NACT對(duì)晚期卵巢癌的療效及癌組織免疫組化表達(dá)的影響

張 焱，王景美，徐曉峰，周懷君

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1.婦科；2.病理科，江蘇 南京 210008)

卵巢癌是影響女性健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤第一位。全球每年大約有14萬(wàn)女性死于卵巢癌[1-3]，其5年生存率僅占45%[4-5]。初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(primary debulking surgery，PDS)加以鉑類為基礎(chǔ)的術(shù)后聯(lián)合化療是治療卵巢癌的主要方式；其中，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，但并非所有的卵巢癌患者均能達(dá)到滿意的PDS。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)聯(lián)合中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval debulking surgery，IDS)已成為一種治療晚期卵巢癌的手段。對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行NACT一直存在爭(zhēng)議。目前的共識(shí)是對(duì)晚期卵巢癌患者NACT后再施行IDS，其療效不劣于PDS治療模式；婦科腫瘤醫(yī)師必須對(duì)患者做全面評(píng)估，決定是否先進(jìn)行NACT；對(duì)可能無法達(dá)到滿意減瘤效果的患者更推薦NACT[6-7]。本研究回顧性地分析了41例采用NACT聯(lián)合IDS和同時(shí)期123例進(jìn)行PDS模式治療的晚期卵巢癌患者，判斷NACT的治療效果，并檢測(cè)癌組織中p53、p16、細(xì)胞周期蛋白D1(cell cycle protein D1，CyclinD1)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)及Ki67水平的表達(dá)，探究影響卵巢癌患者預(yù)后的因素。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2003年2月至2018年6月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院治療的164例晚期上皮性卵巢癌患者的臨床資料，患者年齡為20～81歲，平均年齡(54.73±9.89)歲，中位數(shù)年齡為54歲。根據(jù)不同治療方法將患者分為NACT-IDS組(41例)和PDS組(123例)；NACT-IDS組患者年齡為42～76歲，初潮年齡為12～22歲；PDS組患者年齡為20～81歲，初潮年齡為12～20歲。研究已經(jīng)通過本院倫理審查。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 NACT-IDS組的納入標(biāo)準(zhǔn)

①行腹腔鏡探查、穿刺活檢或腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，病理確診為卵巢惡性腫瘤或腺癌細(xì)胞，但婦科檢查和影像學(xué)提示無法行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其包括：a.大量腹水或胸水，胸水查見惡性腫瘤細(xì)胞；b.盆腹腔包塊巨大并固定；c.影像學(xué)提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、肝、脾、腎轉(zhuǎn)移；d.患者無法耐受手術(shù)，一般情況差。②沒有其他惡性腫瘤病史或合并其他原發(fā)惡性腫瘤，未接受過減瘤手術(shù)或放化療治療。③無化療禁忌，肝腎功能正常，無血液系統(tǒng)疾病。

1.2.2 NACT-IDS組的排除標(biāo)準(zhǔn)

①失訪患者；②臨床資料不完整；③因個(gè)人因素而延誤手術(shù)或化療；④合并其他惡性腫瘤；⑤轉(zhuǎn)移性卵巢惡性腫瘤。

1.2.3 NACT-IDS組的治療方法

術(shù)前給予NACT(紫杉醇聯(lián)合鉑類，紫杉醇175mg/m2+順鉑75mg/m2或卡鉑AUC5-6)3個(gè)療程(每個(gè)療程2天)，再行滿意的卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，殘留腫瘤病灶≤1cm，術(shù)后21天內(nèi)開始補(bǔ)充化療3個(gè)療程，方案及用量同上。

1.2.4 PDS組的納入標(biāo)準(zhǔn)

按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO，)2014版標(biāo)準(zhǔn)分期，患者經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為上皮性卵巢癌Ⅲ～Ⅳ期，行滿意的卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，殘留腫瘤病灶≤1cm，術(shù)后21天內(nèi)開始化療6個(gè)療程(每個(gè)療程2天)，方案及用量同上。

1.2.5 PDS組的排除標(biāo)準(zhǔn)

①失訪患者；②臨床資料不完整；③因個(gè)人因素而延誤手術(shù)或化療；④合并其他惡性腫瘤；⑤轉(zhuǎn)移性卵巢惡性腫瘤。

1.2.6 PDS組的治療方法

行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，殘留病灶≤1cm，術(shù)后化療6個(gè)療程，方案及用量同NACT-IDS組。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

用免疫組化法檢測(cè)和計(jì)算癌組織中p53(Invitrogen，USA，BP53.12，1∶150)、p16(Novocastra，UK，6H12，1∶100)、CyclinD1(Neomarkers，USA，SP4，1∶80)、ER(Epitomics，USA，EP1，1∶150)、PR(Epitomics，USA，EP2，1∶250)、Ki67(Neomarkers，USA，SP6，1∶500)的表達(dá)水平，檢測(cè)步驟按試劑盒說明書進(jìn)行操作。p16染色部位為細(xì)胞膜/核，Ki67、p53、CyclinD1、ER、PR染色部位為細(xì)胞核。p16的檢測(cè)結(jié)果采用半定量分析法，Ki67為計(jì)算染色陽(yáng)性細(xì)胞所占比例，CyclinD1的檢測(cè)結(jié)果按染色陽(yáng)性細(xì)胞所占比例分為低表達(dá)(<5%)和高表達(dá)(≥5%)，p53的檢測(cè)結(jié)果分為染色陽(yáng)性和陰性，ER、PR的檢測(cè)結(jié)果采用半定量法測(cè)算H-score值：>0為陽(yáng)性，=0為陰性。

1.4療效評(píng)價(jià)

臨床隨訪時(shí)間為4～171個(gè)月，共獲得164例患者的完整資料，總生存期(overall survival，OS)由診斷之日開始至患者死亡或最后一次隨訪時(shí)間(2019年2月28日)。無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)由診斷之日開始至查體或影像學(xué)證據(jù)證明疾病進(jìn)展或任何其他原因?qū)е碌乃劳觥ＥR床療效以手術(shù)后6個(gè)月采用影像學(xué)檢查(MR或增強(qiáng)CT)評(píng)估。影像學(xué)無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)為緩解，影像學(xué)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)為進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料

兩組患者術(shù)前CA125分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、初潮年齡，以及絕經(jīng)、惡性腫瘤家族史、術(shù)前CA199、腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、FIGO分期、組織學(xué)分級(jí)的分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

在NACT-IDS組患者中，有惡性腫瘤家族史的卵巢癌1例，乳腺癌1例，食管癌1例，胃癌3例，肝癌1例，淋巴瘤1例；在PDS組患者中，有惡性腫瘤家族史的卵巢癌3例，子宮內(nèi)膜癌1例，乳腺癌2例，食管癌5例，胃癌5例，肝癌1例，鼻咽癌1例，肺癌1例，腦癌2例。在組織學(xué)分級(jí)中，高級(jí)別病變(HGSC)是晚期卵巢癌最常見的組織學(xué)亞型，占所有卵巢癌病例的87.20%(143/164)。

表1 NACT-IDS組與PDS組患者臨床資料的比較Table 1 Cmparison of clinic data of the patients with advanced ovarian cancer between the two

2.2兩組患者的免疫組化情況

兩組患者免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示，p53、p16、CyclinD1、ER、PR的陽(yáng)性率，以及Ki67水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。NACT-IDS組和PDS組患者的癌組織均表現(xiàn)為p53、p16、ER、PR陽(yáng)性率較高，Ki67水平高，但CyclinD1陽(yáng)性率低的特點(diǎn)。

表2 NACT-IDS組與PDS組患者免疫組化分布的比較Table 2 Comparison of results of immunohistochemistry of the patients with advanced ovarian cancer

2.3兩組患者的生存率

NACT-IDS組41例患者中，Ⅲa期2例、Ⅲc期31例、Ⅳ期8例，Ⅲc期和Ⅳ期占95.12%(85/41)，其中82.93%(34/41)因腫瘤死亡，生存時(shí)間為7～112個(gè)月；在34例死亡患者中，Ⅲa期2例、Ⅲc期24例、Ⅳ期8例。PDS組123例患者中，Ⅲa期31例、Ⅲb期7例、Ⅲc期71例、Ⅳ期14例，Ⅲc期和Ⅳ期占69.11%(85/123)，其中70.73%(87/123)因腫瘤死亡，生存時(shí)間為4～121個(gè)月；在87例死亡患者中，Ⅲa期17例、Ⅲb期7例、Ⅲc期50例、Ⅳ期13例。

NACT-IDS組和PDS組的平均OS分別為52個(gè)月[(52.24±42.85)個(gè)月]和64個(gè)月[(64.20±47.91)個(gè)月]，中位生存時(shí)間分別為30個(gè)月和49個(gè)月。NACT-IDS組與PDS組的OS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用log rank分析，P=0.004)。NACT-IDS組和PDS組的平均PFS分別為32個(gè)月[(31.93±34.24)個(gè)月]和36個(gè)月[(36.20±33.55)個(gè)月]，中位生存時(shí)間分別為12個(gè)月和18個(gè)月。NACT-IDS組與PDS組的PFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用log rank分析，P=0.243)。

生存率曲線見圖1、圖2。

圖1 NACT-IDS組與PDS組患者的OS曲線Fig.1 Comparison of OS curve of the patients between the two groups

圖2 NACT-IDS組與PDS組患者的PFS曲線Fig.2 Comparison of PFS curve of the patients between the two groups

2.4影響患者預(yù)后的相關(guān)因素

用log rank分析多項(xiàng)臨床病理參數(shù)，包括腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、絕經(jīng)、惡性腫瘤家族史、術(shù)前CA125、FIGO分期、p53、p16、CyclinD1、Ki67、ER、PR，其中腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性及是否絕經(jīng)為影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)，見表3、圖3、圖4。

表3 影響卵巢癌患者預(yù)后的相關(guān)因素Table 3 Factors affecting prognosis of the patients with advanced ovarian cancer

圖4 是否絕經(jīng)對(duì)患者OS的影響Fig.4 Influence of menopausal status of the patients on their OS

3討論

3.1新輔助化療對(duì)晚期卵巢癌患者的療效分析

卵巢癌是婦科惡性腫瘤中威脅最大的疾病[1]，卵巢癌患者沒有特異性臨床表現(xiàn)，卵巢位于女性盆腔的位置深且隱蔽，早期檢查和診斷常被忽略，所以大多數(shù)患者有癥狀就醫(yī)時(shí)往往已是晚期[4-5]。

卵巢癌高發(fā)于60歲左右的老年婦女，歐美婦女中卵巢惡性腫瘤的平均發(fā)病年齡多大于60歲。本研究顯示卵巢惡性腫瘤患者的發(fā)病年齡較低，平均年齡(54.73±9.89)歲，中位年齡為54歲，與有關(guān)研究[8]結(jié)果一致。本研究顯示，NACT-IDS組中有惡性腫瘤家族史的卵巢癌患者1例，PDS組中有惡性腫瘤家族史的卵巢癌患者3例，未見惡性腫瘤家族史影響患者的預(yù)后，這與相關(guān)研究[4]結(jié)論一致。

本研究顯示，卵巢癌組織學(xué)分級(jí)中，HGSC是晚期卵巢癌最常見的組織學(xué)亞型，占所有卵巢癌病例的87.20%(143/164)。NACT-IDS組與PDS組患者在年齡、初潮年齡，以及絕經(jīng)、惡性腫瘤家族史、術(shù)前CA199、腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、FIGO分期等方面的分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者治療前一般情況無明顯差別。本研究顯示，NACT-IDS組和PDS組的平均OS分別為52個(gè)月、64個(gè)月，中位生存時(shí)間分別為30個(gè)月和49個(gè)月，NACT-IDS組與PDS組的OS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；NACT-IDS組和PDS組的平均PFS分別為32個(gè)月、36個(gè)月，中位生存時(shí)間分別為12個(gè)月和18個(gè)月，NACT-IDS組與PDS組的PFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243)。有研究表明，與PDS相比，NACT-IDS并不能提高患者的PFS和OS，但具有可提高滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)幾率、減少手術(shù)并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究也表明，NACT-IDS組與PDS組的PFS無差異，并且化療后均行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。本研究中NACT-IDS組的OS短于PDS組的原因可能是入組的NACT-IDS患者臨床亞期別更晚，NACT-IDS組患者95.12%(39/41)為Ⅲc期和Ⅳ期，PDS組患者69.11%(85/123)為Ⅲc期和Ⅳ期，但這些原無手術(shù)機(jī)會(huì)的NACT-IDS組患者經(jīng)化療后有了進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的機(jī)會(huì)，其生存期較單純化療患者明顯延長(zhǎng)。因此，對(duì)晚期無手術(shù)機(jī)會(huì)的卵巢癌患者而言更推薦NACT-IDS方案[6-7]。

3.2新輔助化療對(duì)癌組織免疫組化表達(dá)的影響

高級(jí)別漿液性卵巢癌病程中的p53(抑癌基因)突變與惡性腫瘤細(xì)胞的p53蛋白表達(dá)聯(lián)系緊密；p16是參與調(diào)控細(xì)胞循環(huán)、細(xì)胞凋亡和衰老的一種腫瘤抑癌基因[10]；加速細(xì)胞增殖是CyclinD1的重要生物學(xué)功能；Ki67是細(xì)胞增殖指數(shù)。卵巢腫瘤中雌、孕激素異常參與了癌癥的發(fā)生，并且卵巢癌組織ER、PR水平的表達(dá)可能對(duì)激素受體拮抗劑的使用有指導(dǎo)作用，并與卵巢腫瘤的治療效果相關(guān)[11]。本研究顯示，NACT-IDS組和PDS組患者的癌組織均表現(xiàn)為p53、p16、ER、PR陽(yáng)性率較高，Ki67水平高，但CyclinD1低表達(dá)的特點(diǎn)；提示NACT并不影響后續(xù)的激素相關(guān)受體拮抗治療，并且p53、p16、CyclinD1、ER、PR、Ki67免疫組化指標(biāo)不影響患者的預(yù)后。

3.3各項(xiàng)免疫組化指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響

本研究還分析了各項(xiàng)免疫組化指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果提示腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性是影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素，這與Iura等[12]的研究一致。本研究還顯示是否絕經(jīng)為影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素，未絕經(jīng)婦女的生存時(shí)間比已絕經(jīng)婦女有所延長(zhǎng)。

3.4小結(jié)

本研究中卵巢癌患者的發(fā)病年齡低于歐美婦女；NACT-IDS組與PDS組的PFS無差異，但NACT-IDS組的OS短于PDS組；NACT對(duì)p53、p16、CyclinD1、ER、PR、Ki67在腫瘤組織中的表達(dá)無影響，不影響后續(xù)的激素相關(guān)受體拮抗治療；腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和是否絕經(jīng)為影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。因此，對(duì)臨床期別晚、腫塊大、無法進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，可選擇NACT后手術(shù)，從而提高其生活質(zhì)量；但對(duì)有條件做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，建議首選PDS。NACT為初始情況無法手術(shù)的晚期卵巢癌患者提供了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，這是晚期卵巢癌行NACT的重要意義所在[13]。