護士主導的痛風管理有效性和成本效益研究

趙正焱，趙施竹

1.鄭州市第七人民醫院，河南 450016；2.河南省鶴壁煤業公司總醫院

痛風是世界上最常見的炎癥性關節病變，發病率呈上升趨勢[1]。已有研究顯示，痛風與尿酸鹽晶體形成有關，當血清尿酸鹽持續超過飽和時可形成結晶[2]，結晶沉積又可引起極度疼痛的痛風發作、關節損傷和皮下結節(痛風石)。痛風與高尿酸血癥及各種并發癥有關[3]，可增加死亡風險[4]，降低生活質量[5]。降低尿酸鹽可以使血清尿酸鹽濃度保持在低于飽和的水平，防止晶體形成和溶解現有晶體；預防高尿酸血癥危險因素（如超重、過量飲酒、高膳食攝入嘌呤和果糖）以及醫療用藥，可改變痛風疾病進程[6-7]。盡管當前對痛風已有較多了解和可用治療手段，但是痛風管理仍然存在一些問題[1,8]。痛風主要由社區初級保健中的全科醫生(GP)管理，全科醫生管理下的病人對降低尿酸鹽治療的接受度不高[1,9]，且接受治療的病人藥物劑量通常固定，難以達到目標血清尿酸濃度[9]，導致治療效果有限，病人治療依從性不佳[10-11]。對痛風的誤解（認為痛風不是一個嚴重的疾病，是由生活方式引起的）是疾病管理的重要障礙[8,12]，對病人的教育是管理的核心[7,13]。護士具有較豐富的慢性疾病管理經驗，由其主導的血液透析[14-15]、疼痛[16]等疾病及癥狀管理效果較好。現就護士主導的痛風管理與全科醫生主導的痛風管理進行對比研究，以了解其管理效果和成本效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年6 月—2018 年12 月在鄭州市第七人民醫院接受治療的高尿酸血癥伴痛風病人517 例作為研究對象。納入標準：①符合《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》中關于高尿酸血癥合并痛風的診斷標準，即男性尿酸水平＞420 μmol/L，女性尿酸水平＞360 μmol/L；②年齡＞18 歲；③知情并簽署知情同意書。排除標準：①存在肝、腎功能障礙；②患有嚴重心臟疾病；③孕婦及哺乳期女性；④長期酗酒、存在嚴重免疫缺陷或自身免疫疾病。借助在線隨機生成器生成的隨機數字將病人分為護士主導管理組（255 例)和全科醫生主導管理組(262 例)。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 全科醫生主導管理組 給予病人痛風信息手冊，對病人進行疾病管理指導。

1.2.2 護士主導管理組 護士接受痛風及其管理培訓，包括對疾病感知的定性研究結果指導[12]和痛風發生的關鍵要素[17]。隨后對病人進行管理和健康干預。①收集病人資料并建立檔案，記錄病人生活方式、治療情況等一般信息。②根據病人信息制訂個性化護理方案、治療方案、體檢方案。③護士和風濕病學（痛風）專家共同為病人提供全面評估，進行疾病感知討論和痛風信息健康教育（性質、原因、關聯、后果和治療選擇），鼓勵病人參與共同決策[13]。鼓勵病人養成健康的生活、飲食習慣，并使病人認識到健康生活方式對改善疾病的重要性。④向病人發放痛風防治信息手冊。⑤建立微信群，根據病人病情、年齡、文化程度等對病人進行分組，病友之間相互監督、相互鼓勵、相互交流，促進健康生活方式的建立和保持。⑥采用提示卡，標注病人需要注意且容易忽略的用藥、飲食、運動等信息。⑦以電話、面對面等方式進行隨訪評估，囑病人根據護士要求進行血清尿酸鹽濃度測量。⑧進行藥物治療[7,13]，在風濕病學（痛風）專家指導下以口服別嘌呤醇作為一線治療藥物，從每次100 mg、每日1 次開始；觀察病人血尿酸濃度，如4 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，則增加藥物劑量為每次150 mg，每日2 次；如第5 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，則繼續增加藥物劑量為每次200 mg，每日3 次，并以此劑量維持至研究結束。以非布司他汀作為二線治療藥物，從每次80 mg、每日1次開始，根據病人病情調整藥物劑量，每天最大劑量為120 mg；或以苯溴馬龍為治療藥物，從每次50 mg、每日1 次開始，根據病人病情調整藥物劑量，每天最大劑量為200 mg。干預期間如對痛風管理內容存在疑問，可向臨床風濕病學（痛風）專家尋求幫助和建議。

1.3 觀察指標 ①統計干預前、干預2 年后血清尿酸濃度＜360 μmol/L、＜300 μmol/L 的病人比例。②統計干預前、干預2 年后服用降尿酸藥物的病人比例。③統計干預前、干預2 年后病人痛風每年發作次數、有痛風石的病人比例、痛風石數及病人痛風石最大直徑。④評價干預前、干預2 年后病人生活質量和受痛風影響程度。采用簡明健康狀況調查量表（SF-36）進行生活質量評價，包括8 個維度，分值越高表明健康狀況越好。經檢驗，SF-36 在慢性疾病中具有良好的信效度[17]。采用痛風影響量表[18]進行受痛風影響程度評價，包括5 個維度，滿分為100 分，得分越高表明疾病影響程度越大。痛風影響量表5 個維度經斯皮爾曼-布朗校正后的折半信度為0.86～0.97，重測信度為0.77～0.89。⑤評估成本效益，其中成本僅納入直接醫療成本，主要收益以質量調整生命年（QALY）計算。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行統計學分析。非正態分布的定量資料以中位數（四分位間距）[M（QR）]表示，兩組數據比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；定性資料以頻數（百分比）表示，采用χ2檢驗。根據文獻[19]中方法估算成本效益。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 517 例病人中，441 例（85.30%）完成了2 年研究，其中，護士主導管理組230 例，全科醫生主導管理組211 例。護士主導管理組病人2 年完成率高于全科醫生主導管理組(P＜0.05)。兩組療效比較結果詳見表2。

表2 兩組病人療效比較

2.2 兩組成本效益比較 干預2 年后，護士主導管理組每個質量調整后的生存年成本為5 066 元，全科醫生主導管理組為5 132 元，估算得出護士主導管理組與全科醫生主導管理組相比，將多產生2.00%的健康成本效益。

3 討論

常規教育無法滿足痛風病人的管理需求。美國2項試點研究分別研究了非醫生的醫療保健專業人員在痛風教育方面的作用。一項研究評估了由藥劑師輔助管理的病人尿酸鹽降低治療效果[20]，另一項研究評估了護士提供教育聯合藥劑師電話管理的管理效果[21]，結果表明，非醫生的醫療保健專業人員主導的疾病管理有利于提高病人接受度，具有一定益處。此外，美國一項納入77 例病人的隨機對照試驗比較了藥劑師主導的電話管理與初級醫生主導的常規管理對病人尿酸鹽降低效果的影響，結果顯示，26 周后藥劑師主導的37 例病人中有13 例（35%)病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L，而初級醫生主導的40 例病人中有5 例（13%）病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L[22]。本研究將護士主導的痛風管理與全科醫生主導的痛風管理進行對比研究，結果顯示，干預2 年后，護士主導管理組93.91%的病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L，且病人痛風發作頻率、有痛風石的病人比例與全科醫生主導管理組相比較低，生活質量的身體方面得分與全科醫生主導管理組相比較高（P＜0.05）。提示，護士對病人進行教育和參與疾病管理具有重要意義，有利于治療目標達成。此外，本研究顯示，干預期間護士主導管理組病人醫療成本低于英國國家衛生和臨床優化研究所（NICE）標準閾值（20 000 元)，表明護士主導的痛風管理有利于節約經濟成本。

本研究具有局限性：①本研究未采用盲法，可能在一定程度上造成主觀因素帶來的偏倚。②由于診斷痛風不需要晶體鑒定，一些病人可能被錯誤分類。③研究持續2 年，干預措施更長期的結果無法獲得。④本研究為單中心研究，研究結果的普適性有待進一步分析確定。

總之，以社區為基礎的護士主導的痛風管理包括對病人的教育和病人參與，以及降低尿酸鹽治療目標的策略，有利于降低痛風病人血清尿酸鹽濃度，具有成本效益。