外周血T淋巴細胞亞群聯合尿培養用于診斷PNCL術后尿路感染的臨床價值*

劉振民 鄭兵 陳新鳳 張偉 張驥 吳翔 張勇 江杰 施春梅 朱華

(南通市第一人民醫院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

腎結石是泌尿系統常見的慢性代謝性疾病，臨床常見的癥狀有腎絞痛，疼痛發生于下腹部，可能蔓延到背部和腹溝處，劇烈疼痛可能引發惡心和嘔吐，嚴重時影響患者的生活質量[1]。經皮腎鏡碎石取石術(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是腎結石治療的現代微創技術，具有創口微小、安全可視、出血量少、并發癥低、術后恢復快、取石徹底等特點，廣泛應用于臨床[2]。但是，該手術風險很大，常見合并癥是出血、呼吸頻率障礙、尿路感染等臨床癥狀，給患者術后生活造成極大困擾。有研究表明尿路感染是腎結石患者經PCNL術后常見的并發癥，與耐藥菌的產生有關，嚴重影響了患者手術恢復[3]。目前中段尿細菌培養被認為診斷尿路感染“金標準”，但需時長且時效性較差[4]。本研究探討經PCNL術后尿路感染的危險因素及T淋巴細胞亞群聯合尿培養預測PCNL術后尿路感染的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月～2019年12月在本院行PCNL治療的220例患者。據患者術后1個月內是否發生尿路感染，分為感染組(48例)和未感染組(172例)。其中感染組男32例，女16例；年齡28～56歲，平均(39.81±5.22)歲。未感染組男78例，女94例；年齡31～60歲，平均(45.82±6.41)歲。納入標準：①患者經B超或CT等影像學檢測確診為腎結石；符合PCNL手術適應證。②年齡范圍18～60歲，無嚴重心肺功能障礙。排除標準：①年齡<18歲者。②妊娠期及哺乳期患者。③嚴重肝腎功能疾病者。④合并惡性腫瘤患者。⑤術前合并局部或全身性感染。術后尿路感染診斷依據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關診斷標準[5]：①術前出現尿頻、尿急、尿不盡及尿痛的臨床表現。②尿常規檢查結果顯示，高倍鏡視野下男性白細胞≥5 個、女性≥10個。③尿培養結果顯示，革蘭陰性菌≥105CFU /mL，革蘭陽性菌≥104CFU /mL。入組患者及家屬對本次研究均知情并簽署知情同意書，本研究內容已經獲得本院倫理委員會批準，中途無病例退出。

1.2 儀器與試劑 平板培養基和血瓊脂平板購于常德比克曼生物科技有限公司；全自動細菌鑒定儀VITEK 2 Compact購北京安麥格貿易有限公司于；電化學發光全自動免疫分析儀購于成都恩普生醫療科技有限公司；質控液購于上海谷研實業有限公司；全自動日立生化分析儀7600-110購于深圳市永利鑫科技有限公司；抗人T 細胞及亞群單克隆抗體采購于衛生部武漢生物制品研究所；流式細胞儀購于美國Biolegend 公司。

1.3 方法 記錄患者年齡，性別、BMI、術后尿白細胞數[6]、結石大小、術前是否行體外沖擊波碎石、術前是否行排石藥物治療、腎積水、手術時長、術后輸尿管導管留置時長、是否合并糖尿病、是否合并高血壓等治療。術后第3 d采集患者中段尿10～15 mL，放置于無菌容器中。采用細菌鑒定儀對細菌進行檢測鑒定尿細菌，嚴格按照相關操作規范接種標本于血平板與培養基上，37 ℃下培養18～24 h，革蘭陰性菌濃度高于 105CFU/mL，革蘭陽性菌濃度高于104CFU/mL，導尿作真菌定量培養≥104/mL菌落數為標本陽性標準。統計尿細菌檢測結果。制備外周血淋巴細胞懸液，加入抗CD3-FITC、抗CD4-PerCP或CD8-PE流式抗體，采用流式細胞術檢測患者外周血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平。

2 結果

2.1 影響PCNL術后患者尿路感染的單因素分析 感染組與未感染組性別、BMI指數、術前排石藥物治療、合并糖尿病、合并高血壓、手術時長差異無統計學意義(P>0.05)；感染組與未感染組年齡>50歲、術前尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水、結石大小和術后輸尿管導管置留時長比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PCNL術后患者尿路感染的單因素分析

2.2Logistic回歸分析影響PCNL術后尿路感染的危險因素 對影響PCNL術后患者尿路感染的差異變量進行賦值，術前未行體外沖擊波碎石=0，術前行體外沖擊波碎石=1；無腎積水=0，有腎積水=1。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水和術后輸尿管導管置留時長增加均是PCNL術后尿路感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析影響PCNL術后尿路感染的危險因素

2.3 尿培養診斷結果 48例感染組術后尿培養44例患者呈陽性，4例患者呈陰性。172例未感染組術后尿培養34例患者呈陽性，138例患者呈陰性，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 尿培養診斷結果

2.4 兩組患者T淋巴細胞亞群情況比較 與未感染組相比，感染組血清CD3+和CD8+無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群情況比較

2.5 尿培養、T淋巴細胞群對尿路感染的預測價值 血清CD3+預測尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預測尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預測尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預測尿路感染的AUC為0.777，尿培養預測尿路感染的AUC為0.859，聯合預測的AUC為0.956，見圖1、表5。

圖1 尿培養、T淋巴細胞亞群預測尿路感染的ROC曲線

表5 尿培養、T淋巴細胞亞群對尿路感染的預測價值

3 討論

腎結石患者PCNL術后常出現高熱、感染等癥狀，以尿路感染最為常見[7-8]。尿路感染是指病原體在尿中生長繁殖引起的尿路感染性炎癥，常見于免疫力弱者或老年人[9]。細菌是的主要原因之一，主要是大腸埃希桿菌，其次為真菌、支原體、衣原體[10]。臨床上經常采用尿常規檢測留取尿液化驗或膀胱穿刺尿培養對疾病進行診斷[11]。腎結石臨床表現為疼痛、血尿、畏寒發熱、尿閉等癥狀，臨床癥狀多樣化，與闌尾炎及膽囊炎急性發作時的急性腹痛現象相似[12-15]。提高疾病的診斷水平，才能避免出現誤診情況。隨著廣譜抗菌藥物的大范圍使用，使細菌產生耐藥性，為臨床用藥增加難度。

本研究結果提示，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水、結石大小和術后輸尿管導管置留時長均為影響PCNL術后患者尿路感染的獨立危險因素。有研究報道年齡是腎結石術后尿路感染的危險因素，這與本文研究結果一致[16]。輸尿管導管留置亦是腎結石術后重要一環。臨床上，導管置入時未嚴格控制無菌操作、導管導致的引流不暢、導管活動導致的組織損傷及留置時間過長等均可導致腰部腫脹、管腔堵塞和泌尿系感染等并發癥[17]。腎積水患者會因腎臟功能不全或損傷而引發尿路感染問題[18]。有研究表明重度腎積水患者因尿路梗阻而降低了尿路的自潔功能，致使腎臟系統因殘存過度的尿液，造成細菌大量生長和繁殖，引發感染問題[19]。這與本文研究結果相似。尿路感染引發炎癥，導致白細胞計數增加，其可作為判斷尿路是否感染的依據，但其影響尿白細胞的因素過多，誤判率也較高[20-21]。

T淋巴細胞是一個相當復雜的不均一細胞群體，又在體內不斷更新，在同一時期可以存在不同發育階段或功能的亞群[22-23]。其中CD4+及 CD8+是其中的具有負向免疫調節作用細胞，CD4+細胞可輔助B淋巴細胞產生識別抗原發生免疫應答，同時，細胞對B淋巴細胞產生的抗體起到抑制作用，對細胞免疫效應也起到一定的抑制作用，兩者之間起到一定平衡的作用[24]。當機體免疫能力下降時，機體內CD4+淋巴細胞逐漸減少，導致CD4+/CD8+比值動態平衡失調，感染疾病風險增加[25]。近年來，隨著臨床工作者加大對 T 淋巴細胞的研究，發現多數疾病都存在T細胞亞群分布異常的情況，而CD4+/ CD8+比值已成為評估機體免疫能力的重要指標[26]。本研究發現，感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組，差異具有統計學意義。本文研究結果說明，PCNL術后尿路感染患者的免疫功能低下，T淋巴細胞亞群的分布出現混亂。ROC曲線顯示血清CD3+預測尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預測尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預測尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預測尿路感染的AUC為0.777，尿培養預測尿路感染的AUC為0.859，聯合預測的AUC為0.956。結果提示檢測外周血T淋巴細胞亞群和尿培養可能有助于預測經PCNL術后尿路感染發生的情況。

4 結論

本研究結果表明，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水和術后輸尿管導管置留時長均為影響PCNL術后尿路感染的危險因素，PCNL術后尿路感染患者的T淋巴細胞亞群分布紊亂，免疫能力降低；T淋巴細胞亞群聯合尿培養可能預測PCNL術后尿路感染的發生。但本研究樣本量有限，需擴大樣本量進一步驗證。