198例細菌性肝膿腫致病菌及藥敏分析

李圣聰，柳麗娟，卓傳尚，俞曉玲，吳紹貴，周淑燕

（1.福建醫科大學孟超肝膽醫院檢驗科；2.感染病科，福建 福州 350025）

肝臟常見的感染性疾病是肝膿腫，最常見嚴重感染是細菌性肝膿腫。細菌性肝膿腫是一種嚴重的消耗性疾病，而且起病急、進展快，如果未能獲得有效治療極易進展為感染性休克，甚至導致死亡[1-2]。細菌性肝膿腫的治療關鍵是應盡早、準確地使用抗菌藥物。每個地區細菌性肝膿腫的病原體不一樣、同一個地區病原體的分布也會隨時間變遷而改變，了解當地病原菌的分布及藥物敏感性對于臨床經驗性治療具有重大意義?，F將本院近四年來細菌性肝膿腫患者臨床資料和送檢穿刺引流膿液的細菌培養及分離菌株的藥物敏感性作回顧性分析，為臨床治療細菌性肝膿腫經驗性選擇抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2015年3月至2019年6月收住福建醫科大學孟超肝膽醫院醫院的198例細菌性肝膿腫住院患者的病例資料和送檢的膿液細菌標本數據。收集臨床病例資料的臨床表現、體征和實驗室檢查符合細菌性肝膿腫的診斷標準[3]。收集診斷為細菌性肝膿腫的患者的性別、年齡及微生物培養的結果。

1.2 儀器與試劑 使用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法國）和配套的生化鑒定卡及藥敏卡分析細菌。送檢標本用BACTEC9120全自動血培養儀及其配套的血培養瓶購自美國BD公司，使用的血平板和巧克力平板均購自安圖生物公司。

1.3 菌株的分離與鑒定 按照經皮肝膿腫穿刺引流術，對細菌性肝膿腫患者采樣，取中段膿液5～10 mL，注入血培養瓶，進行培養。血培養儀報陽標本轉種于血平板和巧克力平板，經過24～48 h培養，培養出的細菌采用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法國）以及配套的生化鑒定卡鑒定菌種；藥敏試驗使用配套的AST藥敏卡,其中革蘭氏陰性菌采用配套的GN-13和GN-09卡,革蘭氏陽性球菌采用配套GP-67卡上Vitek-2-compact15完成。若血培養儀器5 d未報陽性，則判為細菌培養陰性。根據美國臨床和實驗室標準學會(CLSI)的標準[4]進行抗菌藥物的選擇和藥物折點的判讀。質控菌株選用ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC25922大腸埃希菌及ATCC29212糞腸球菌。

1.4 統計學處理 采用百分比方式或例數表示臨床計數資料，采用Excel對數據資料進行統計分析。

2 結果

2.1 患者年齡和性別的分布 198例細菌性肝膿腫患者，男性患者132例，占比66.7%，女性患者66例，占比33.3%；發病患者集中在50歲后，共143例，占72.2%，男性50歲后，共89例，占44.9%。見表1。

表1 患者的年齡和性別分布

2.2 患者感染病原菌分布198例細菌性肝膿腫患者穿刺引流液中137例細菌培養陽性，陽性率為69.2%，其中10例為2種菌混合感染。共培養到147株細菌，其中革蘭陰性桿菌占91.2%（134/147），革蘭陽性球菌8.8%（13/147）。革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌占58.5%(86/147)，大腸埃希菌占13.6%（20/147），摩氏摩根菌、變形桿菌各占3.4%（5/147），銅綠假單胞菌、產酸克雷伯菌占2.7%（4/147），弗勞地枸椽酸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌占2.0%（3/147），嗜水氣單胞菌占1.5%（2/147），鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌各占0.7%（1/147）。革蘭陽性菌中鏈球菌6株，占4.0%（6/147），腸球菌5株，占3.4%（5/147），葡萄球菌2株，占1.5%（2/147），見表2。

表2 患者感染病原菌分布

2.3 主要致病菌藥敏結果 在革蘭氏陰性菌中，主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌對除氨芐西林天然耐藥外其他試驗藥敏感度達到90%以上。大腸埃希菌對厄他培南、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、亞胺培南敏感度達70%以上，藥敏結果，見表3。

表3 主要致病菌的藥敏試驗結果

3 討論

細菌性肝膿腫是由于細菌在體內感染肝臟組織，進而引起炎細胞浸潤直至肝組織壞死液化[5]。因為肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重供血特點，而且與膽管系統相通極易受多種細菌侵襲導致感染。門靜脈與胃腸道相連通也增加細菌侵入的概率，體內化膿性病灶的細菌不管在任何部位的都可經肝動脈侵入肝臟，或沿膽管上行引起肝實質的炎癥繼發性壞死的化膿性病變。由于我院是福建省唯一一家肝膽?？漆t院，所選病例一般都有基礎性疾病，而這類患者常伴有肝功能的損傷、免疫功能降低、低蛋白血癥或者代謝性障礙等，常伴有腹膜炎或進行侵襲性操作，因此增加了細菌性肝膿腫發生的機會[6-9]。

每個地區細菌性肝膿腫的病原菌和抗菌藥物敏感率不一樣、同一個地區致病菌的分布和抗菌藥物敏感率也會隨時間變遷。由于本院是本地區肝膽?？漆t院，因此數據具有一定的代表性，可對臨床經驗性治療提供參考。本研究數據顯示細菌性肝膿腫患者多為50歲以上男性，與既往報道一致[10-13]。明確細菌性肝膿腫的致病菌是有效治療的關鍵，通常膿液培養的陽性率高于血液培養[14]，本組數據中膿液細菌培養陽性率為69.2%，且陽性結果排除污染后，一般可確定致病菌,因此膿液培養有利于確定細菌性肝膿腫的致病細菌。據近10年文獻報道，因肺炎克雷伯菌引起的細菌性肝膿腫超過60%[15-17]，已取代大腸埃希菌成為主要的致病菌。本研究數據中顯示革蘭陰性菌引起的細菌性肝膿腫占91.2%，而革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌占58.5%，大腸埃希菌占13.6%，兩者是主要的致病菌，這與相關的文獻報道相符[18-20]。本研究中根據肺炎克雷伯菌藥敏結果提示，除對氨芐西林天然耐藥外,肺炎克雷伯桿菌對臨床常用抗菌藥物的敏感度高（均大于90%）。大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率比肺炎克雷伯菌稍低，僅對厄他培南、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、亞胺培南敏感度達到70%以上。因此細菌培養的結果很重要，細菌性肝膿腫確診后應及時按《抗菌藥物臨床使用指導原則(2015年版)》[21]推薦腹腔感染經驗治療,細菌培養結果出來后調整用藥，藥敏結果出來后盡可能選擇敏感的、窄譜的抗菌藥物，以減輕抗生素的耐藥的發生，以便能夠較長時間的使用。

細菌性肝膿腫是臨床上常見疾病，而且隨著年齡增加發病率有逐漸增高的趨勢，病情進展快，有基礎疾病患者應高度警惕。對高危人群需加強穿刺引流液的送檢。培養結果可動態監測本地區細菌性肝膿腫的致病菌和耐藥性，對抗生素的合理選擇及治療方案的優化有著重要的意義。故檢驗常規工作中應及時檢出致病菌，及時總結數據發布給臨床,以便優化臨床治療。