血清學指標聯合臨床特征預測兒童過敏性紫癜腎臟損傷的價值

張 慧，李 娜，譚 璐，何 歡，徐 曼，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫院 1.兒科;2.檢驗科，陜西 西安 710061)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是好發于學齡兒童的血管炎性疾病。目前有關HSP發病機制尚未完全闡明，但多認為HSP與呼吸道感染和免疫紊亂有關，尤其是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)及其免疫復合物介導的免疫損傷是HSP發病的關鍵環節[1-3]。HSP發病后可經血液循環累及全身各臟器，引起血管神經性水腫、血尿等不良表現。腎臟富含毛細血管，是HSP損傷的主要靶器官[4]，嚴重者可引起腎衰竭，導致不良預后。因而對腎臟損傷進行早期預測有助于指導臨床治療，避免病情進展，改善患兒預后。既往已有關于HSP致腎損傷危險因素的報道[5]，但臨床尚未形成統一規范結論。本研究總結了583例HSP患兒的臨床資料，回顧性分析其相關影響因素，并建立預測模型，使臨床預見性干預更加規范準確。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在西安交通大學第一附屬醫院兒科住院的583例HSP患兒的臨床資料。納入標準：①參照《諸福棠實用兒科學》標準[6]診斷HSP；②參照中華醫學會推薦紫癜性腎炎標準[7]診斷腎臟損傷；③患兒年齡為1～16歲；④患兒病例資料完整。排除標準：①合并有腎臟相關疾?。虎诤喜⒂忻庖呦到y疾病；③伴有凝血功能異常病史或有惡性腫瘤。根據是否為HSP并發腎臟損傷將HSP患兒分為觀察組(HSP并發腎臟損傷，215例)與對照組(HSP不伴有腎臟損傷，368例)。本研究經西安交通大學第一附屬醫學倫理委員會批準(2021倫審科字第252號)。

1.2研究方法

通過醫院信息系統，采用回顧性分析的方法收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、持續皮疹、腹痛、關節腫痛、消化道出血等臨床表現；實驗室指標包括白細胞計數(white blood cell，WBC)、單核細胞計數(monocyte，MO#)、血小板計數(platelet，PLT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin tim，PT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、國際標準化比值(international standardized ratio，INR)、IgA、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、尿酸(uric acid，UA)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、補體C3及C4、尿蛋白、尿隱血。WBC、MO#、PLT、CRP采用全自動血液生化分析儀進行檢測(型號BC-6800Plus，深圳邁瑞生物)，APTT、PT、FIB、INR及D-D采用全自動血凝分析儀進行檢測(型號CS-5100，日本SYSMEX)，UA、CysC采用全自動生化分析儀檢測(型號008AS，日本日立)，IgA、IgM、補體C3及C4采用全自動蛋白分析儀檢測(BN Ⅱ，德國SIEMENS)，尿蛋白、尿隱血采用干化學尿液分析儀檢測(H-800，長春迪瑞)。采用Logistic多因素回歸分析影響HSP患兒并發腎臟損傷的獨立影響因素，并據此建立線性方程，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析其預測價值。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組患兒的基本資料

在583例患兒中有215例發生腎臟損傷，腎臟損傷發生率為36.88%。兩組患兒性別差異無統計學意義(P>0.05)，年齡差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒基本資料的比較[n(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[n(%)]

2.2兩組患兒的血清學指標

兩組患兒的WBC、MO#、PLT、CRP、D-D、FIB、INR、IgA、IgM、CysC、UA水平差異均有統計學意義(P<0.05)，觀察組尿蛋白及尿隱血的陽性率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒的臨床特征

觀察組患兒持續皮疹和消化道出血的發生率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患兒關節腫痛和腹痛的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒血清學指標的比較Table 2 Comparison of serological indicators between the two

2.4 HSP并發腎臟損傷的多因素分析

將單因素分析具有統計學意義的指標納入Logistic多因素回歸分析模型，結果顯示年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續皮疹均是HSP患兒并發腎臟損傷的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

2.5 HSP并發腎臟損傷的預測模型

根據Logistic多因素回歸分析結果建立HSP并發腎臟損傷的線性方程：In(P/Q)=Y=2.261X1+2.147X2+3.008X3+2.858X4+1.936X5(X1=年齡，X2=FIB，X3=尿蛋白，X4=IgA，X5=持續皮疹)。危險因素賦值見表5；根據賦值納入線性方程計算線性方程函數值，并將計算結果繪制ROC，見圖1；結果顯示線性方程對判斷患兒腎臟損傷具有較高的準確性(AUC=0.852，95%CI：0.747～0.956，P=0.000，S.E.=0.053)，靈敏度為0.800，特異度為0.727，最佳截斷值為5.980。

表3 兩組患兒臨床特征的比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical characteristics between the two groups[n(%)]

表4 HSP并發腎臟損傷的多因素回歸分析Table 4 Multivariate analysis results of HSP complicated with renal injury

表5 HSP并發腎臟損傷獨立因素賦值Table 5 Assignment of independent factors of HSP complicated with renal injury

圖1 線性方程預測HSP并發腎損傷的ROC分析

3討論

3.1 FIB與HSP及腎臟損傷的相關性

HSP雖屬自限性疾病，但HSP復發率高，尤其是并發腎臟損傷的患兒，復發率更高，病情遷延進展，嚴重者可導致腸穿孔、失血性休克等危急癥候[8]。本研究通過統計學分析得出年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續皮疹均是HSP患兒并發腎臟損傷的獨立危險因素。HSP多發于兒童及青少年，本研究中≥6歲的患兒明顯增多，國內其他醫院也有報道年齡是腎臟預后不良的危險因素[9]，這與本研究結果類似。HSP發生后，血管內外源性、內源性凝血系統被激活，免疫復合物沉積、過敏毒素的釋放導致血管內皮細胞損傷，血管內皮細胞損傷過程中凝血系統激活，微血栓形成，纖維蛋白沉積[10]。有資料顯示，HSP患兒處于高凝和纖溶亢進狀態[11]，而FIB作為臨床常見凝血功能蛋白質，在HSP發生后也逐漸增加，當血管炎累及腎臟時，FIB發生反應性增加[12]。因而FIB與HSP病情進展顯著關聯，通過FIB有助于判斷HSP病情狀況，可為預測腎臟損傷提供依據。

3.2 IgA與腎臟損傷的關系

既往多項報道認為HSP并發腎臟損傷與患兒免疫異常有關[13-14]。本研究顯示IgA是HSP患兒并發腎損傷的獨立危險因素。陳靜思等[15]的研究也說明IgA與腎臟微血管凋亡相關，IgA表達異常升高可能是腎臟血管受累的早期標記。有研究表明，HSP患兒的IgA/C3值較健康對照組明顯升高，腎型HSP較單純型HSP升高更明顯。Shin等[16]認為HSP患兒IgA/C3值可作為預測和監測疾病活動及腎損害程度的指標。IgA1是血清中主要的IgA亞類，有研究報道IgA1在維持兒童正常糖基化過程中發揮重要作用，隨著IgA1糖基化異常，使N-乙酰半乳糖胺糖基鏈殘端異化為新抗原，進而造成大量循環免疫復合物在血管沉積[17]，而腎臟微小血管豐富，更易受到侵襲，導致腎損傷的發生。

另外，本研究顯示持續皮疹也是HSP患兒并發腎臟損傷的高危因素，這與王倩等[18]的研究結論一致。皮膚皮疹的持續存在使血管炎癥異?；钴S，而腎血管豐富，為免疫復合物沉積創造了條件，腎臟受累風險也隨之增加。但也有學者發現持續皮疹并非腎臟損傷的獨立影響因素[19]，這可能與皮疹持續時間長短和樣本量大小的差異有關。同時，對于早期便給予積極干預治療的HSP患兒，使皮疹時間縮短，也有助于降低患兒并發腎臟損傷的幾率。

此外，本研究顯示尿蛋白陽性患兒并發腎損傷的風險是陰性患兒的3.008倍，這與有關報道結果[20]相近，但部分腎損傷患兒早期并無尿蛋白陽性表現，因而對于尿蛋白陽性患兒，應高度警惕，及時評估病情進展，控制炎癥，盡早采取措施保護腎臟。但本文也發現尿隱血并不是腎臟損傷的獨立影響因素，這可能是因為部分尿隱血陽性患兒病因并非HSP所致，而可能是因腎臟結石造成結果陽性[21]，影響其準確性。因而，對于HSP患兒入院后，應了解并篩查其腎結石病史，為臨床診治提供依據。本研究在分析HSP患兒并發腎臟損傷影響因素后，將有統計學意義的危險因素建立了線性回歸方程用以評估預測價值，結果顯示其AUC為0.852，特異度為0.727，提示多項血清學指標與臨床特征的聯合檢測對判斷腎臟損傷具有較高的準確性。

近年來還有研究顯示基質金屬蛋白酶2、血清可溶性血管細胞黏附因子1等也參與了HSP患兒早期腎損傷的病理過程，可能成為未來評估腎臟損傷風險的早期標記物[22]。但本研究為回顧性分析結果，未收集到上述指標相關數據，今后有待對其與腎臟損傷風險關系行進一步深入探討。

綜上，基于血清學指標與臨床特征的線性方程對預測HSP患兒并發腎臟損傷具有較高的準確性，值得臨床推廣。