加速康復(fù)外科理念在老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

王曉燕 ，王翠蓮 ，李惠菊 ，李玉梅 ，張春梅

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年（＞65歲）人口逐年增加，而老年腦卒中發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年發(fā)生腦卒中的患者為200萬，發(fā)病率為120/10萬[1]。目前，腦卒中已成為引起老年人死亡率和致殘率增高的最常見原因，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。在出血性腦卒中的病因中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。在情緒、血壓等因素影響下，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤極易破裂出血，病情進(jìn)展迅速，如不及早處理，患者預(yù)后不良。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法是開顱夾閉、介入栓塞、保守治療[3]，但對(duì)于老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者來說，開顱夾閉手術(shù)創(chuàng)傷大，患者多合并其他基礎(chǔ)疾病及慢性病，身體機(jī)能下降，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[4]，而保守治療效果也不理想，病死率達(dá)71%[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療并發(fā)癥較少，創(chuàng)傷小，成為目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療手段[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞雖是微創(chuàng)手術(shù)，但老年患者仍可出現(xiàn)并發(fā)癥[7]，因此，完善圍手術(shù)期管理是改善患者手術(shù)治療效果的重要措施[8]。隨著“以患者為中心”理念的推廣，如何做好外科患者圍手術(shù)期護(hù)理顯得愈加重要[9]。1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，提倡將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施應(yīng)用于臨床外科圍手術(shù)期管理，對(duì)原有圍手術(shù)期管理措施進(jìn)行優(yōu)化，多學(xué)科配合，以減輕圍手術(shù)期患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)，回歸生活[10-15]。ERAS理念一經(jīng)提出，便在臨床外科多個(gè)領(lǐng)域得到推廣，經(jīng)過多年實(shí)踐已證實(shí)其對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的優(yōu)越性，對(duì)護(hù)士的臨床工作具有重要的指導(dǎo)作用[12，16-19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)ERAS指導(dǎo)方案的文獻(xiàn)較少，老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)ERAS指導(dǎo)方案則更少。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，除理論支持外，還需大量臨床證據(jù)支持，而ERAS理念在老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用的研究仍缺乏證據(jù)。本研究選擇2018年12月至2020年12月在我院腦卒中病區(qū)確診的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞患者應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在我院腦卒中病區(qū)確診的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組和對(duì)照組。ERAS組40例，男22例，女18例；年齡（73.12±8.52）歲。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡（72.56±7.23）歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）＞65 歲，意識(shí)清楚；（3）擬在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)彈簧圈栓塞治療；（4）自愿參加本研究，接受ERAS護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過程中病情發(fā)生變化者；（2）中途退出本研究者；（3）伴有其他嚴(yán)重疾病者，如心、肝、腎等功能不全。

1.3 方法

手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，ERAS組應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3.1 對(duì)照組（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前常規(guī)健康評(píng)估，消除患者焦慮情緒；術(shù)前一天常規(guī)備皮，術(shù)前12小時(shí)禁食水，術(shù)前2小時(shí)留置尿管。（2）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)；術(shù)后6小時(shí)進(jìn)水，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食；定時(shí)進(jìn)行尿管夾閉訓(xùn)練，鍛煉膀胱功能，待膀胱功能恢復(fù)后，拔除尿管；術(shù)側(cè)腹股溝穿刺處加壓止血8小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，臥床24小時(shí)；常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理。

1.3.2 ERAS組（1）術(shù)前護(hù)理：入院6小時(shí)內(nèi)完成患者心理、疾病認(rèn)知及各系統(tǒng)基礎(chǔ)狀況評(píng)估，進(jìn)行針對(duì)性宣教；術(shù)前2小時(shí)脫毛劑備皮；麻醉后留置尿管；術(shù)前不常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，禁固體食物6小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)口服素乾200mL或溫開水200mL。（2）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥，麻醉清醒后可枕枕頭；麻醉清醒后給予溫開水，無惡心、嘔吐等癥狀可進(jìn)普食；麻醉清醒后進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，有強(qiáng)烈尿意時(shí)拔除尿管；術(shù)側(cè)腹股溝穿刺處加壓止血8小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，麻醉清醒后活動(dòng)對(duì)側(cè)肢體，24小時(shí)后離床活動(dòng)；目標(biāo)血壓精準(zhǔn)管理：既往無高血壓病史的患者，將收縮壓控制在高于基礎(chǔ)血壓10～20mmHg的水平，有高血壓病史的患者，遵醫(yī)囑使用降壓藥，將術(shù)后收縮壓控制在160～180mmHg，緩慢降壓，以每小時(shí)下降5～10mmHg為宜。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（低血糖、皮下血腫、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂、腦積水、腦梗死）發(fā)生情況，以及住院時(shí)間、住院滿意度、焦慮水平。

1.5 評(píng)估工具

（1）自制住院患者滿意度調(diào)查表。（2）焦慮自評(píng)量表（SAS）。該量表由Zung于1971年編制，用于評(píng)定患者的主觀感受，共20個(gè)條目。1分：沒有或很少；2分：少部分時(shí)間；3分：較多時(shí)間；4分：絕大部分時(shí)間。各項(xiàng)得分相加得到粗分，粗分乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮情況越嚴(yán)重。國內(nèi)常模分界值為50分，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組住院時(shí)間及滿意度比較

ERAS組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），住院滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組住院時(shí)間及滿意度比較（±s）

表2 兩組住院時(shí)間及滿意度比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d）9.52±2.12 11.11±2.67 3.12＜0.05 n ERAS組對(duì)照組t值P 40 40住院滿意度（分）96.22±3.21 92.25±3.89 4.63＜0.01

2.3 兩組焦慮水平比較

ERAS組焦慮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組焦慮水平比較（n）

3 討論

我國自步入老齡化社會(huì)以來，老齡化程度逐年加深，老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者數(shù)量也隨之增加[20]。老年患者常伴有高血脂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，加之身體機(jī)能下降，往往影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)[21]。相比開顱夾閉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致殘率、致死率高，對(duì)于老年患者更是如此。因此，做好老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入栓塞治療圍手術(shù)期護(hù)理，具有重要的臨床意義。ERAS理念于1997年首次應(yīng)用在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理，隨后在普外科、骨科等多個(gè)臨床科室得到廣泛應(yīng)用，得到患者及臨床專家的認(rèn)可[22]。本研究將ERAS理念應(yīng)用于老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好效果。

3.1 降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究顯示，ERAS組共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，與對(duì)照組的10例相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全麻手術(shù)患者傳統(tǒng)禁食水時(shí)間為術(shù)前12小時(shí)，但有研究[23]顯示，接臺(tái)手術(shù)患者因手術(shù)時(shí)間不確定，術(shù)前禁食水時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過規(guī)定時(shí)間，長達(dá)12～18小時(shí)。過長時(shí)間禁食導(dǎo)致患者不適的同時(shí)，還會(huì)使部分患者出現(xiàn)低血糖、心慌、焦慮等不良反應(yīng)，增加并發(fā)癥發(fā)生率[24]。

3.2 縮短患者住院時(shí)間，提高住院滿意度

經(jīng)過多年應(yīng)用，ERAS理念得到不斷完善，縮短了患者術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間、留置尿管時(shí)間，提前了活動(dòng)時(shí)間，從總體上縮短了患者住院時(shí)間。而患者對(duì)手術(shù)過程的了解及身體的舒適體驗(yàn)，也提高了其住院滿意度。

3.3 降低患者焦慮水平

術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程、注意事項(xiàng)，可增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，減輕焦慮程度，對(duì)提高手術(shù)效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有一定效果。

我國是人口大國，自2000年步入老齡化社會(huì)以來，老齡化程度日益加劇，腦卒中成為我國老年人的首位疾病[21]。老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者多合并其他系統(tǒng)疾病，對(duì)全身麻醉的耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥也較多[25]。本研究顯示，ERAS理念應(yīng)用于老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度，降低患者焦慮水平。但是本研究樣本量較少，今后還需大樣本研究進(jìn)行臨床驗(yàn)證和推廣。