外周血T淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合尿培養(yǎng)用于診斷PNCL術(shù)后尿路感染的臨床價(jià)值*

劉振民 鄭兵 陳新鳳 張偉 張?bào)K 吳翔 張勇 江杰 施春梅 朱華

(南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的慢性代謝性疾病，臨床常見的癥狀有腎絞痛，疼痛發(fā)生于下腹部，可能蔓延到背部和腹溝處，劇烈疼痛可能引發(fā)惡心和嘔吐，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是腎結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)口微小、安全可視、出血量少、并發(fā)癥低、術(shù)后恢復(fù)快、取石徹底等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但是，該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，常見合并癥是出血、呼吸頻率障礙、尿路感染等臨床癥狀，給患者術(shù)后生活造成極大困擾。有研究表明尿路感染是腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL術(shù)后常見的并發(fā)癥，與耐藥菌的產(chǎn)生有關(guān)，嚴(yán)重影響了患者手術(shù)恢復(fù)[3]。目前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)被認(rèn)為診斷尿路感染“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需時(shí)長(zhǎng)且時(shí)效性較差[4]。本研究探討經(jīng)PCNL術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素及T淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合尿培養(yǎng)預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后尿路感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月～2019年12月在本院行PCNL治療的220例患者。據(jù)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生尿路感染，分為感染組(48例)和未感染組(172例)。其中感染組男32例，女16例；年齡28～56歲，平均(39.81±5.22)歲。未感染組男78例，女94例；年齡31～60歲，平均(45.82±6.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢測(cè)確診為腎結(jié)石；符合PCNL手術(shù)適應(yīng)證。②年齡范圍18～60歲，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者。②妊娠期及哺乳期患者。③嚴(yán)重肝腎功能疾病者。④合并惡性腫瘤患者。⑤術(shù)前合并局部或全身性感染。術(shù)后尿路感染診斷依據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡及尿痛的臨床表現(xiàn)。②尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示，高倍鏡視野下男性白細(xì)胞≥5 個(gè)、女性≥10個(gè)。③尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌≥105CFU /mL，革蘭陽(yáng)性菌≥104CFU /mL。入組患者及家屬對(duì)本次研究均知情并簽署知情同意書，本研究?jī)?nèi)容已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，中途無(wú)病例退出。

1.2 儀器與試劑 平板培養(yǎng)基和血瓊脂平板購(gòu)于常德比克曼生物科技有限公司；全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK 2 Compact購(gòu)北京安麥格貿(mào)易有限公司于；電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀購(gòu)于成都恩普生醫(yī)療科技有限公司；質(zhì)控液購(gòu)于上海谷研實(shí)業(yè)有限公司；全自動(dòng)日立生化分析儀7600-110購(gòu)于深圳市永利鑫科技有限公司；抗人T 細(xì)胞及亞群?jiǎn)慰寺】贵w采購(gòu)于衛(wèi)生部武漢生物制品研究所；流式細(xì)胞儀購(gòu)于美國(guó)Biolegend 公司。

1.3 方法 記錄患者年齡，性別、BMI、術(shù)后尿白細(xì)胞數(shù)[6]、結(jié)石大小、術(shù)前是否行體外沖擊波碎石、術(shù)前是否行排石藥物治療、腎積水、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)、是否合并糖尿病、是否合并高血壓等治療。術(shù)后第3 d采集患者中段尿10～15 mL，放置于無(wú)菌容器中。采用細(xì)菌鑒定儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)鑒定尿細(xì)菌，嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范接種標(biāo)本于血平板與培養(yǎng)基上，37 ℃下培養(yǎng)18～24 h，革蘭陰性菌濃度高于 105CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌濃度高于104CFU/mL，導(dǎo)尿作真菌定量培養(yǎng)≥104/mL菌落數(shù)為標(biāo)本陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)尿細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果。制備外周血淋巴細(xì)胞懸液，加入抗CD3-FITC、抗CD4-PerCP或CD8-PE流式抗體，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者外周血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1 影響PCNL術(shù)后患者尿路感染的單因素分析 感染組與未感染組性別、BMI指數(shù)、術(shù)前排石藥物治療、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組與未感染組年齡>50歲、術(shù)前尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前行體外沖擊波碎石、腎積水、結(jié)石大小和術(shù)后輸尿管導(dǎo)管置留時(shí)長(zhǎng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PCNL術(shù)后患者尿路感染的單因素分析

2.2Logistic回歸分析影響PCNL術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素 對(duì)影響PCNL術(shù)后患者尿路感染的差異變量進(jìn)行賦值，術(shù)前未行體外沖擊波碎石=0，術(shù)前行體外沖擊波碎石=1；無(wú)腎積水=0，有腎積水=1。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)后尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前行體外沖擊波碎石、腎積水和術(shù)后輸尿管導(dǎo)管置留時(shí)長(zhǎng)增加均是PCNL術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析影響PCNL術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素

2.3 尿培養(yǎng)診斷結(jié)果 48例感染組術(shù)后尿培養(yǎng)44例患者呈陽(yáng)性，4例患者呈陰性。172例未感染組術(shù)后尿培養(yǎng)34例患者呈陽(yáng)性，138例患者呈陰性，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 尿培養(yǎng)診斷結(jié)果

2.4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群情況比較 與未感染組相比，感染組血清CD3+和CD8+無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群情況比較

2.5 尿培養(yǎng)、T淋巴細(xì)胞群對(duì)尿路感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清CD3+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.777，尿培養(yǎng)預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.859，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.956，見圖1、表5。

圖1 尿培養(yǎng)、T淋巴細(xì)胞亞群預(yù)測(cè)尿路感染的ROC曲線

表5 尿培養(yǎng)、T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)尿路感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后常出現(xiàn)高熱、感染等癥狀，以尿路感染最為常見[7-8]。尿路感染是指病原體在尿中生長(zhǎng)繁殖引起的尿路感染性炎癥，常見于免疫力弱者或老年人[9]。細(xì)菌是的主要原因之一，主要是大腸埃希桿菌，其次為真菌、支原體、衣原體[10]。臨床上經(jīng)常采用尿常規(guī)檢測(cè)留取尿液化驗(yàn)或膀胱穿刺尿培養(yǎng)對(duì)疾病進(jìn)行診斷[11]。腎結(jié)石臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、畏寒發(fā)熱、尿閉等癥狀，臨床癥狀多樣化，與闌尾炎及膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的急性腹痛現(xiàn)象相似[12-15]。提高疾病的診斷水平，才能避免出現(xiàn)誤診情況。隨著廣譜抗菌藥物的大范圍使用，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，為臨床用藥增加難度。

本研究結(jié)果提示，年齡、術(shù)后尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前行體外沖擊波碎石、腎積水、結(jié)石大小和術(shù)后輸尿管導(dǎo)管置留時(shí)長(zhǎng)均為影響PCNL術(shù)后患者尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道年齡是腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素，這與本文研究結(jié)果一致[16]。輸尿管導(dǎo)管留置亦是腎結(jié)石術(shù)后重要一環(huán)。臨床上，導(dǎo)管置入時(shí)未嚴(yán)格控制無(wú)菌操作、導(dǎo)管導(dǎo)致的引流不暢、導(dǎo)管活動(dòng)導(dǎo)致的組織損傷及留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可導(dǎo)致腰部腫脹、管腔堵塞和泌尿系感染等并發(fā)癥[17]。腎積水患者會(huì)因腎臟功能不全或損傷而引發(fā)尿路感染問(wèn)題[18]。有研究表明重度腎積水患者因尿路梗阻而降低了尿路的自潔功能，致使腎臟系統(tǒng)因殘存過(guò)度的尿液，造成細(xì)菌大量生長(zhǎng)和繁殖，引發(fā)感染問(wèn)題[19]。這與本文研究結(jié)果相似。尿路感染引發(fā)炎癥，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，其可作為判斷尿路是否感染的依據(jù)，但其影響尿白細(xì)胞的因素過(guò)多，誤判率也較高[20-21]。

T淋巴細(xì)胞是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的不均一細(xì)胞群體，又在體內(nèi)不斷更新，在同一時(shí)期可以存在不同發(fā)育階段或功能的亞群[22-23]。其中CD4+及 CD8+是其中的具有負(fù)向免疫調(diào)節(jié)作用細(xì)胞，CD4+細(xì)胞可輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生識(shí)別抗原發(fā)生免疫應(yīng)答，同時(shí)，細(xì)胞對(duì)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體起到抑制作用，對(duì)細(xì)胞免疫效應(yīng)也起到一定的抑制作用，兩者之間起到一定平衡的作用[24]。當(dāng)機(jī)體免疫能力下降時(shí)，機(jī)體內(nèi)CD4+淋巴細(xì)胞逐漸減少，導(dǎo)致CD4+/CD8+比值動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，感染疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。近年來(lái)，隨著臨床工作者加大對(duì) T 淋巴細(xì)胞的研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病都存在T細(xì)胞亞群分布異常的情況，而CD4+/ CD8+比值已成為評(píng)估機(jī)體免疫能力的重要指標(biāo)[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文研究結(jié)果說(shuō)明，PCNL術(shù)后尿路感染患者的免疫功能低下，T淋巴細(xì)胞亞群的分布出現(xiàn)混亂。ROC曲線顯示血清CD3+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.777，尿培養(yǎng)預(yù)測(cè)尿路感染的AUC為0.859，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.956。結(jié)果提示檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群和尿培養(yǎng)可能有助于預(yù)測(cè)經(jīng)PCNL術(shù)后尿路感染發(fā)生的情況。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，年齡、術(shù)后尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前行體外沖擊波碎石、腎積水和術(shù)后輸尿管導(dǎo)管置留時(shí)長(zhǎng)均為影響PCNL術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素，PCNL術(shù)后尿路感染患者的T淋巴細(xì)胞亞群分布紊亂，免疫能力降低；T淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合尿培養(yǎng)可能預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后尿路感染的發(fā)生。但本研究樣本量有限，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。