人為錯誤對海事安全的影響分析

于文明，王東毅，馮震華，潘興蕾，劉鵬偉，王歡歡

（中國水產科學研究院南海水產研究所，廣東 廣州 510300）

1 引言

過去的半個多世紀，航運業的重點是改善船舶結構和系統的可靠性，目的是減少船舶人員傷亡，防止污染和提高生產效率。業界已經在優化船體設計、提高系統穩定性、改進推進系統和導航設備等方面取得了極大的進步。今天的船舶系統已具有極高的先進性和可靠性。但是，為什么隨著這些技術的進步，航海事故風險卻沒有大大降低，事故和傷亡率仍然很高?

2 關于“人為錯誤”的相關研究

海事系統，是關乎人的一個系統。船舶結構及系統穩定性僅是安全體系中的相對較小的一小部分因素。通過分析大量的海難事故的原因，由于人為因素而造成的事故占主要地位。1975 年至1996 年，由于人的因素造成約75%—96%海難人員傷亡，在這其中，至少有一部分是由某種形式的人為錯誤造成的[1]。研究表明，人為錯誤造成：

（1）84%—88%的沉船事故；

（2）79%的擱淺事故；

（3）89%—96%的碰撞事故；

（4）75%的兩船相撞事故；

（5）75%的火災和爆炸。

確定和海事相關的各類人為錯誤的一種方法是研究海事事故并確定他們是如何發生的。美國國家交通安全委員會主席吉姆·哈雷認為：事故本身是很不容易發生，海難其實就是個意外。事故往往不僅是由一個錯誤或失敗造成的，而是一系列錯誤的影響，或者是連鎖反應。

在荷蘭一項研究100 例海上人員傷亡的項目中發現，海難是由一些意外的原因引起的。細微的地方出問題，或者微小的失誤，其本身似乎并無大礙。不過，有時這些似乎微不足道的事情卻足以釀成大禍，造成人員的傷亡。從事故發生后進行的調查結果看，海事或海難很少是單一原因的，它們通常是一系列連續或非連續的失誤所導致的結果，如：思想情緒煩躁、混亂導致指揮不當；引航員或船長下達舵令聲音不清晰導致舵工操錯舵；疏忽了瞭望導致船與船之間形成緊迫局面；值班駕駛員定錯船位或操作電子助航設備失誤導致偏離計劃航線，最終發生擱淺、觸礁或碰撞事故。

每個人為錯誤都被認定為海難發生的必要條件。因此，如果我們能夠找到切實可行的辦法，以防止這些人為錯誤的發生，或至少增加被及時發現和糾正的可能性，這樣我們就可以在對于降低海事發生率，促進水上交通安全方面取得巨大的長足進步。

3 “人為錯誤”的定義和種類

何謂“人為錯誤（Human Error）”？人為錯誤是指人未發揮自身應有的功能，人為地使系統出現故障或發生機能不良事件的一種錯誤行為。通過下面一個的實際案例可以更好的解釋“人為失誤”。

案例1：航運史上最大的、也是最著名的污染事件——“Torrey Canyon”油船溢油事故：1967 年3 月18 日清晨，由于“Torrey Canyon”油船在英格蘭七石礁海域觸礁擱淺。3 月26 日，船體發生斷裂。船上裝載的約860,000 桶原油在失事后的12 天內幾乎全部泄露入海或燒掉[2]。

在本次海難的事故調查分析中認為至少有4 種不同的人為錯誤導致了這次事故。

第一，是經濟壓力與追趕工作進度的壓力。滿載貨物的Torrey Canyon 號，駛向目的地威爾士的深水碼頭。船公司曾聯系船長，并警告他米爾福德桑德港碼頭入口處正不斷退潮。船長知道如果他不趕在下個高潮時出航，那么他可能要等待至少5 天，才能等到足夠水深以承載船只進入。

第二個因素：船長擔心船的外觀。這個因素加劇了船長為保持原進度的壓力。在船航行中轉移貨物，船長擔心這樣做就會使一些油撒到船的甲板面上，等到船靠岸接受檢驗時就會列為“不清潔”船只。因此，他決定急速通過錫利群島到達米爾福德桑德到港，以便轉移貨物。

在此環節中，第三類人為錯誤是船東的又一個失誤的決策。為了節省時間，他決定不按照原計劃繞行，而是直接通過錫利群島。雖然船上并沒有配備那個地區的海圖資料，船長自身也不熟悉的那塊海域，可他還是做了這個錯誤的決定。

最后的人為錯誤是設備的設計錯誤(由設備制造商造成的)。制造商將操舵模式的選擇開關放錯了位置，放到了自動駕駛儀的位置。不幸的是，沒有給予任何說明和指示。所以當船長下舵令轉向時，舵手服從命令轉動舵輪，但無舵效。當他們發現問題，并且將操舵的旋鈕撥到“手動”的時候，轉向已為時太晚，最后Torrey Canyon 號擱淺。

以上案例表明，“人為錯誤”包含許多的內容，存在許多不同的類型。為了了解造成人為錯誤的原因，我們還必須考慮人在海事體系下是如何工作的。

4 海事系統中人、技術、環境、組織因素的相互作用

如上所說，海事系統是一個關乎人的系統。人與科技、環境、組織因素相互作用。有時人本身是薄弱環節；但通常的薄弱環節也是技術、環境因素對人產生的影響。

第一：人。在這個系統中包括船員、駕駛員、碼頭工人、船舶交管等。作為人類，我們有一定的能力，但也有一定的局限性。例如，人具有很強的辨別能力和認知能力。世界上沒有一臺機器能像受過專門訓練的人一樣能夠識別并翻譯雷達屏幕所表達內容；另一方面，人類受制于本身的記憶能力和計算能力——而對于這些工作機器可以做得更好。除了這些與生俱來的特征，人類的表現還受我們掌握的知識和技能影響，以及我們自身的內部的調節。

一些技術的設計能對人們的行為產生了重大影響。自動化操作在設計時，往往沒有考慮到用戶需要了解的相關信息。有時關鍵信息完全沒有顯示，或者是雖然顯示了但是卻不容易被識別出來。這樣的設計會導致人們對系統狀態缺乏理解從而無法做出決策。

環境因素也會影響人的行為。這里的“環境”，不僅指包括天氣和其他物理方面的環境，而且也包括經濟環境和監管。工作環境直接影響人的體力和工作的能力。例如：海面顛簸和船舶振動將影響船的運轉力和手動的靈活性，也會造成緊張和疲勞。經濟狀況緊縮增加了承擔風險的可能性。

最后，組織因素，包括船員組織和公司政策，這些因素都會影響人的表現。例如：船員人數、對船員的培訓直接影響到他們的工作量和他們能否安全、高效地完成工作的能力；嚴格的等級指揮體系會阻礙團隊有效的工作，而自由相互交流可以加強這種團隊合作等。

人的錯誤一般由技術、環境、組織造成的。這些不相容的因素導致人工操作失誤。那么怎樣解決這個問題？按照傳統方法,利用管理制度強迫船員不犯錯誤,好像這樣的動機就能克服人與生俱來的局限性。換句話說就是使人來適應系統。這是行不通的。相反,我們需要的是使系統適應人。

人為因素學科致力于了解人的能力和局限性,并且運用這些信息來設計儀器、工作環境、規章制度,以及制定與人的能力保持一致的政策。這樣我們能設計技術，環境，組織等因素使之與人的因素發生作用從而提高人們的行為能力。這“以人為本”方法(是使系統適應人的方法) 有許多好處,包括增加的效率和有效率，降低錯誤和事故的發生，縮減訓練費用，減短人員傷害和浪費時間,并且能鼓舞船員士氣。

5 其他重要的人為因素問題在航海中的影響

一項美國海岸警衛隊的研究發現了在許多區域通過應用人為因素原則可以提高安全和行為表現能力。那么什么是當前海事界所面對的最重要人為因素? 下面總結羅列了其它重要人為因素，它們需要在實際工作中加以改進以防止事故的發生。

5.1 疲勞

據有IMO 的統計在人為海事中有50%以上是由于航海人員的疲勞所致[4]。所謂疲勞是指因持久或過度勞累造成的生理和心理的不適和工作效率減退。引起航海人員疲勞的因素是由多方面構成的。在兩項不同的研究中，疲勞在航海安全中都被認為是“第一位”的。并且也是在海事調查中被經常提及的。因此船員的疲勞問題應得到有效控制，要研究和采取有效對策，杜絕因疲勞造成人為的海上事故，確保船舶海上航行安全。

5.2 通信與交流不完善

改進的另外一個方面是有關船員間，船東與航員間，船與船間，以及船與VTS 之間的通信與交流。現在PSC 檢查，還把是否具備良好的英語溝通、理解、應用等能力列入檢查項目，如某輪在美國的一次進港過程中，由于英語聽力問題而不能及時如實執行引水員的指令而遭到投訴，被PSC 檢查官以英語能力不足開具了滯留項目。因此為促進航船間更好的通信和協調，應設計出更完善的操作規程和訓練方案，實現通信和交流所要達到的目的。

5.3 技術技能的匱乏

調查顯示，78%的海洋事故是由于缺乏專業技能造成的。在一些研究和傷亡報告中發現專業技術素質的優劣主宰著駕馭船舶的能力。無數的海上事故和海難事件充分證明:技能高超船藝良好的船員能力挽狂瀾并一次次地化險為夷，而專業素質低劣的船員判斷力差，準確性差，往往帶來一連串的無法挽救的災難和不幸。

案例2：1999 年的“11·24”特大海難事件中，客滾船“大舜輪”在離港后不到兩小時匆忙返航避風。在盲目掉頭過程中，船舶大角度橫搖，艙內車輛和貨物傾斜、移位碰撞，汽車油箱內燃油外泄并相互撞擊摩擦產生火花后引起火災，導致舵機房控制電纜燒壞、舵機失靈，失靈后也沒有啟動應急舵。失火后未探明火情就盲目打開甲板水霧滅火系統，并用消防水槍往船艙灌水，艙內大量積水，船舶穩性遭到嚴重破壞，船長對傾覆的可能性及其嚴重后果完全估計不足，未及時宣布棄船，最終造成船舶傾覆，282 人遇難[5]。

國務院“11.24”特大海難事故調查處理領導小組的結論是:“11.24”特大海難事故是一起在惡劣氣象和海況條件下，船長決策和指揮失誤，船舶操縱和操作不當，船載車輛超載，系固不良而導致的重大責任事故。這是一起專業技術素質低而引發海難的典型案例，值得航海從業人員刻骨銘心地反思。

5.4 錯誤的標準、政策和操作

這是經常被援引的一類問題。這類問題中包括不能夠提供準確的、易掌握的船上操作規程。在此類問題中還包括其他的問題，鼓勵承擔風險的管理政策（如不惜代價維持工作進度），并且還存在各口岸間交通規則是否一致的問題。

5.5 船舶的保養不善

針對船保養欠佳的現狀，有許多相關報道對此表示過深深的憂慮。船舶設備保養不善，備品備件的缺乏，都會導致惡劣的工作環境，船員也會疲于經常應付緊急維修。保養不善也是船舶尤其是老舊船舶發生火災和爆炸的主要原因。

5.6 惡劣的自然環境

海洋環境是一個不可忽視的重要問題。潮流、風和霧等構成了不安全的工作環境。在遇到此類惡劣環境沒有作出相應的操作調整時，那傷亡的風險就加大了。這一因素是造成眾多小型漁船發生海難的重要原因。

6 結論

綜上所述，研究人為錯誤或者人為因素，及時客觀地識別海上交通運輸中人為因素的風險，并積極采取相應的預防措施，通過加強教育、培訓、管理等策略提高在船船員的綜合素質，有效地控制并修正管理和環境因素的負面影響，對于降低海事發生率，促進水上交通安全有著重要的意義。