血清CCSP、CysLTs、KL-6水平對肺炎支原體肺炎患兒病情監測作用及其分析

陳團營，王曼玉，吳文先

（1.河南省中醫院兒科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學研究生院，河南 鄭州 450046；3.河南省中西醫結合醫院兒科，河南 鄭州 450004）

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumoniae Pneumonia，MPP）小兒呼吸系統常見、多發病之一，約占社區獲得性肺炎患兒的10%～40%[1-2]。隨著對MPP發病機制的深入研究發現，大量細胞因子和炎性介質在MPP發病過程中起重要作用[3]。Clara細胞分泌蛋白（Clara cell secretoryprotein，CCSP）是重要內源性抗炎因子，在呼吸系統疾病中起抗炎及免疫調節作用[4]。半胱氨酰白三烯（Cysteinyl leukotrienes，CysLTs）由花生四烯酸經5-脂氧合酶代謝途徑產生，在免疫炎癥反應中發揮重要生物活性作用，參與MPP發病[5]。糖蛋白（Krebs Von den Lungen-6，KL-6）是一種肺腺癌相關抗原，其分泌是肺泡Ⅱ型上皮細胞受炎性細胞因子刺激所致，肺泡損傷及間質性肺疾病時血清KL-6水平發生改變[6]。目前，關于MPP患兒血清CysLTs、KL-6、CCSP表達變化在病情監測中監測作用及其關聯性尚不明確，本研究對此進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月我院MPP患兒81例作為研究對象，男42例，女39例，年齡2～12歲，平均年齡（6.44±1.21）歲。根據入院時臨床肺部感染評分（CPIS）評估病情嚴重程度，分為輕度組（n=33，CPIS評分≤6分）和重度組（n=48，CPIS評分＞6分）。CPIS共包括體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、肺部浸潤影、氣管吸取物培養、胸部X線片等7項，總分為12分，分數越高則表示患兒病情越重。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[7]中相關診斷標準；（2）年齡2～12歲；（3）出現發熱、呼吸困難、咳嗽等癥狀，胸部影像學顯示肺炎；（4）肺炎支原體抗體IgM滴度≥1.5（酶聯免疫法）；（5）家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標準 （1）其他病原菌引起的感染；（2）反復呼吸道感染等呼吸系統疾病；（3）肝臟、腎臟等功能障礙；（4）嚴重心腦血管疾病；（5）凝血功能異常；（6）合并其他慢性疾病。

1.3 方法 入組后12 h內，采集空腹靜脈血3 mL，離心速率為3 000 r/min，離心10 min（湘儀臺式高速離心機H1850），取血清，CCSP、CysLTs、KL-6采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法檢測，試劑盒分別購自上海華大基因、德國IBL公司、美國Santa Cruz公司。

1.4 觀察指標 （1）不同病情患兒一般資料。（2）MPP病情影響因素。（3）血清CysLTs、KL-6、CCSP與CPIS評分關聯性。（4）肺外并發癥發生情況患兒血清CysLTs、KL-6、CCSP水平。（5）血清CysLTs、KL-6、CCSP對MPP患兒肺外并發癥預測價值。（6）聯合預測價值。

1.5 統計學方法 數據處理使用SPSS 22.0軟件包，計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗；Logistic回歸分析MPP病情影響因素；Pearson相關系數模型分析血清CysLTs、KL-6、CCSP與CPIS評分關聯性；肺外并發癥預測分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、95%置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病情患兒一般資料比較 不同病情MPP患兒性別、年齡、發熱持續時間、血紅蛋白水平、白細胞計數、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞水平間無顯著差異（P＞0.05），重度病情患兒CysLTs、KL-6水平高于輕度病情患兒，CCSP水平低于輕度病情患兒（P＜0.05）。見表1。

表1 不同病情患兒一般資料比較（n=81）

2.2 MPP病情影響因素分析 經Logistic回歸分析發現，在控制了患者性別、年齡、發熱持續時間、血紅蛋白水平、白細胞計數、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞水平等基線資料后，CysLTs、KL-6、CCSP水平仍為MPP病情重要影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 MPP病情影響因素分析

2.3 血清指標與CPIS評分關聯性MPP患兒CCSP水平與CPIS評分存在負相關關系（P＜0.05），CysLTs、KL-6水平與CPIS評分存在正相關關系（P＜0.05），見圖1-3。

圖1 CCSP與CIPS評分關聯性

圖2 CysLTs與CPIS評分關聯性

圖3 KL-6與CPIS評分關聯性

2.4 肺外并發癥發生情況患兒血清指標水平 發生肺外并發癥者CCSP水平低于無肺外并發癥者，CysLTs、KL-6水平高于無肺外并發癥者（P＜0.05），見表3。

表3 肺外并發癥發生情況患兒血清指標水平比較（±s）

表3 肺外并發癥發生情況患兒血清指標水平比較（±s）

組別 n發生肺外并發癥無肺外并發癥16 65 t P CC S P（u g/L）C y sL T s（pg/mL）5.04±2.10 6.96±3.13 2.323 0.023 1581.04±168.27 1064.17±126.35 13.687＜0.001 K L-6（mg/L）371.99±55.06 288.49±40.14 6.899＜0.001

2.5 血清指標對MPP患兒肺外并發癥預測價值ROC曲線顯示，血清CCSP、CysLTs、KL-6預測MPP患兒肺外并發癥的AUC值分別為0.795、0.804、0.752。見表4、圖4。

表4 血清指標對MPP患兒肺外并發癥預測價值

圖4 血清指標對MPP患兒肺外并發癥預測價值

2.6 聯合預測價值 聯合預測AUC為0.867，95%CI為0.774～0.932，P＜0.001，敏感度為87.50%，特異度為83.08%，見圖5。

圖5 聯合預測ROC曲線

3 討論

目前，關于小兒MPP的發病機制還不完全清楚，主要傾向于免疫學機制、MP直接侵入、呼吸道上皮細胞吸附，其中免疫學機制已得到公認[8]。細胞因子具有強大而復雜的生物學效應，MPP發病過程中，細胞因子分泌越旺盛，細胞介導的免疫反應越強，疾病所導致的臨床表現就越嚴重[9]。

CCSP是Clara細胞分泌的主要功能蛋白，作為天然抗炎因子，在宿主防御中發揮重要抗炎、免疫調節作用，參與體內一系列生理、病理過程。既往研究證實，CCSP在氣道增殖分化、抗炎和免疫調節、損傷修復中起重要作用[10]。本研究發現，重度病情患兒血清CCSP水平顯著低于輕度病情患兒，CCSP水平是MPP病情進展的獨立影響因素。CCSP作為內源性抗炎因子，可抑制花生四烯酸衍生的炎癥介質釋放，減輕氣道炎性反應及高反應性，并可抑制磷脂酶A2的作用，抑制促炎因子表達并減弱其功能，進而降低炎性細胞趨化和調節輔助性T淋巴細胞分化。MPP發生進展時，機體炎癥反應逐漸加重，細支氣管Clara細胞破壞程度也不斷加重，進而使Clara細胞分泌的CCSP逐漸減少。因此，CCSP在MPP免疫學發病機制中起抗炎作用，且與病情輕重有關，病情愈嚴重，CCSP表達水平愈低，可為病情監測提供一定依據。

本研究結果顯示，MPP病情愈嚴重，血清CysLTs水平愈高，提示CysLTs可能參與MPP發生發展。CysLTs是一種重要的前炎癥介質，可促進嗜酸性粒細胞（EOS）等炎性細胞向氣道遷徙、聚集，引起血管通透性增加、氣道平滑肌收縮，促進黏液高分泌，造成黏膜水腫和阻礙纖毛運動，還可引發氣道高反應性及氣道重塑[11-12]。筆者認為，MPP發生時，磷脂酶激活，釋放花生四烯酸，經環氧化酶途徑、單氧化酶及脂氧化途徑代謝產生CysLTs，而隨著MPP的進展，CysLTs水平也逐漸升高；同時，CysLTs能誘導氣道EOS活化與聚集，而EOS浸潤又能促進CysLTs的產生，形成惡性循環，起到放大炎癥級聯反應的效應，從而促進MPP的進展，對患兒預后造成不利影響，故可作為病情監測的重要輔助指標。

KL-6屬于黏液素黏蛋白家族，主要表達于肺泡Ⅱ型上皮細胞（AEC-Ⅱ）頂端，是間質性肺病的敏感指標，參與肺組織纖維化過程，并可反映肺炎嚴重程度[13]。本研究中，血清KL-6與MPP患兒病情嚴重程度有關，病情越嚴重，血清KL-6水平越高。MPP患兒血清KL-6表達增高的原因在于：MPP刺激肺泡腔AEC-Ⅱ合成KL-6，而MPP炎癥反應造成肺泡上皮細胞及血管內皮細胞損傷，導致肺泡毛細血管通透性增加，使肺泡中的大量KL-6通過肺泡毛細血管管壁進入血液循環，從而導致血清KL-6水平顯著升高。因此，KL-6可作為衡量肺損傷病理嚴重程度及肺泡炎癥的重要指標，為MPP患兒病情監測提供新途徑。

CPIS將胸部X線及化驗結果與臨床相結合，可用于評估肺部感染嚴重程度[14]。本研究發現，MPP患兒血清CCSP、CysLTs、KL-6表達與CPIS評分密切相關。亦從側面表明測定血清CCSP、CysLTs、KL-6表達可為患者病情、預后評價提供有力參考。重度MPP患兒由于MP感染后致機體免疫反應過強，除可引起胸腔積液、呼吸功能衰竭、肺不張等呼吸道并發癥外，還可累及神經、循環、腎臟、消化等肺外損害，嚴重影響患兒預后[15]。本研究中ROC曲線分析結果顯示，血清CCSP、CysLTs、KL-6對MPP患兒肺外并發癥均具有良好的預測價值（AUC＞0.7）。而進一步對三指標進行優化擬合產生聯合檢測的新變量，并繪制ROC曲線，結果發現其對MPP患兒肺外并發癥預測的AUC、特異度較單項檢測進一步提高（0.867、83.08%）。提示將三指標整合起來綜合分析的方式，能在一定程度上提高對MPP患兒肺外并發癥的預測價值。

綜上所述，MPP患兒血清CysLTs、KL-6高表達，CCSP低表達，且與病情嚴重程度密切相關，三指標單獨及聯合檢測對肺外并發癥均具有較高預測價值，可為臨床診治及病情監測提供一定依據。