淺談治咳喘病的整體觀念、辨證論治之思想

摘要：咳喘病之病變部位在肺，但五臟六腑、內傷外感均可令人咳喘，非獨肺也。醫者應從整體出發辨證論治，不能以肺論肺。肺屬金，腎屬水，金水相生，久病咳喘必傷及腎，腎氣失納，咳喘并發。土生金，脾屬土，脾虛、脾寒、脾濕均可生痰，上注于肺阻礙肺氣之肅降產生咳喘。心肺相連，脈絡互通，患咳喘日久必傷心臟，心血瘀阻，不利肺之宣降，致使咳喘加重，心肺互損，形成惡性循環。肝屬木，喜條暢，惡抑郁，肝郁可傷及肺，致咳喘胸悶胸痛，心煩不寧，肺郁易阻遏肝之干旋至生痰飲，形成痰氣交結。咳喘病者多由外感引發，往往又兼內傷，醫者應辨別其各占比列之多少，給以相應之治法。咳喘類疾病其脈象、舌象之診斷意義與它科疾疾病有具明顯特色，不能相題并論。

關鍵詞：咳喘疾病，五臟六腑，外感內傷，脈舌辨證。

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

引言：治咳喘病首先要注意外感內傷之辨證施治，大多數患者外感內傷具備，要有較強之整體觀點。辨識該病之證應放在關鍵位置，以此作為指思想，再參合脈舌之變化，作進一步之定奪。證不明，脈舌也無從討論。辨別脈舌應圍繞著咳喘病人的病理機制，演變規律來作病理分析，不能以它科疾病之脈理舌象來診斷咳喘患者之脈舌變化。

正文：咳喘病之病變中心部位在肺，五臟六腑均可令人咳喘。然肺主氣，主敷布津液，通調水道下輸膀胱。故肺病多氣滯，氣滯則津液凝結而生痰飲，痰氣交結，咳喘胸悶乃發。除肺臟之外，其余諸臟腑即使氣滯未必生痰。導致肺臟之病變大多由外感引起，日久傷及內臟，以至內傷外感合病，胸悶咳喘乃發。六淫外感傷及肺衛，生冷油膩，油炸煎炒傷及脾胃，皆可引咳嗽暴發。因治療不及時，或醫者未按照肺之生理功能，先開后降，先表后里之治療法則進行治療，肺氣受困，痰飲氣滯未得到及時解散。日久肺氣不宣，心血失氧，血不營運，血脈瘀阻，諸臟受損，身體每況愈下，以至不救。肺氣失宣則咳，肺氣失降則喘，肺之支氣管變形腫脹痙攣則會引起哮鳴如水雞聲。肺病咳喘，不論有痰無痰，痰多痰少，均必須化痰以止咳喘。肺部無限之津液來源脾腎之氣化供給，脾土生肺金，脾之精微物質無時無刻往肺臟不斷輸入，若肺臟因外感或內傷冷熱而不能及時宣降，則極易引起咳喘吐痰。肺腎又是金水相生，肺因邪束而生痰，正常之津液不能下蔭腎臟，華蓋失固，腎失肺津之養護，則腎氣日衰，腎氣失固，腎不納氣致氣浮而喘。一般新傷外感只咳不喘，此時不論咳多久則仍是第一期肺病。因久咳不止而喘，則已進入第二期肺病。咳喘不止，腎氣日衰，心血瘀阻，心肺俱病，咳喘短氣不足以息，此時已進入第三期肺病。肺腎相生，腎氣因咳喘日久而逐漸衰弱，肺失其養，則肺之生理功能每況愈下，此時極易感冒，致咳喘頻發，肺之器官組織必深受其害。心肺二臟脈絡相互偱環，肺氣不順，則供氧不足，氧氣不足則血循環受阻，逐漸形成肺源性心臟病。血難循環，肺失血養，血虛則氣失載體，致肺氣更弱。在心腎衰竭期之咳喘病，若脾陰虛損，飲食減少，則所生之痰飲也少，從而形成干咳干喘，此時應以滋補肺脾腎為主，一切降氣通腑，化痰陷胸，宣肺解表之品均宜慎用，切忌濫用獨用。

至于如何辨證論治，則要從證脈舌去綜合分析。但針對咳喘病患者之立法用藥，應以癥狀為主，脈舌次之。證就指咳嗽之緩急，有力無力，日夜咳喘孰輕孰重，隨季節之變化有無關系，是喘多咳少，還是咳多喘少。再結合痰色黃白，青綠，紫黑紅赤諸色，以及痰之形狀，如魚凍樣粘痰，拉絲粘痰，泡沫痰，稀涎痰，米羹樣白痰，以及吐痰量，咳痰量少為干咳、量多為濕痰咳，痰粘滯喉間難于咯出多為頑痰，燥痰。咽癢痰少咳嗽，鼻塞流涕，形寒體酸多屬外感，夜間咳嗽多屬內傷，胸悶咳嗽多為內傷外感。咳喘患者多兼不同程度的胸悶，胸部憋悶致極，見氣粗氣逼而喘者為胸肺痰水閉阻，治以化痰導瀉為主，宣肺次之。見氣喘氣粗，喉間痰鳴，大便秘結者以降氣平喘，化痰通腑為主，稍兼宣肺解表。見胸悶氣短，不敢動，動則氣短不續者多為腎不納氣之虛喘，治以補腎納氣為主，慎用解表。治咳分外感內傷，外感急性咳嗽，包括外感六淫，和飲冷吸寒，暴食油炸煎炒過度。內傷咳嗽包括五臟六腑病變涉及肺臟而咳。咳喘病則宜首分虛實，次分寒熱，其病變機制比單純咳嗽更復雜，就咳喘而言，重在平喘，次在止咳。治哮鳴如水雞聲者又有別于咳喘之治法，喘而哮鳴者其氣管必變形或生有異物，治宜祛風利竅兼化其異物。喘而哮鳴患者，其舌質多紫暗，其脈多澀滯，此風瘀入絡，治宜熄風解痙，化瘀入絡，此哮喘可以“風哮”名之。哮喘并發者重在治哮，輕于平喘。

咳喘患者之舌苔變化有其獨特之涵義，與它科之病理機制完全不同，比如舌頭紅赤，舌苔黃厚，不一定代表心火旺，禁止使用涼心瀉火之品。舌紅無苔，不一定代表肺腎陰虛，舌苔黃膩不一定代表腸胃有濕熱。舌質紅舌苔黃厚有時可溫可補，舌質紅降不宜涼血散血，卻可辛溫散寒以化痰飲。舌體胖，苔水滑，只宜溫陽，不宜健脾燥濕。胸悶苔黃膩，有時可滋陰養血。有時面唇黧黑，舌質紫暗之咳喘病人，不作血瘀阻絡論治，而以滋陰暖腎，補腎納氣，益氣養血論治。舌質紅有時可在配伍中加溫陽補火以溫化痰飲。舌絳苔黃，口渴，看似陰虛火旺，但治療并不急于滋陰涼血，補水救火。有時舌苔白潤，痰質稀薄，卻在方中重用石膏。從可此舉例可知，咳喘患者之舌象診斷與其它各科之舌象診斷有其特色，其含義完全不同，不能以舌論舌，否則極易引起誤診，錯診。因此舌象之診斷具有很大的隨機性，靈活性，并不是千篇一律的，一本舌診論，如果不與具體病情聯系起來綜合分析，是很難有多少實際價值的。所以我們不能神話舌診學，又不能離開舌診學，一切都要從具體病情出發，圍繞疾病的病理機制展開辨證論治，著重整體觀念，萬變不離其宗，這樣舌苔之診斷價值就更高，更耐人尋味。

咳喘病人之脈象變化無外乎27種，與它科類似，但其含義卻相差甚大，不能與它科之脈理去診斷咳喘病人。正因咳喘病人之病理機制、演變規律與它科不同，其脈理也隨之改變。比如弦脈，大多代表肺部飲阻氣滯，很少作肝郁論治，一般不宜疏肝理氣之品。滑脈代表痰氣交阻，蘊郁肺經作咳喘。與痹癥脈滑，痰留肢節之治法用藥相差甚遠。與癌癥脈滑，痰毒深伏之病理機制，不可相提并論。與肝炎脈滑，多屬濕熱阻于肝膽之病理機制，也有天差地別。脈數疾在它科病中多屬熱甚火旺，而咳喘病多為寒郁化火，不散其寒化其飲，其數脈終不能平靜。咳喘病人之脈浮多與太陽經郁閉有關，而高血壓病之脈浮，普遍屬于陰虛陽亢，化風上擾。也有很多咳喘病人見弦滑脈，數脈，弦脈，沉細脈，弦細脈，在配方中均宜麻黃以解太陽之表，不必拘于浮緊之脈。咳喘患者見肢冷，惡寒，脈沉細，因咳喘嚴重，咳痰較多，不能與夾義傷寒之亡陽欲脫之癥統論之。知其同，又求其異，單平脈診是很難定奪的。如果醫者，精于咳喘疾病之辨證論治，又善于從整體出發，宏觀調控，即使脈舌未見到，立法處方也可做到八九不離十，療效也是可以肯定的。反之，醫者不知辨證，只拘于脈舌之論治，就等于刻舟求劍，則很難準確診斷病情。

治肺病就應從肺之正常生理功能去了解患病時之病理變化。用藥處方則胸有成竹，不會離題大遠。肺之生理功能主宣降，司開合，通調水道，下輸膀胱，氣灌大腸，分秒離不開脾腎之養護。知其郁閉而宣解之，知其逆上而清肅之，知其滯而清之化之，理順之，導瀉之，知其不足則補之養之，填充之。補是為了祛邪，瀉是為了安正，補瀉兼施，是為了更吻合病理機制，解決其病理矛盾，則可安撫嬌臟。肺主氣，治肺病咳喘，以氣分藥用得較多，但理氣之同時必兼化痰，肺因痰阻而氣逆，故理氣化痰降逆之品對咳喘病患者來說，堪稱王道之治法。肺主宣，肺氣宣則水津布于皮毛腠理，間接的起到利水排痰之效。肺主開合，與腎遙相呼應，在腎不納氣，肺腎兩虛之情況下，補腎納氣，肺腎同補，則華蓋合而腎堅固，肺腎相生，精氣自化，喘息自平。肺主通調水道，在胸水不利，肺氣受阻而咳喘氣逼時，利胸肺停水從膀胱而出，正符合肺之通調水道下輸膀胱之生理功能，可收立竿見影之效，真是順其生理則昌，逆其生理則亡，投其所好，避其所惡，通其所堵，補其所須，則可收事半功倍之效。此乃中醫辨證論治之精髓，整體現念，宏觀調控之法寶。

作者簡介：賴道文，1962年11月10日出生，江西省贛州市上猶縣油石鄉淸溪村賴屋組賴道文。本人自幼酷愛中醫，如饑似渴，刻苦鉆研中醫40年，寫有中醫心得筆記200多萬字，正式書稿80多萬字，不久將來準備出版。