損傷，減輕對患者機體的影響，降低其術中出血量，促使其術后機體早期恢復。本研究中，觀察組患者術中出血量明顯低于對照組，手術時間、胃腸功能恢復時間、排氣恢復時間、切口愈合時間及住院時間等各時間指標均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。同樣證實腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術的創傷性較小，有助于患者機體的早期恢復。

與常規開腹手術相比，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術野更加清晰、寬廣，可動態化觀察術中操作效果，避開直腸周圍臟器，最大限度減輕手術創傷。王志強等[8]研究結果顯示：觀察組（行腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術）術后并發癥總發生率（14.29%）低于對照組（行開腹全直腸系膜切除保肛術）（35.71%）。本研究中，觀察組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。上述研究結果均提示，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術后并發癥發生率較低，安全性較高。本研究結果還顯示：觀察組患者術后3個月肛周功能優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。原因分析：腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術更易把直腸分離到提肛肌水平或游離到更低水平，使保肛率明顯提升;且其能更精準地保護、識別盆腔自主神經，顯著減小對瘤體的擠壓，并能清晰顯示博動髂血管和分支血管、輸尿管走行，提升手術操作準確性及安全性，便于患者術后肛周功能的恢復。

綜上，在低位直腸癌治療中運用腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術，可改善手術指標，減短患者住院時間，降低并發癥發生率，提高患者肛周功能。

參考文獻

[1]竇若虛，汪建平.直腸癌術前放療與吻合口漏及低位前切除綜合征的關系[J].中國醫刊，2019，54（1）：10-15，2.

[2]韓加剛，王振軍.低位直腸癌保肛手術方式選擇[J].中國實用外科雜志，2019， 39（7）：676-680.

[3]徐翔，汲廣巖，謝強，等.腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術中恒壓氣腹設備與傳統氣腹設備效果的對比分析[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（6）：613-615.

[4]白雪杉，林國樂.2019.V1版《NCCN結直腸癌診治指南》更新要點解析[J].中國全科醫學，2019，22（33）：4031-4034.

[5]王偉民，薛洪范，閆榮.盆底功能干預對直腸癌保肛患者盆底暨肛門功能影響研究[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（5）：413-418.

[6]左蘆根，葛思堂，王迅，等.腹腔鏡直腸癌保肛根治術后低位前切除綜合征的轉歸及其影響因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（6）：573-578.

[7]顧永興，張杰.兩種全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的效果與安全性比較[J].中國現代普通外科進展，2019，22（9）：691-693.

[8]王志強，王欣.腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術治療低位直腸癌的療效分析[J]. 當代醫藥論叢，2019，17（3）：33-34.