臨床藥師參與重點監控藥品管理的效果分析

呂惠娟 陳麗英 龍飄飄 何樹雄

529000廣東省江門市第二人民醫院，廣東江門

國家衛健委2018年發布了《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》及2019年公布了第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄，文件中均要求醫院在重點監控藥品目錄中監控其中的藥品品種，并根據監督管理的實際情況做出動態調整，確保能夠有效地落實監督管理工作[1-2]。根據文件要求及實際情況，建立重點監控藥品管理制度，并將監控的藥品品種動態調整，對重點監控藥品進行管理的過程中，如果加入臨床藥師的專項點評，可以提升用藥合理率，降低藥品金額的占比，確保患者用藥安全，促進醫院發展[3]。為此，現對重點監控藥品管理中臨床藥師參與的效果進行研究，報告如下。

資料與方法

選取2020年1-12月收治的患者600 例，作為試驗組；男356 例，女244 例；平均年齡(52.79±6.34)歲。選取2019年1-12月收治的患者600 例，作為對照組；男320 例，女280 例；平均年齡(51.42±6.89)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

根據使用金額、數量對重點監控藥品進行排序，對排名靠前的重點監控藥品進行專項點評，其點評藥品品種如下：注射用血栓通(凍干)、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、大株紅景天注射液、注射用紅花黃色素。

試驗組采取臨床藥師參與重點監控藥品管理：⑴創建小組，制定相關標準。小組建立由醫務處組織，成員包含各科室主任、醫生以及臨床藥師等，根據我國實施的《中華人民共和國藥品管理法》《醫療機構藥事管理規定》《處方管理辦法》等相關政策和規定制定醫囑點評標準。⑵分析具體原因，并制定實施計劃。采用頭腦風暴方法分析重點監控藥品使用合理率較低的原因，主要有以下方面：①現階段醫院在合理用藥管控上缺乏長期機制，相關的制度和規范未能完善，獎懲措施沒有合理建立和實施，這就要求醫院建立和完善相關獎懲措施；②部分醫生沒有改變服務觀念及合理用藥方面不夠重視，這需要采用培訓的方式改變醫生的服務觀念，并讓他們在不斷的學習當中提升專業技能；③藥師沒有及時點評反饋，醫囑審核工作未有效落實，與臨床缺乏溝通，這要求藥師落實醫囑審核工作，及時與臨床進行溝通并改進，將其納入績效考核當中。⑶為藥師培訓，做好前提準備。培訓的時候采用線上和線下培訓的方式，提升臨床藥師的專業知識水平，提高技能掌握程度，讓他們可以完全地投入到重點監控藥品醫囑點評工作當中。⑷重點監控藥物點評遵循原則。點評過程中，臨床藥師需對患者性別、年齡、疾病等情況多方面進行分析和判斷，對使用藥品的適應證、用法用量，使用過程中的注意事項、不良反應和藥物配伍禁忌進行分析。其中，適應證需明確，應該出具明確的診斷或用藥依據；用法用量需準確，需個體化給藥，嚴格按照說明書的用法用量，不能出現超劑量使用或劑量過少達不到有效濃度的情況；聯合用藥要合理，避免產生毒性反應或拮抗作用；重復用藥要謹慎，減少藥物對患者產生不良反應的風險；制定點評的規則，明確合理性判定的標準，確保點評工作的順利開展。⑸行政處罰工作。臨床藥師每個月將不合理的處方報質控科進行處罰，如出現無特殊原因使用量異常增長、無指征、超劑量使用等問題，要加強監測預警并查找原因，必要時可由醫院黨委紀檢負責人員進行約談。對用藥不合理問題突出的品種，要采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施保證合理用藥。

觀察指標及評定標準：①評估兩組藥物使用合理情況：觀察兩組注射用血栓通(凍干)、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液、大株紅景天注射液和注射用紅花黃色素的合理使用率；②評估兩組不合理用藥類型：觀察兩組超說明書適應證用藥、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜和重復給藥等不合理用藥類型發生率。

統計學方法：數據采用SPSS 21.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者藥物使用合理情況比較：試驗組各類藥物的合理使用率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者藥物合理使用情況比較

兩組患者不合理用藥類型比較：試驗組各類型不合理用藥的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不合理用藥類型比較

討論

對用藥進行重點監控可以讓醫療機構和醫生在為患者選擇治療藥品時，能夠更加重視合理使用藥物，避免出現藥物濫用情況。而重點監控藥品管理中加入臨床藥師醫囑點評后，能夠將用藥不合理情況發生率降低，但是在此之前需要進行點評工作[4]。

分析當下重點監控藥物不合理使用情況，其常見類型有以下幾點：⑴超說明書適應證用藥：本次研究中選取的重點監控藥物均存在超說明書適應證用藥的問題。如大株紅景天注射液，其適應證為活血化瘀，用于治療冠心病穩定型勞累性心絞痛，中醫辨證為心血瘀阻證，癥見：胸部刺痛，絞痛，固定不移，痛引肩背及臂內側，胸悶，心悸不寧，唇舌紫暗，脈細澀。患者臨床診斷：①脊髓炎；②焦慮抑郁狀態；③低蛋白血癥；④高脂血癥。患者無中醫辨證、相關檢查和使用大株紅景天注射液的臨床診斷，病情記錄也沒有使用大株紅景天注射液的臨床指征，臨床給予患者大株紅景天注射液為超說明書適應證用藥；注射用血栓通(凍干)其適應證為活血化瘀，通脈活絡，用于瘀血阻絡，中風偏癱，胸痹心痛及視網膜中央靜脈堵塞癥。結合醫院實際情況，對該適應證進一步限定，應用于心腦血管疾病臨床治療時，僅限于缺血性腦卒中、腦供血不足、急性腦梗死、缺血性心臟病和冠心病；在給予外傷患者治療時，僅限于預防骨科術后患者肺栓塞、下肢靜脈血栓疾病；用于糖尿病患者治療時，僅限于存在慢性并發癥患者的臨床輔助治療。而在重點監控藥品醫囑點評干預前，臨床常將注射用血栓通(凍干)作為“活血化瘀”藥用于臨床，存在用藥不合理的情況。⑵溶媒選擇不合理：溶媒選取不合理增加患者出現藥物不良反應的風險，引起不必要的醫患糾紛。例如，注射用骨肽25 mg，其用法用量：靜脈滴注50～100 mg/次，1 次/d，溶于200 mL 0.9%氯化鈉注射液，15～30 d為1個療程。在重點監控藥品醫囑點評干預前，存在將5%葡萄糖注射液作為溶媒的現象，經過臨床藥師干預，注射用骨肽的溶媒選取合理性明顯提升。⑶溶媒用量不合理：在藥物溶媒用量過少情況下，藥物濃度會呈現出明顯升高趨勢，患者發生藥物不良反應的概率隨之升高。例如痰熱清注射液，其藥液稀釋倍數不低于1∶10(藥液∶溶媒)，臨床部分病歷出現30 mL 痰熱清注射液加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，其稀釋濃度過高，增加患者用藥風險，干預后，中成藥注射液靜脈滴注濃度合理性大大提高。⑷給藥劑量不合理：存在的給藥劑量不合理現象多發生在曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液2 mL的應用過程中，其用法用量：靜脈滴注10 mL/次，1 次/d，稀釋于250～500 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中使用，20 d為1個療程，可用1～3個療程，每療程間隔3～7 d。臨床存在給予患者靜脈滴注用量2 mL、4 mL 劑量，給藥劑量未達到最小有效劑量，藥物難以發揮治療效果，同時也增加了患者的用藥成本，在應用重點監控藥品醫囑點評后，該現象明顯減少。⑸連續用藥時間過長：如注射用血栓通(凍干)連續給藥不得超過15 d，需停藥1～3 d 后進行第2個療程。臨床出現給予患者使用注射用血栓通連續用藥超15 d，甚至出現連續用藥26 d的現象，干預后，絕大部分醫生都可以按照藥品說明書的療程用藥。⑹聯合用藥不合理：在新劑型藥物不斷推出和藥物品種不斷豐富等因素的影響下，藥物聯合應用成為當下主要治療方式之一，不合理聯合用藥現象時有發生，影響到患者安全。

重點監控藥品進行管理的過程中，如果加入臨床藥師的專項點評，可以獲得更為理想的效果，加入專項點評取得的主要成效有以下幾方面。①增加醫生和藥師的交流：臨床實踐中藥師和醫生關注的重點不同，臨床藥師可以和醫生一起交流學習，促進臨床合理用藥，保障用藥安全[5]；②可以將臨床用藥行為規范化，臨床藥師參與重點監控藥物醫囑點評之后，不合理用藥醫囑的情況有所改善，表示臨床合理用藥水平提升，規范了用藥行為；③可以將藥學服務流程優化：醫囑點評是藥學服務中的一個重要部分，在藥師和醫生溝通后，能夠幫助臨床提供更佳的用藥方案[6]。

綜上所述，重點監控藥品進行管理的過程中，如果加入臨床藥師的專項點評，可以改善藥物不合理使用情況，確保用藥安全，減少疾病和治療對患者產生的影響，促進患者恢復健康。