長期部分植入式鞘內泵治療難治性癌痛1例

蔣佩龍 周艷杰 郁耀平 何建國 王麗君 尹泉 黃婷

癌癥晚期患者往往伴有疼痛癥狀，除了口服、注射止痛藥物治療外，采用植入式鞘內泵治療癌痛也是主流方法之一。Deer等[1]統計，癌癥晚期患者從采用植入式鞘內泵到死亡的中位時間僅為3.2個月。筆者團隊收治的1例癌癥晚期患者采用部分植入式鞘內泵治療難治性癌痛安全、有效，現報道如下。

患者男，53歲。因“骨肉瘤術后10余年，胸背部疼痛3年余，加重2個月”于2020年9月28日來寧波市康復醫院疼痛科就診。患者10余年前因右手腫物在當地醫院骨科治療，診斷“骨肉瘤”，并行右上臂截肢治療。3年余前，患者出現右側胸背部疼痛，當地醫院檢查考慮骨肉瘤肺轉移，予行右肺粒子植入治療。術后患者疼痛有所緩解。2個月前患者胸背部疼痛癥狀加重，口服硫酸嗎啡緩釋片1 020 mg，1次/12 h仍無法完全緩解，爆發痛3～5次/d，疼痛數字評分法（nu‐merical rating scale，NRS）7～8分。患者本次擬“肺惡性腫瘤，骨肉瘤術后，癌痛”收入院。查體：神志清，精神軟，對答切題，頸軟，無抵抗，心律齊，未聞及病理性雜音，右胸壁局部凹陷，輕微壓痛，右肺呼吸音弱，腹部平軟，移動性濁音陰性，右前臂遠端缺如，余肢體活動良好。胸部CT檢查提示右肺粒子植入術后，右側胸膜增厚，胸腔積液，右肺部分不張，實變并少許炎癥。右側肋骨局部侵蝕改變。

入院后術前常規實驗室檢查提示血鉀2.52 mmol/L，給予靜脈補鉀治療。患者2周后血鉀恢復正常水平，內環境穩定，排除其他手術禁忌證后于2020年10月14日在局麻下行鞘內泵植入術。手術過程順利，術中參數設置：嗎啡注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液95 ml，總量100 ml。按鞘內口服比約1∶300換算成每日鞘內嗎啡劑量為6.7 mg。設置持續量0.5 ml/h，自控量 0.5 ml/次，鎖時 15 min。患者術后24 h內自控追加14次，并自行口服嗎啡緩釋片150 mg。醫師遂予調整持續量為0.8 ml/h，自控量不變。再次觀察24 h，患者疼痛有所減輕，NRS 3分。患者24 h自控追加3次。考慮到患者出院后就診不便，給予調整嗎啡注射液300 mg+0.9%氯化鈉注射液245 ml，總量275 ml。持續量0.4 ml/h，自控量及鎖時不變。患者NRS 1～2分，自控 0～2次/d，疼痛基本緩解。患者出院后囑保持傷口干燥，每周醫院門診換藥；后患者因出行不便，自行家中換藥處理。

2021年12月21日，患者因“右腹部皮膚腫痛3 d，發熱1 d”再次入住本院。患者入院體溫37.8℃，體檢發現蝶形針穿刺處皮膚紅腫，有淡血性液體從針眼處滲出，考慮皮膚軟組織感染，不除外顱內感染可能。臨床予立即拔除穿刺針，改靜脈泵入嗎啡注射液止痛處理；同時完善血常規、腦脊液常規及生化檢查，提示：白細胞8.2×109/L，中性粒細胞76.6%，超敏C反應蛋白27.9 mg/L，腦脊液未見明顯異常。患者以“頭孢曲松舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，1次/d”抗感染治療，15 d后患者腹部皮膚紅腫基本消退，無滲液。臨床考慮原穿刺點皮膚曾有感染，與患者溝通后取出原注藥囊，更換部位后重新置入新注藥囊，手術順利，術后無并發癥。患者出院后每周門診傷口換藥，因患者疼痛進展，將嗎啡注射液調整至480 mg+0.9%氯化鈉注射液227 ml，總量275 ml，持續量0.3 ml/h（相當于嗎啡12.6 mg/d），自控量 0.3 ml/次。隨訪至2022年7月1日，患者NRS 1～2分，自控2～3次/d，無惡心、嘔吐，無頭暈、乏力，無瘙癢、便秘等癥狀，效果滿意。

討論疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，晚期癌癥患者的疼痛發生率為62%～86%[2]。根據WHO提出的疼痛三階梯治療法可使絕大多數癌痛患者疼痛得到緩解，但仍有10%～20%的患者因為藥物耐受或嚴重的藥物不良反應，不能得到很好的治療，屬于難治性癌痛[3]。本例患者因口服強阿片類藥物劑量較大，已伴發嚴重的胃腸道反應，繼發內環境紊亂，且止痛效果依舊不佳，符合難治性癌痛特征，具備手術適應證。

目前主要的微創手術鎮痛治療方案包括藥物注射或射頻神經叢毀損、脊髓電刺激、靜脈或鞘內泵等幾種，臨床應用均取得良好效果[4-6]。相較靜脈給藥，鞘內泵藥物使用量更低，約100∶1，不良反應更小。脊髓電刺激及全植入式鞘內泵價格昂貴，主要用于預期生存期超過6個月的患者，而部分植入式鞘內泵術后并發癥多，維護繁瑣，被推薦用于預計生存期較短的患者，但其價格相對低廉，僅需萬元左右，為前者的十余分之一，具體應根據患者意愿及經濟承受能力、腫瘤進展情況合理選擇[7]。考慮到該患者家庭經濟條件，臨床給予行部分植入式鞘內泵治療。

對于術中導管植入位置，以往觀點認為，只要將導管頭置于蛛網膜下腔，藥物通過腦脊液循環的方式作用于阿片受體，即可產生全身鎮痛作用[8]。有共識表明術中導管頭端植入位置跟術后療效相關，臨床中需根據癌痛部位的不同，將導管頂端置入疼痛最劇烈皮膚所對應的脊髓節段水平，從而達到更好的鎮痛效果[9]。本例患者因術中C臂X線機故障，未能行X線下引導置管，術后影像學復查，提示導管頭端位于T9椎體水平，術后患者胸背部疼痛仍緩解。筆者考慮因為導管頭端距離目標節段較近，并且嗎啡類鎮痛藥物親水性良好，容易彌散，故能產生較好的鎮痛效果。筆者建議在條件許可情況下使用影像學檢查引導置管更加妥當。

由于術后藥物輸注管長期暴露在體外，存在穿刺針易受到暴力牽拉而脫出注藥囊，從而繼發感染、腦脊液漏等風險[10]，術后維護無疑是一項巨大的挑戰。筆者團隊采用在常規使用敷貼固定穿刺針的基礎上，加用自制腹部彈力帶覆蓋的方法，在患者長達近2年的鞘內泵治療過程中，未發生過針頭脫出事件，值得推廣使用。關于穿刺針更換與切口消毒周期，目前尚未有統一標準。程玲等[11]采用更換蝶形針1次/2周，藥液、輸注管路與穿刺針同步更換的辦法來降低感染發生率。筆者團隊考慮反復穿刺有繼發蛛網膜下腔感染風險，故采用不更換穿刺針，僅作1次/周切口皮膚消毒換藥處理。患者在第1次術后14個月時，因家中自行換藥操作不當，引起局部皮膚感染并漏液，第2次手術后，患者嚴格遵囑每周門診換藥，隨訪期間未出現穿刺點感染、滲漏等癥狀。

綜上，鞘內泵治療能有效緩解癌癥晚期患者的疼痛癥狀，改善生活質量。采用部分植入式鞘內泵治療難治性癌痛療效好，性價比高，即使患者生存期較長，只要術中嚴格規范操作，術后定期消毒，長期使用依然安全、有效。