連續性血液凈化治療腎衰竭合并重癥心力衰竭的價值

鄒小明

563000貴州航天醫院，貴州遵義

心力衰竭是一種非常嚴重的內科疾病，嚴重威脅著患者的生命健康，從病理上來分析，心力衰竭是由于患者的心臟排血功能出現障礙，進而引起患者的心臟供血功能嚴重不足，對患者的其他器官也造成了嚴重損害[1]。此外，腎衰竭也是一種嚴重的疾病，其發病機制主要是因為患者的腎小球被嚴重破壞，從而使患者身體內的水電解質、酸堿平衡等方面出現了嚴重的紊亂，對患者身體造成了很大的損害。心力衰竭患者往往會伴隨腎衰竭，而腎衰竭同時也會對心力衰竭的治療產生消極影響，兩者的相互作用使得患者的病情更加惡化[2]。目前的臨床治療過程中，使用連續性的血液凈化對這兩種疾病治療有著非常不錯的效果，本研究選取了一定數量的樣本展開探究，具體過程報告如下。

資料與方法

2019年10月-2020年10月收治腎衰竭合并重癥心力衰竭患者60例，男32例，女28例；年齡33～67歲。納入標準：所有患者的臨床治療以及臨床病癥均符合重癥心力衰竭合并腎衰竭的臨床醫學診斷標準[3]。排除標準：合并嚴重器質性者；存在惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病者；存在認知功能障礙者。

方法：對所有患者進行強心、利尿、擴血管等常規性治療，在這些常規性的治療下，對所有患者進行連續性血液凈化治療。首先對患者治療前的血壓、心率、呼吸等基礎信息進行記錄與統計，然后進行血液凈化治療。股靜脈穿刺，置入雙腔血液透析管，采用肝素鈉注射液抗凝，首劑60～80 IU/kg，隨后每4 h追加20 IU/kg，血流量120～150 mL/min，置換液流量4 000 mL/h，3 次/周，8～10 h/次，超濾量控制在500～3 500 mL/d。治療3周后對患者的生命體征、血生化、血氣分析等基礎資料進行統計，對比結果。

觀察指標：對所有患者治療前及治療12 h、24 h、48 h、72 h后的總體情況進行記錄與分析，其中包含患者的生命體征指標、血生化指標、血氣指標等內容，采用急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)進行評定。

統計學方法：數據采用SPSS23.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

所有患者生命體征指標水平及APACHE Ⅱ評分比較：所有患者治療后各時間節點的呼吸頻率、心率、血壓及APACHE Ⅱ評分均低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者生命體征指標水平及APACHE Ⅱ評分比較(±s)

表1 患者生命體征指標水平及APACHE Ⅱ評分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05

時間節點呼吸頻率(次/min)心率(次/min)血壓(mmHg)APACHE Ⅱ評分治療前34.2±4.2131.2±25.190.3±11.435.2±4.5治療后12 h26.3±4.1*105.2±22.3*84.2±10.4*22.3±4.4*治療后24 h24.6±3.4*104.6±22.1*80.3±9.4*18.4±4.5*治療后48 h20.4±2.3*94.6±15.3*81.2±10.3*17.3±3.2*治療后72 h18.4±2.7*87.1±15.2*82.3±12.3*14.8±3.5*

所有患者血生化以及血氣指標分析：所有患者經過連續血液凈化治療之后，其血生化以及血氣分析情況均得到了明顯的好轉，治療前與治療后72 h相比，患者血尿素氮、血肌酐指標、HCO3-以及動脈氧分壓(PaO2)等情況均得到了明顯的改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者血生化以及血氣指標比較(±s)

表2 患者血生化以及血氣指標比較(±s)

時間節點血尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmoL/L)HCO3-(mmol/L)PaO2(mmHg)治療前43.52±4.41566.87±30.4610.62±2.3351.32±10.98治療后72 h13.31±2.09131.45±15.1425.57±5.1288.26±7.74 t 47.95099.15420.58621.300 P 0.0010.0010.0010.001

討論

重癥心力衰竭是一種非常嚴重的器質性疾病，在短時間內能夠導致患者死亡，危害性極大。隨著我國人民生活水平的提升，各類心血管疾病的發病率越來越高，而這些心血管疾病如果不加以治療，最終將導致心力衰竭的發生，患者往往體現出呼吸困難、少尿、喘息等明顯的臨床特征[3]。心力衰竭的發生會使患者的腎功能出現嚴重的損害，而且隨著病情的不斷惡化，患者的內分泌系統出現了惡化的情況，患者血管加壓素不斷升高，致使心臟的負荷越來越大，加重了腎衰竭情況的發生，處于惡性循環的狀態之中[4]。此外，重癥心力衰竭早期主要表現為心功能降低，患者出現疲勞、運動耐力明顯降低、出現勞力性呼吸困難，在臨床檢查過程中，可以發現患者明顯的左心室增大等情況。而且還會引起患者的急性肺水腫，起病急，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺布滿濕啰音和哮鳴音[5]。在該疾病的日常護理工作中，應當對患者的情況尤其重視，一般患者應當采用高枕位的睡眠，如果患者情況比較嚴重，可以采用半臥位或坐位。同時要對患者的活動能力進行控制，嚴重心力衰竭患者應當以臥床休息為主，當患者的治療效果稍微好轉之后再進行適當的下床活動，這樣可以防止患者在治療過程中出現下肢血栓以及肺部感染情況的發生。患者在日常生活過程中一定要戒煙、戒酒，要保持心態平和，同時還要保證充足的睡眠。在日常飲食護理中，提倡患者少量多餐，低鹽、低油，一般每天食鹽含量不能＞5 g。在用藥護理方面，一定要嚴格地按照醫生要求進行服藥，同時在日常生活中要預防呼吸道感染情況發生，對于女性患者來說，要做好避孕工作，避免病情加重。

腎衰竭合并重癥心力衰竭的成活率僅為40%，因此，探討該類疾病的有效治療方法對于提高患者的存活率有積極意義。傳統連續血液凈化技術每天持續治療24 h，目前臨床上常根據患者病情適當調整治療時間。該治療技術的目的也已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，已擴展到危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一。近些年來，醫學研究者開始嘗試使用連續性血液凈化來對腎衰竭合并重癥心力衰竭患者進行治療，其效果也得到了業內認可。連續性血液凈化治療是針對腎功能減退或衰竭患者實施的，通過人工干預來替換腎臟本身的代謝功能。該治療手段能保證身體的新陳代謝功能，可以減少代謝給腎臟帶來的壓力，同時還為腎臟的恢復用藥提供了更好的空間。而連續性血液凈化治療與門診血透的區別在于，連續性血液凈化做的時間較久，可以精確每刻鐘設定脫水的量，視患者病情而定，具有連續性，且不會造成血流動力學的改變。從本質上來說，血液凈化治療從患者的體外輸入大量的置換液，然后連續地將患者體內有害物質快速清除出去，這樣可以實現良好的治療效果，同時提高患者的存活率。該治療方式具有良好的血流動力學耐受性，而且在運用過程中幾乎不用改變患者的血漿滲透壓，對于患者的整體治療有著非常良好的效果。

血尿素氮是人體蛋白質代謝的終產物，尿素的生成量取決于食物中蛋白質攝入量，組織蛋白質分解代謝以及肝功能情況。血液中尿素全部從腎小球濾過，正常情況下30%～40%被腎小管重吸收，血中尿素氮的測定，可反映腎小球的濾過功能。因此，尿素氮升高可提示腎功能異常，應進一步檢測。肌肝是肌肉在人體中的代謝產物，經過腎小球過濾從而排出體外。肌酐高考慮腎功能衰竭，而腎功能衰竭容易引起尿毒癥。HCO3-是反映酸堿平衡代謝因素的指標，HCO3-＜22 mmol/L，見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償；＞27 mmol/L，見于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償反應。PaO2表示溶解在血中的氧分子所產生的壓力值，其數值的高低，主要是取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態。

連續性血液凈化治療的優勢在于：①對流加彌散，不僅增加了小分子物質的清除率，還能有效清除中大分子物質，可緩慢、連續地將患者體內水分和溶質清除，從而有效糾正過高容量負荷；②可穩定患者機體血流動力學穩定，促使患者血壓維持在相對平衡的狀態下，極大減輕患者心臟負荷，從而有效改善其心功能；③連續性血液凈化可模擬人體腎臟內部構造，全面有效地清除患者體內的溶質和水分的同時，增加腎組織的局部血流量，從而改善患者內環境，維持酸堿平衡，改善酸中毒現象，有效改善腎功能。但是相關的數據也表明，該治療方案同樣存在著一些負面效果，會導致患者的血鉀含量明顯上升，在臨床治療的過程中需要醫護人員對患者的血鉀指標水平進行關注[6-7]。為延緩凝血的發生，筆者建議應合理使用抗凝劑，保持血流量的通暢，定時使用生理鹽水沖洗濾器和管路避免空氣進入血循環，嚴密觀察濾器及管路凝血情況，防止阻塞、感染、血流量不足、脫管等現象。治療后，也要嚴格在無菌狀況下進行導管封閉，按照患者實際狀況確定封管劑量和封管液。另外，還需重視患者心理狀況，主動與患者取得有效溝通，耐心回答患者提出的疑問，以提高患者對本次治療和下次治療的信心。

綜上所述，連續性血液凈化治療腎衰竭合并重癥心力衰竭有著非常不錯的效果，在治療的過程中能夠有效減輕患者的心臟以及腎臟的負擔，能夠有效提高患者的生存質量。