從寒論治濕疹?

楊正釗， 王斯曼， 胡紫騰， 李 冰， 袁衛(wèi)玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 天津 301617)

濕疹是皮膚科常見的頑固性疾病，屬于中醫(yī)“濕瘡”范疇，目前其發(fā)病原因及機制尚未完全明確，該病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、恢復(fù)時間長且困難等特點，其皮損常常多樣化呈紅斑、丘疹和滲出傾向。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)展中國家濕疹的發(fā)病率較高。2011年對廣州4072名0-14歲兒童的調(diào)查顯示，中國0-4歲兒童濕疹發(fā)病率約為7.22%，東歐低于2%，北美為8.5%，日本為15.9%,我國發(fā)病率為7.5%，已經(jīng)接近歐洲國家。我國的濕疹發(fā)病率已呈上升趨勢[1]。歷代醫(yī)家認(rèn)為濕疹的發(fā)病多與風(fēng)、濕、熱邪有關(guān)。通過近10年研究中醫(yī)藥治療濕疹用藥規(guī)律的文獻發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊膚證出現(xiàn)頻次最多，清熱藥中清熱燥濕藥的使用頻率最高，其次為祛風(fēng)止癢、健脾祛濕、養(yǎng)血潤膚等藥物。然慢性濕疹久用涼血、清熱、除濕不效必傷陽氣，故可考慮從寒論治濕疹。本文從寒邪角度展開對濕疹發(fā)病規(guī)律及治療的論述。

1 寒濕型濕疹的病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹多由于先天稟賦不耐，后天飲食失節(jié)，脾胃受損，內(nèi)生濕熱，加之外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外相搏合而發(fā)病。濕疹初起多濕熱致病，若病程纏綿傷陰耗血致正氣損傷，病性由熱轉(zhuǎn)寒；若素體陽虛，稟賦不足，腎陽虛衰，氣化無力則內(nèi)生水飲；加之過食寒涼之品，脾陽受損，健運失職水濕內(nèi)停。此時若外感寒邪，寒濕最易相搏合而致病，故冬天常為濕疹復(fù)發(fā)與加重的季節(jié)[2]。臨床寒濕型濕疹患者常具有冬重夏輕特點及不同程度肺脾腎功能異常的癥狀[3]。

1.1 外感邪氣

寒濕型濕疹多由風(fēng)寒濕燥引發(fā)。巢元方《諸病源候論·瘡病諸候·瘡中風(fēng)寒水候》云：“凡諸瘡生之初，因風(fēng)濕搏血氣，發(fā)于皮膚，故生也。若久不瘥，多中風(fēng)冷水氣。若中風(fēng)，則噤痙，中冷則難瘥，中水則腫也。[4]”此外還提到易致鱗屑皮損：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢搔，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與血氣相搏所生。若其風(fēng)毒瓦斯多，濕氣少，故風(fēng)沉入深，故無汁，為干癬也”[4]168，風(fēng)邪具有升散之性。人身肺位最高，肺主氣，外合皮毛，故風(fēng)邪外受肺經(jīng)首當(dāng)其沖，衛(wèi)表為邪所郁，致皮膚發(fā)病。正如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》載：“外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如粟米，搔癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、搔癢，日輕夜甚。[5]”

本病男女老幼皆可發(fā)病，寒為陰邪易傷陽氣。冬季易受寒邪之害，肌表衛(wèi)陽被遏，可見皮損粗糙肥厚色素沉著。其次陰寒之邪侵入陽氣受損，失去其溫煦之功，易使經(jīng)絡(luò)運行不暢甚至凝滯受阻，并伴有鱗屑、皮疹色淡紅或暗紅。另外寒主收引，衛(wèi)陽郁遏不得宣泄，毛竅腠理閉塞，故濕疹少見糜爛滲出且多伴有干燥粗糙瘙癢之象。正如汪機《外科理例·血風(fēng)瘡》所述：“一人每至秋冬。遍身發(fā)紅點如瘢。作癢。此寒氣收斂腠理。陽氣不得發(fā)越。怫郁內(nèi)作也。[6]”

濕邪重濁黏滯，膠著難解，故寒濕型濕疹病程較長，反復(fù)發(fā)作。寒濕二者皆為陰邪且易傷陽氣?！峨s病源流犀燭·濕病源流》有言：“濕之為病，內(nèi)外因固俱有之。其由內(nèi)因者，則脾土所化之濕……水盛化為寒濕……其由外因者，則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣衫。[7]”受內(nèi)外之濕影響，濕邪易在皮膚間蘊蓄，使陽氣郁結(jié)不得分散，水谷精微運布困難，肌膚失養(yǎng)乃生甲錯瘙癢。

《醫(yī)原·百病提綱論》云：“寒搏則燥生。[8]”寒燥襲體，腠理閉塞，衛(wèi)陽被遏，津液難以敷布，加之燥邪易致津液干燥，故肌膚失養(yǎng)亦重，涼燥型濕疹易見肌膚甲錯、瘙癢。寒邪易使氣機閉阻不通，不通則痛，故臨床上除有燥致濕疹癥狀外，還有疼痛更甚、惡寒等表現(xiàn)。

1.2 臟腑陽傷

寒證是感受寒邪或陽虛陰盛所表現(xiàn)的證候。內(nèi)寒是陽氣溫煦氣化功能減退、虛寒內(nèi)生或陰邪彌漫的病理變化。陽虛內(nèi)寒之人易患外寒，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。而寒邪的侵入必然導(dǎo)致人體臟腑陽氣受損，久則引起內(nèi)生寒性病變。

1.2.1 寒濕內(nèi)伏，脾失健運 脾為后天之本，氣血生化之源。脾陽健運為四肢百骸及筋肉毛皮提供充足的養(yǎng)料。若外感寒邪或過嗜生冷寒涼之品，久之亦傷脾陽。水谷精微布達四肢受礙，易引起皮膚疾病。另一方面脾主運化，在水液代謝過程中起主要作用，使之上行下達暢通無阻。脾陽虛，難以運化水濕、輸送水谷精微，必然導(dǎo)致水液困于肌膚，肌膚失養(yǎng)濕滯纏綿，與外寒合而致病。

1.2.2 肺失宣降，腠理郁閉 寒濕型濕疹的發(fā)生與肺功能失調(diào)息息相關(guān)。肺主皮毛，與腠理開合關(guān)系密切。肺氣旺盛，衛(wèi)陽溫煦，營陰調(diào)和，玄府肌腠致密暢通，皮膚柔軟有光澤，不易感受外邪。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，風(fēng)寒濕邪經(jīng)鼻、口直接侵入肺表，導(dǎo)致肺宣降失職，玄府開閉異常。肺宣降失職，通調(diào)水道功能失常，寒濕停留在肌膚腠理。肌膚氣血不足，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪氣，使寒濕內(nèi)不得散，表里不透，邪正相爭為患。正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，營血泣，衛(wèi)氣去。”寒濕型慢性濕疹的皮損通常以多發(fā)性水泡為特征，滲液多、皮疹暗紅或淺紅少汗或無汗、苔蘚樣改變、浸潤肥大。肺宣降失職是其主要原因，腠理郁閉、肌膚出汗不順暢，水濕邪阻肌膚，當(dāng)用辛溫之法開通腠理，因勢利導(dǎo)，邪從外解。此時患者如果還在雨水潮濕地工作或居住潮濕之地，則風(fēng)寒濕邪更易通過腠理侵襲肌表?！巴瑲庀嗲蟆?，陽虛內(nèi)寒者，因衛(wèi)陽之氣虛弱易招外寒并加重病情。

1.2.3 腎陽虛衰，水濕難化 寒證的患者多有陽虛體質(zhì)，同時患者治療常使用清熱藥、利濕藥。清熱解毒藥等皆苦寒，久服則傷陽，而利濕藥久服皆傷其陰。陰陽俱虧，元陽重傷，寒自內(nèi)生。

腎主水，水濕滋生可責(zé)之于腎。《靈樞·本輸》曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，腎陽不足必然會影響肺陽。肺陽虛不僅直接影響肺的生理功能，也會影響衛(wèi)氣之抗邪能力，使外寒更容易侵入身體引起濕疹。

腎為先天之本，脾為后天之本。脾主運化，化生水谷精微，有賴腎陽的推動溫煦，脾陽得以運化，水濕邪氣才無以生。同時，由于脾與腎之間存在著“先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天”的關(guān)系，所以脾陽虛的患者日久會累及腎陽。

2 寒濕型濕疹的治療

外邪入侵是本病的主因之一，致病的關(guān)鍵是外邪停留不去。因此，祛邪外出、給邪以出路是治療的關(guān)鍵所在，“寒者熱之”“以熱治寒”是治療寒證的基本原則。治療上采用溫?zé)崴巵砩⒑魏?。根?jù)寒證的來源是外感寒邪還是內(nèi)生之寒邪，分別采用溫陽祛寒與外宣寒邪之法。

2.1 淡滲利濕，溫脾散寒

寒濕困脾，濕邪最為繾綣。祛濕關(guān)鍵在于補益脾臟，脾陽充足，升降有序，濕邪才有出路。故調(diào)理脾胃、溫散脾寒、利濕為本病治療的第一大法，用藥上可重用入脾胃經(jīng)的溫中散寒藥，如附子、干姜、肉桂、小茴香等以溫化寒濕，也可配伍茯苓、白術(shù)等滲濕之藥，使寒濕水氣從小便而去。寒濕內(nèi)阻者，宜配伍芳香化濕藥(如藿香、佩蘭)或溫燥祛濕藥，寒凝經(jīng)脈者配以行氣活血藥，表寒未解者配以辛溫解表藥。脾胃氣弱用六君子湯或參苓白術(shù)散；升麻、葛根與柴胡都可升舉脾胃清陽，對于清陽不升的各種變證可辨證選用。升陽除濕防風(fēng)湯對于寒濕型濕疹治療療效顯著[9]。升陽除濕防風(fēng)湯中，蒼術(shù)溫燥苦烈，可燥濕祛風(fēng)散寒；白術(shù)、茯苓健脾利濕；防風(fēng)辛溫勝濕升陽；又加入辛溫行散之品如吳茱萸、川芎、青皮等行滯散寒，直中病機。

2.2 辛溫發(fā)汗，開通腠理

因腠理郁閉、肌膚汗出不暢，水濕邪阻肌膚，寒濕型慢性濕疹患者多無汗或少汗[9]，故當(dāng)應(yīng)用辛溫之法開通腠理，因勢利導(dǎo)使邪從外解。對于此證可選用麻黃附子細(xì)辛湯加減[10]。方中麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，上宣肺氣，發(fā)汗解表，可使寒濕之氣從肌腠而散，又能通調(diào)水道、下輸膀胱以利尿；附子、細(xì)辛功擅溫陽化水、辛溫散寒；黃芪固表益氣。對于寒濕并重者，可選用防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)勝濕藥，正如《金匱要略·痙濕暍病脈證》言；“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。[11]”

2.3 固護陽氣，不忘通陽

腎陽為人身陽氣之根，能溫煦全身臟腑，故脾腎陽氣虛衰則溫煦失職，最易表現(xiàn)虛寒之象，而尤以腎陽虛衰為關(guān)鍵。寒濕型濕疹的后期常伴腎陽虛，需用溫補腎陽之品。腎陽充足自然全身臟腑得以溫煦，全身陽虛諸證得以消除或改善。藥用附子、干姜、肉桂、鹿茸、淫羊藿等，方選麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯或金匱腎氣丸等。另外，對于某些久病而寒濕瘀重患者，可適量加減祛風(fēng)除濕藥及活血化瘀藥。方選桃紅四物湯、陽和湯等，臨床治療腿部濕疹伴體倦惡寒者，方用真武湯加減[12]。方中附子溫腎陽、散寒止痛，兼暖脾溫化水濕；茯苓滲濕；白術(shù)健脾燥濕；佐生姜溫散；白芍?jǐn)筷幮兴畾?，常加減配伍治療濕疹之要藥白鮮皮、苦參、防風(fēng)及地膚子等，療效顯著。

3 結(jié)語

濕疹是臨床常見疾病，寒冷天氣時容易發(fā)生寒濕型濕疹，受寒感冒時容易加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。濕疹之治療多從清熱、除濕、祛風(fēng)之法，然久用涼血、清熱、除濕而不效之慢性濕疹，應(yīng)跳出其固有思維，還應(yīng)關(guān)注久病和久治傷陽的情況，詳加詢問是否有畏寒肢冷、便溏、納呆等脾陽虛之癥狀。臨床眾多醫(yī)家應(yīng)用溫陽法取得了較好的療效。針對外感邪氣與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)的發(fā)病機制，采取不同的治療手段，預(yù)防該病的反復(fù)發(fā)作。隨著寒邪在濕疹中的作用越來越受到重視，相關(guān)的理論探討和臨床研究也將不斷豐富和拓展，為濕疹的治療提供了更多的治療依據(jù)。