腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)治療低位直腸癌的效果

呂海濤 江克華 劉文強(qiáng)

摘? 要：目的? 探討低位直腸癌行腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)的治療效果。方法? 選取2019年6月～2020年6月莘縣人民醫(yī)院普外科收治的74例低位直腸癌患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。對(duì)照組患者實(shí)施開腹全直腸系膜切除保肛術(shù)，觀察組患者實(shí)施腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)，比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及肛門功能。結(jié)果? 觀察組患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月肛門功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在低位直腸癌治療中腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)的運(yùn)用，可降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善其肛門功能。

關(guān)鍵詞：肛門功能;并發(fā)癥;低位直腸癌;腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)

中圖分類號(hào)：R459.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-3-0023-03

直腸癌為國(guó)內(nèi)常見的一種消化道惡性腫瘤，隨著近年來人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。低位直腸癌為直腸癌常見類型之一，約占總病例數(shù)的75.00%[2]。手術(shù)是低位直腸癌重要治療手段，雖然療效良好，但術(shù)后存在局部復(fù)發(fā)、永久性改道造口及泌尿功能障礙等問題，影響患者生活質(zhì)量[3]。全直腸系膜切除術(shù)是近年來興起的一種低位直腸癌治療手段，其不僅能顯著提高保肛率，還可降低復(fù)發(fā)率。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，臨床開始將腹腔鏡技術(shù)用于全直腸系膜切除保肛術(shù)治療中，以降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高臨床治療效果。本研究探討腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)用于低位直腸癌治療中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取莘縣人民醫(yī)院普外科2019年6月～2020年6月收治的低位直腸癌74例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。對(duì)照組患者中，男性22例，女性15例;年齡43～78歲，平均年齡（61.23±3.58）歲;腫瘤直徑2.2～6.0 cm，平均直徑（3.37±0.56）cm;臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。觀察組患者中，男性23例，女性14例;年齡43～79歲，平均年齡（61.26±3.57）歲;腫瘤直徑2.3～6.0cm，平均直徑（3.38±0.54）cm;臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6例。兩組患者上述數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)家屬同意簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》[4]內(nèi)低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為低位直腸癌者;②未出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移或多發(fā)病灶者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于病灶已浸潤(rùn)周圍組織而無法進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)者;②伴有其他惡性腫瘤者以及有手術(shù)禁忌證者;③認(rèn)知障礙和精神疾病者。

1.3? 方法

對(duì)照組患者給予開腹全直腸系膜切除保肛術(shù)：全身麻醉?xiàng)l件下取截石位，對(duì)乙狀結(jié)腸兩側(cè)系膜予給予游離處理，對(duì)腫瘤近端腸管施以結(jié)扎處理，對(duì)直腸系膜根部淋巴結(jié)實(shí)施清掃，對(duì)直腸系膜根部血管予以結(jié)扎。將存在病灶的直腸系膜和腸段切除，借助吻合器對(duì)消化道進(jìn)行重建，放置引流管，之后逐層縫合切口。

觀察組患者實(shí)施腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)：全身麻醉，協(xié)助患者取頭低足高截石位，構(gòu)建人工氣腹，壓力控制在1.6～1.9 kPa，在臍下端做1個(gè)觀察孔，分別在右側(cè)腹部和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)做操作孔。通過超聲刀切割、分離腹腔中腹膜、腹膜后間隙結(jié)締組織、筋膜和直腸附近疏松結(jié)締組織間隙，并注意對(duì)輸尿管的保護(hù)，利用棉帶結(jié)扎腸系膜下血管與病灶近端腸管。直視條件下沿著盆筋膜臟及壁二層間疏松結(jié)締組織間隙實(shí)施銳性分離，注意對(duì)直腸系膜完整性及自主神經(jīng)叢的保護(hù)，前方分離至陰道上段或前列腺尖部，后方沿著骶間隙實(shí)施分離，且需超過尾骨尖，對(duì)直腸系膜予以斷離處理，在遠(yuǎn)端尾骨附著處徹底將直腸系膜切除，并對(duì)肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體予以保留，借助腔內(nèi)切割縫合器在病灶下端2.0～2.5 cm處對(duì)直腸給予離斷處理。將病灶上端腸管8.0～10.0 cm切除，從近端結(jié)腸放置吻合器釘座，在縫合后還納腹腔，之后縫合切口。于腹腔鏡引導(dǎo)下，通過肛門置入吻合器，經(jīng)過遠(yuǎn)端閉合線中點(diǎn)刺入穿刺錐，對(duì)合釘座，之后實(shí)施結(jié)腸-直腸吻合或結(jié)腸-肛管吻合。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥（包括切口感染、吻合口瘺、出血、尿潴留、肺部感染）發(fā)生情況及肛門功能。①手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染例數(shù)+吻合口瘺例數(shù)+出血例數(shù)+尿潴留例數(shù)+肺部感染例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③依據(jù)Williams標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組術(shù)后3個(gè)月肛門功能進(jìn)行如下評(píng)估[5]：肛門可良好控制直腸內(nèi)氣體、液體及固體為優(yōu);能良好控制直腸內(nèi)液體與固體為良;能良好控制直腸內(nèi)固定，但對(duì)氣體、液體控制欠佳，衣褲偶爾會(huì)被肛門排出液體污染為中;可控制直腸內(nèi)固體，但無法控制肛門液體、氣體，衣褲經(jīng)常會(huì)被肛門排出液體污染為差。肛門功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者肛門功能比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月肛門功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

近年來，由于腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡在低位直腸癌術(shù)中的運(yùn)用也越來越常見[6]。腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)通過腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用，可隨意放大重要神經(jīng)、血管和解剖層次，便于術(shù)者更準(zhǔn)確地了解腹腔狀況;且腹腔鏡能達(dá)到狹窄位小骨盆，并可對(duì)局部術(shù)野實(shí)施放大處理，準(zhǔn)確地辨別、保護(hù)盆腔生殖神經(jīng)，保障操作的精準(zhǔn)性和安全性。對(duì)盆筋膜臟壁層間結(jié)締組織間隙的入路、判斷更準(zhǔn)確，從盆筋膜間隙更能徹底、完整地將含有臟層盆筋膜的直腸系膜切除。理論上，腹腔鏡的運(yùn)用能徹底消除視野盲區(qū)，提升病灶切除徹底性。相較于常規(guī)電刀，超聲刀分離組織更精細(xì)，止血效果更顯著。顧永興等[7]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)的術(shù)野較好，便于各項(xiàng)操作的精準(zhǔn)進(jìn)行，能有效避免盆腔自主神經(jīng)損傷，減輕對(duì)患者機(jī)體的影響，降低其術(shù)中出血量，促使其術(shù)后機(jī)體早期恢復(fù)。本研究中，觀察組患者術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間等各時(shí)間指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣證實(shí)腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)的創(chuàng)傷性較小，有助于患者機(jī)體的早期恢復(fù)。

與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)野更加清晰、寬廣，可動(dòng)態(tài)化觀察術(shù)中操作效果，避開直腸周圍臟器，最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷。王志強(qiáng)等[8]研究結(jié)果顯示：觀察組（行腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（14.29%）低于對(duì)照組（行開腹全直腸系膜切除保肛術(shù)）（35.71%）。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述研究結(jié)果均提示，腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。本研究結(jié)果還顯示：觀察組患者術(shù)后3個(gè)月肛周功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因分析：腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)更易把直腸分離到提肛肌水平或游離到更低水平，使保肛率明顯提升;且其能更精準(zhǔn)地保護(hù)、識(shí)別盆腔自主神經(jīng)，顯著減小對(duì)瘤體的擠壓，并能清晰顯示博動(dòng)髂血管和分支血管、輸尿管走行，提升手術(shù)操作準(zhǔn)確性及安全性，便于患者術(shù)后肛周功能的恢復(fù)。

綜上，在低位直腸癌治療中運(yùn)用腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)，可改善手術(shù)指標(biāo)，減短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者肛周功能。

參考文獻(xiàn)

[1]竇若虛，汪建平.直腸癌術(shù)前放療與吻合口漏及低位前切除綜合征的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)刊，2019，54（1）：10-15，2.

[2]韓加剛，王振軍.低位直腸癌保肛手術(shù)方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019， 39（7）：676-680.

[3]徐翔，汲廣巖，謝強(qiáng)，等.腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中恒壓氣腹設(shè)備與傳統(tǒng)氣腹設(shè)備效果的對(duì)比分析[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（6）：613-615.

[4]白雪杉，林國(guó)樂.2019.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》更新要點(diǎn)解析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（33）：4031-4034.

[5]王偉民，薛洪范，閆榮.盆底功能干預(yù)對(duì)直腸癌保肛患者盆底暨肛門功能影響研究[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（5）：413-418.

[6]左蘆根，葛思堂，王迅，等.腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)后低位前切除綜合征的轉(zhuǎn)歸及其影響因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（6）：573-578.

[7]顧永興，張杰.兩種全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的效果與安全性比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（9）：691-693.

[8]王志強(qiáng)，王欣.腹腔鏡全直腸系膜切除保肛術(shù)治療低位直腸癌的療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（3）：33-34.