鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病例1例

蔣昆豆 張一

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)指肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)合并有尺骨冠狀突及橈骨頭骨折,常合并有內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷,該概念由Hotchkiss［1］在1996年首次提出。這是臨床上比較少見的一種損傷,國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道也較少。這種損傷以創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜、治療較困難、術(shù)后并發(fā)癥多、療效較差為特點(diǎn)［2］。本院曾收治1例左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者,并采用自制鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器治療,術(shù)后療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,35 歲,因“摔傷致左肘部疼痛伴活動(dòng)受限9 d”入院。入院前于外院診斷左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,并行手法復(fù)位、石膏外固定治療。于本院行左肘關(guān)節(jié)X 線片可見肘關(guān)節(jié)后脫位及橈骨頭骨折,CT 檢查可見冠狀突骨折,橈骨頭骨折(圖1,圖2),診斷為左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,并收入本科住院治療。

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)X 線片,可見肘關(guān)節(jié)脫位,橈骨頭骨折

圖2 術(shù)前CT 三維成像,可見肱尺關(guān)節(jié)脫位冠突骨折,橈骨小頭骨折

查體：左肘關(guān)節(jié)石膏固定在位,拆開石膏可見關(guān)節(jié)腫脹明顯,皮膚可見散在瘀斑,左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,肘后三角關(guān)系消失。左肘關(guān)節(jié)廣泛壓痛、叩擊痛,可聞及骨擦音,捫及骨擦感。左前臂橈側(cè)痛覺稍減退,肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及,各手指活動(dòng)良好。患者外傷導(dǎo)致左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端、橈骨上端、尺骨冠突骨折,肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重失穩(wěn),臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料相符,具有手術(shù)指征。故在全身麻醉(全麻)下行左肘關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位、橈骨頭置換、肘關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定裝置置入、帶線錨釘外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)。手術(shù)為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,重建肘部正常解剖結(jié)構(gòu),促使關(guān)節(jié)術(shù)后早期活動(dòng),盡可能挽救肘關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：麻醉成功后,取右側(cè)臥位,左上臂綁空氣止血帶,預(yù)設(shè)壓力為180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)備用,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾,重力驅(qū)血后止血帶加壓至預(yù)設(shè)壓力；取左肘后正中弧形切口,長約12 cm,逐層切開,從尺側(cè)鈍性解刨游離尺神經(jīng)加以保護(hù),顯露尺骨鷹嘴及肱骨遠(yuǎn)端,后從橈側(cè)鈍性分離暴露橈骨小頭,顯露肱骨外側(cè)髁、橈骨小頭、橈骨頭及外側(cè)副韌帶,見橈骨外側(cè)副韌帶于肱骨止點(diǎn)完全斷裂,橈骨頭為Masson 3 型骨折,徹底清除肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘢痕組織,暴露出鷹嘴窩,肱骨滑車及鷹嘴關(guān)節(jié)面,松解周圍軟組織。距橈骨頭關(guān)節(jié)面長8 mm 橫行切除橈骨頭,橈骨髓腔開口、擴(kuò)髓,安裝橈骨頭假體。復(fù)位肘關(guān)節(jié),予肱骨髁和尺骨鷹嘴植入自制的鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器(圖3,圖4),活動(dòng)肘關(guān)節(jié),效果良好,用帶線鉚釘修復(fù)外側(cè)副韌帶,C 臂透視下見肘關(guān)節(jié)復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,假體及內(nèi)固定物位置及長短適宜,被動(dòng)屈曲、伸直、內(nèi)旋、外旋肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,活動(dòng)肘關(guān)節(jié)無明顯卡壓及異物感,生理鹽水反復(fù)沖洗切口；術(shù)區(qū)放置引流管,逐層縫合切口,無菌敷料包扎,固定患肢肘關(guān)節(jié)于屈曲位。

圖3 術(shù)中從肱骨內(nèi)外髁間鉆孔,固定軸向鉸鏈銷

圖4 術(shù)中用2 枚螺釘固定內(nèi)固定器于鷹嘴底板

患者術(shù)后給予嚴(yán)格的抗感染、補(bǔ)液、吲哚美辛防止異位骨化等常規(guī)支持治療,術(shù)后1 d拔除術(shù)區(qū)引流管,行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片(圖5),提示鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器固定在位。囑患者即刻開始在支具保護(hù)下行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,主動(dòng)屈曲、伸直時(shí)未述特殊不適,無肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)。術(shù)后2 個(gè)月于本院取出內(nèi)固定器,取出后,無肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)。術(shù)后6 個(gè)月來本院復(fù)查,肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度約0～135°(圖6),患者自述日常工作、生活完全不受影響。

圖5 術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)X 線,可見內(nèi)穩(wěn)定器固定在位

圖6 患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查,左肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度良好

2 討論

Morrey 等［3］認(rèn)為在肘關(guān)節(jié)各個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中,骨性結(jié)構(gòu)與韌帶結(jié)構(gòu)各承擔(dān)50%穩(wěn)定作用,韌帶結(jié)構(gòu)主要指內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體。內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體分前束、后束、橫束,其中前束被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)中最堅(jiān)韌的韌帶,是維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定,防止肘關(guān)節(jié)外翻的主要結(jié)構(gòu)。骨性結(jié)構(gòu)中起主要穩(wěn)定作用的為肱尺關(guān)節(jié),而肱尺關(guān)節(jié)中,起主要穩(wěn)定作用的是冠狀突,它是肘關(guān)節(jié)的前、內(nèi)壁支撐,是防止肘關(guān)節(jié)后脫位、后外側(cè)半脫位的主要阻擋結(jié)構(gòu)［4］。冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上的高聳結(jié)節(jié)是尺側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)［5］,在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí),該附著點(diǎn)易發(fā)生撕裂傷。

Heim 提出將肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)劃分為前后內(nèi)外四柱,其中橈骨小頭、肱骨小頭和外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成外側(cè)柱 ；冠狀突、肱肌和前關(guān)節(jié)囊組成前柱；尺側(cè)副韌帶、冠突和肱骨內(nèi)上髁組成內(nèi)側(cè)柱；鷹嘴突、肱三頭肌及后關(guān)節(jié)囊組成后柱。4 個(gè)穩(wěn)定柱形成閉合環(huán),維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多是由于倒地時(shí)上肢處于伸直位撐地,使肘關(guān)節(jié)遭受沿縱軸方向的高能量剪切暴力。為了維持恐怖三聯(lián)征患者肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,需要對(duì)影響穩(wěn)定性的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶進(jìn)行修補(bǔ)重建,修補(bǔ)的目的并不是為了處理損傷本身,而是為了保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。因此目前公認(rèn)的治療方式為對(duì)前柱、外側(cè)柱的修補(bǔ),是否修補(bǔ)內(nèi)側(cè)柱則具有較大的爭(zhēng)議,但目前主流的方式是根據(jù)修補(bǔ)前柱、外側(cè)柱之后,肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況來決定是否修補(bǔ)內(nèi)側(cè)柱。故對(duì)于該疾病的手術(shù)治療方式上,目前并未取得統(tǒng)一,但普遍認(rèn)同的治療理念是：①重建肘部解剖復(fù)位及恢復(fù)穩(wěn)定性；②早期活動(dòng)；③爭(zhēng)取良好的功能結(jié)果；④減少并發(fā)癥［6］。在手術(shù)治療方式上,通常會(huì)選擇：①重建冠狀突的穩(wěn)定性；②重建橈骨頭的穩(wěn)定性；③修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體；若經(jīng)過上述步驟,肘關(guān)節(jié)得到穩(wěn)定,則佩戴外固定支具或石膏行同心圓固定、康復(fù)治療。如肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定,則需對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù),若修補(bǔ)后仍不穩(wěn)定,則佩戴鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煟?］。

對(duì)于是否修補(bǔ)冠狀突及內(nèi)側(cè)副韌帶,目前仍存在較大的分歧［8］。Morrey 等［3］認(rèn)為當(dāng)冠狀突骨折塊＞50%時(shí),應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行固定,但是隨著研究的深入,部分學(xué)者認(rèn)為針對(duì)冠狀突骨折,即使骨折塊很小,也應(yīng)該進(jìn)行固定［9］,雖然冠狀突體積較小,卻是肘關(guān)節(jié)重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu),復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定有助于糾正肘關(guān)節(jié)脫位,恢復(fù)穩(wěn)定性。但對(duì)于如何暴露及復(fù)位冠狀突,目前報(bào)道不一,外側(cè)入路通常顯露困難,且有橈骨頭等結(jié)構(gòu)遮擋,內(nèi)側(cè)入路需廣泛剝離皮瓣,造成較大損傷,前方入路則造成較大切口,軟組織難以剝離,增加感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。但不管何種入路,因骨折塊較小,難以暴露,固定冠狀突通常都是較困難的。部分學(xué)者認(rèn)為即使通過上述治療步驟,肘關(guān)節(jié)得到了穩(wěn)定,仍然應(yīng)該修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。但相反的觀點(diǎn)又認(rèn)為,對(duì)于已經(jīng)穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié),為了減少關(guān)節(jié)損傷,減少并發(fā)癥,很少需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶［11］。

對(duì)于肘關(guān)節(jié)急性失穩(wěn),為了恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,保持同心復(fù)位,傳統(tǒng)方法通常采用鉸鏈或非鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)外固定器、克氏針固定、肘關(guān)節(jié)交叉釘加石膏固定。但這些方法都是伴有重大缺陷的,例如針束疼痛、針道感染、斷針或松脫、骨折和神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［12,13］。Orbay 等［14］于2014年提出一種新型肘關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定器(internal joint stabilizer of the elbow,IJS-E),并利用此裝置(圖7)治療1例肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)患者,術(shù)后獲得滿意的功能恢復(fù),此后,使用多中心實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IJS-E 在肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)患者中的有效性。IJS-E 的目的是在韌帶和骨折愈合并恢復(fù)穩(wěn)定性的同時(shí)提供肘關(guān)節(jié)的臨時(shí)穩(wěn)定,使肘關(guān)節(jié)在愈合期間保持同心復(fù)位和功能性運(yùn)動(dòng)。IJS-E 包括一個(gè)軸向鉸鏈銷,沿著肱骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)軸插入,并通過螺釘連接到尺骨鷹嘴上的底板。IJS-E 最主要的功能是穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié),保持肱尺關(guān)節(jié)同心復(fù)位。

圖7 Orbay 所提出的IJS-E 簡(jiǎn)要示意圖

對(duì)于本院收治的這例患者,常規(guī)治療手段通常會(huì)選擇關(guān)節(jié)腔清理、橈骨小頭置換、外側(cè)副韌帶修補(bǔ)、鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?但考慮到該患者冠狀突骨折塊固定困難,術(shù)后效果不明確,且鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茉黾邮中g(shù)時(shí)長及風(fēng)險(xiǎn),并給患者術(shù)后帶來不便,故在手術(shù)方式上參考了IJS-E 的設(shè)計(jì)理念及功能,利用自主設(shè)計(jì)的鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器(圖8)治療該患者。作者認(rèn)為新型內(nèi)穩(wěn)定器治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①代替了冠狀突及內(nèi)側(cè)副韌帶的重建,而使肘關(guān)節(jié)達(dá)到穩(wěn)定,為軟組織愈合創(chuàng)造時(shí)間。因冠狀突骨折通常位于關(guān)節(jié)囊內(nèi),通常不會(huì)過多移位,故可在關(guān)節(jié)穩(wěn)定活動(dòng)的前提下,予以保守治療,內(nèi)側(cè)副韌帶在關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)可瘢痕愈合,而Kim 等［15］發(fā)現(xiàn)當(dāng)肘關(guān)節(jié)其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完整時(shí),三聯(lián)征損傷中的Ⅰ型和Ⅱ型冠狀突骨折不需要固定,也能維持足夠穩(wěn)定性；②降低了手術(shù)時(shí)長及難度,免除了固定冠狀突,修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿氖中g(shù)時(shí)長,降低感染風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度；③提升了患者術(shù)后體驗(yàn)感,因IJS-E 術(shù)后可包埋于皮下,不造成外露,故增加患者體驗(yàn)感,患者無需佩戴體積過大的外固定支架；④使患者能在術(shù)后更早期行功能訓(xùn)練,因IJS-E 可有效穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié),并使肘關(guān)節(jié)維持于同心圓位置上,故患者可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié),更好恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。但作者認(rèn)為IJS-E 的臨床推廣仍有以下問題待解決：①IJS-E 不適用于肱骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨鷹嘴骨折患者；②IJS-E 對(duì)冠狀突骨折＞50%的肘關(guān)節(jié)是否具有穩(wěn)定作用；③IJS-E 的治療并未解決冠狀突骨折固定愈合問題,取出內(nèi)穩(wěn)定器后,肘關(guān)節(jié)能否維持穩(wěn)定；④IJS-E 對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的長期效果仍待商榷。

圖8 用2.0 mm 克氏針自制的鉸鏈?zhǔn)絻?nèi)穩(wěn)定器示意圖

綜上所述,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療中,IJS-E 的使用在一定程度上可以代替冠狀突及內(nèi)側(cè)副韌帶的重建,從而避免了在手術(shù)方式中有爭(zhēng)議的部分,但具體應(yīng)用則需根據(jù)患者的骨折類型酌情考慮。在不久的將來,能否利用IJS-E 尋找到一種更有效、更安全、更統(tǒng)一的手術(shù)方式,是值得期待的。作者希望通過本文分享相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn),為更多同道在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療方式上,提供一定的參考。