活血化瘀法在惡性腫瘤治療中的應用探討?

夏寧俊， 王國方， 章永紅， 田永立

(1.丹陽市中醫院， 江蘇 丹陽 212300；2.南京中醫藥大學， 南京 210046；3.南京中醫藥大學附屬醫院， 南京 210029)

目前惡性腫瘤的發病率仍然較高，最新數據顯示，我國每年新發腫瘤420余萬，給社會帶來沉重負擔[1]。中醫藥以調節陰陽平衡、增強抗病能力為主，在對西醫治療減毒增效、預防腫瘤復發轉移、緩解不適癥狀、提高生活質量、延長生存時間等方面有重要作用，廣泛應用于腫瘤治療的各個方面[2]。筆者近期系統學習了國醫大師顏德馨的臨證經驗[3，4]，結合自身臨床實踐，對活血化瘀法在惡性腫瘤中的應用有新的體會，試論述于下，請同道指正。

1 瘀血內阻是腫瘤發生的基本病機

瘀血與腫瘤的關系密切。正氣充盛是身強體健最重要的保證，所謂“正氣存內，邪不可干”，正氣推動著臟腑經絡血液的不斷運行循環。如《素問·舉痛論篇》所論：“經脈流行不止，環周不休?！闭龤馓澨撌羌膊“l生的必然條件，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。如因各種病因傷及正氣，必然影響血液運行，留滯局部形成瘀血，繼而患病?！梆鲅獮椴?，遍及大小方脈”[5]，惡性腫瘤作為一種易轉移的全身性疾病，與瘀血密切相關，具有“全身屬虛，局部為實，最實之處，必有血瘀”[6]的特點。誠如王清任所論：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。[7]26”從現代醫學角度而言，惡性腫瘤可釋放促凝物質和促血小板生成物質，手術、化療、抗血管生成等治療會損傷血管，直接或間接地引起血液高凝狀態。因此腫瘤患者的凝血參數與正常人相比明顯升高，表現出更明顯的高凝狀態[8]。綜上可以認為，瘀血內阻是腫瘤發生發展的基本病機。

2 活血化瘀是治療惡性腫瘤的基本方法

針對瘀血內阻的基本病機，治療遵“疏其血氣，令其條達”原則，采用活血化瘀大法。以活血化瘀法為中心，配合益氣溫陽、滋陰養血、理氣解郁、化痰祛濕、抗癌解毒等多種治法，達到氣血調和、血脈通暢、陰陽平衡的狀態，既能扶正治療虛證，亦可祛邪治療實證?，F代醫學也證實，活血化瘀法能夠從抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、改善人體免疫功能、抑制腫瘤血管生成、對放化療減毒增效、逆轉腫瘤多藥耐藥等多途徑抗腫瘤[9]。國醫大師顏德馨將活血化瘀法為主的治法稱為“衡法”列于八法之外，倡“久病怪病從瘀治”。筆者結合自身臨床實踐認為，顏德馨的觀點十分契合腫瘤診治過程，在此基礎上總結出久積不消、久虛羸瘦、奇癥怪病、癌性疼痛均可從瘀論治并分述于下。

3 活血化瘀法在腫瘤治療中的具體應用

3.1 久積不消從瘀論治

惡性腫瘤(血液腫瘤除外)最基本的病理特點為癌腫的形成，與一般的腫塊區別在于失控地生長，屬局部為實的病機。各種實邪夾雜，稽留局部發為癌腫。實邪之中以氣郁、瘀血、痰濕、癌毒為著，其中瘀血形成為基礎性病變。氣機對于生命活動至為重要，氣機通暢臟腑經絡方能各司其職，若素體肝郁、七情內傷、臟腑病變等影響氣機活動。肝失疏泄，氣塞不通，血壅不暢，初為氣結在經，癥見脹痛無形，久則血傷入絡，癥見刺痛有形。瘀血之外，癌腫的形成另有痰濕、癌毒等實邪相互摻雜。氣機阻滯，津液亦難以正常運行，聚于局部而生痰化濕，與瘀血膠結共同形成癌腫。如《瘍科心得集》云：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。[10]”朱丹溪亦有“凡人身上中下有塊者多是痰”之論[11]。痰濕具有纏綿難愈、病程較長的特點，與惡性腫瘤反復發作的特性相似。癌毒是近些年提出的新的致病因素，國醫大師周仲瑛認為癌毒是在臟腑功能失調、氣血郁滯的基礎上，受內外多種因素誘導而產生，是導致癌病的特異性致病因子，不同于普通疾病的一般毒邪，是導致腫瘤發生發展的一種特殊毒邪[12]。癌毒是在氣滯、血瘀、痰濕等基礎上形成，又與這些病理因素同時存在，留滯局部，久積不消形成癌腫。

久積不消當責邪實，邪實之中瘀血至重，故治療當以活血化瘀、消腫散結為中心，配合疏肝調氣、化痰祛濕、解毒抗癌等治法。《景岳全書》有曰：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先”[13]，因此疏肝調氣、恢復氣機正常最為關鍵。氣血調和，氣達血行，血瘀易化。調氣化瘀首選血府逐瘀湯，該方以枳殼、柴胡、桔梗等疏肝理氣與川芎、桃仁、紅花等活血化瘀同用，氣血同調，其效倍捷。朱丹溪有言：“痰挾瘀血，遂成窠囊[11]25”，故化痰祛濕為重要相伍治法。盡管化痰和化瘀是針對不同病理因素，但單純化痰或化瘀均難以取得較好療效，只有痰瘀并治、痰祛瘀化，癌腫始能松動。祛痰化瘀首選雙合湯，該方以半夏、白芥子、陳皮等化痰藥物與當歸、桃仁、紅花等化瘀藥物相伍，痰瘀并治。有學者[14]認為，化痰祛瘀法可能是通過促進腫瘤血管正常化及減少細胞外基質來實現腫瘤微環境正常化，從而發揮抗腫瘤作用。張仲景有言“病痰飲者，當以溫藥和之”，故如無明顯熱象可適當加用溫性藥物，以散陰痰。針對癌毒，解毒抗癌方能撼動其本質，為另一重要相伍治法。此處解毒并非解一般火熱之毒或外侵之毒，特指解癌之毒，選用藥理學證實具有明顯抗腫瘤作用的藥物。如肺癌多選貓爪草、山慈菇、澤漆等，胃癌多選紅豆杉、藤梨根、腫節風等，乳腺癌多選夏枯草、三棱、莪術等。因抗癌解毒藥物性多苦寒，臨證適量選用，不可堆砌過量使用，以免傷正，反而引起正虛血瘀加重病情。癌毒壅盛，正氣未衰，可加用少量全蝎、蜈蚣、天龍等蟲類藥物以搜剔逐瘀，松動病根。

3.2 久虛羸瘦從瘀論

五勞七傷、消耗氣血引起極度消瘦虛弱的慢性病，稱為久虛羸瘦，表現為肌肉消瘦、飲食減少、面色白光白或黧黑、心悸神疲、四肢無力、肌膚甲錯等，這些癥狀在腫瘤患者尤其是晚期患者中極為常見?，F代醫學稱為惡病質，屬于中醫學“虛勞”范疇。惡性腫瘤為慢性疾病，常因西醫治療傷及正氣，或因疾病進展消耗能量，或因進食障礙營養不良，多種因素均使患者易發生惡病質。顏德馨認為久虛羸瘦、正氣不足、推動無力，體內必有瘀血內潛，可以從瘀論治，為因虛致瘀、分氣血陰陽論之。

血液的正常運行依賴氣的推動作用。腫瘤患者因疾病本身、治療、飲食等傷及脾胃，生化乏源，正氣虧虛，無力推動血液前行必然成瘀。如《醫林改錯》所述：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。[7]40”瘀血形成進一步影響臟腑功能及脾胃吸收能力，加重氣虛狀態。臨床以乏力納差、消瘦面黯、腹脹氣短等氣虛癥狀與胸腹疼痛、按之有塊、舌紫有瘀點瘀斑、脈細澀等瘀血癥狀并見。若未得到及時治療使病情進一步發展，氣虛及陽，陽虛生寒，寒邪客入經脈，經脈蜷縮拘急加重血瘀，多見于素體陽虛或晚期病情較重、惡病質明顯者。陽虛則寒，故可見極度消瘦、畏寒肢冷、腰膝痠軟等虛寒之癥，治療宜遵“虛則補之，損者益之”，以健脾益氣、溫陽散寒與活血化瘀同用。氣虛甚者選補陽還五湯，該方重用生黃芪大補正氣以助生血行血，與赤芍、當歸、川芎等化瘀通絡并用，正氣旺盛血液難以瘀滯。陽虛甚者選少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂等溫陽散寒藥物與赤芍、沒藥、當歸等活血化瘀藥物同用。瘀為陰邪，得陽易散。對于補陽藥物的選用，多選溫潤之品，少用溫燥之味。同時陰陽互根，可適當選伍用補陰藥物，以陰中求陽。

血液的正常運行同時依賴體內陰血的充足。血行脈中猶如舟行河流，河水充沛，舟行流暢。若枯河行舟必澀滯難行，故陰血虧虛、血液結澀勢必形成瘀血。津血同源，同屬人體陰液，若有病變常相互影響。腫瘤患者如因氣血生成減少，或異常出血導致血虛，血少質黏，滯而成瘀。瘀血形成影響新血生成，新血不生，瘀血不去，形成不良循環?；颊叱Ｒ婎^暈乏力、心悸失眠、四肢無力、舌淡、脈細澀等血虛之癥。若因久病傷陰、汗吐傷津、放療損傷等因素引起陰液損傷，形成陰虛之勢。陰虛至極易生內熱，熱入營血，血熱搏結，熬血成瘀，可出現潮熱盜汗、口干便秘、咳嗽少痰、舌紅、脈細澀等陰虛之癥。治療亦遵循補益原則，以補血養血、滋陰潤燥配伍活血化瘀。偏血虛選桃紅四物湯，四物湯已是補血養血同用，該方在此基礎上加桃仁、紅花增強化瘀作用。研究表明，本方能通過抑制腫瘤微血管密度和血管內皮生長因子抑制腫瘤血管生成，進一步發揮抗腫瘤的作用[15]。偏陰虛選通幽湯，本方原治“幽門不通上沖，吸門不開噎塞，氣不得上下”[16]之癥，但觀其組方，以生地、熟地滋陰潤燥，桃仁、紅花、當歸活血化瘀，實為滋陰化瘀之良劑。肝腎為藏血藏精之處，易出現陰虛之癥，可酌加枸杞子、黃精、桑椹子等平補肝腎，有利于促進陰血的恢復。陰虛內熱或合并有實熱者，酌加丹皮、赤芍、丹參等清熱化瘀。

3.3 奇癥怪病從瘀論治

顏德馨認為奇癥怪病無定候、無病位，既無色診可查又無脈診可辨，多方不效，方證不明皆可從瘀論治。多因氣機逆亂，氣血乖違、生化失常，瘀血內生、異常出血，瘀血停滯等原因導致氣機失宣，郁滯脈絡，著而不去，最終形成難治之證。筆者認為在腫瘤的診治過程中，奇癥怪病更多表現為經常規辨治改善不明顯的病癥，茲舉數例。

周圍神經損傷是腫瘤治療引起的毒副反應，常見于鉑類、紫杉類藥物化療后表現為外周神經感覺功能的障礙。西醫治療主要為營養神經，療效欠佳，未被廣泛認可。周圍神經損傷屬于中醫學“痹證”“痿證”等范疇。如《素問·五臟生成篇》記載：“血凝于膚者為痹。”《類證治裁》亦認為：“諸痹……正氣為邪氣所阻，不能宣泄，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”[17]，可見瘀血凝滯為本病的關鍵病機。鉑類藥物為苦寒大毒，長期應用耗傷陽氣，陽氣不足無以溫煦經脈，血行不暢、脈絡痹阻而致本病。臨床采用益氣溫陽、化瘀通絡之法，常用有效方如黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、陽和湯、補陽還五湯等[18]。除使用口服中藥外，另可采用大劑量益氣散寒、化瘀通絡中藥煎煮后以適當水溫泡手泡腳，如自擬雙烏散寒通絡方(川烏、草烏、透骨草、艾葉、紅花、生黃芪等)用于防治奧沙利鉑引起的周圍神經損傷，療效良好，無明顯毒副反應，相關研究正在進行中。

神志病是各種病因致腦功能失常，引起機體情感、認知、行為和意志等活動障礙的一類疾病。腫瘤患者合并神志病的比率較高，以心境障礙為主，如心情煩躁、抑郁、焦慮、悲觀失望等，部分伴心前區異常跳動感、心慌心悸、睡眠障礙、多夢等軀體癥狀。治療上給予積極的心理疏導必不可少，但對于病情較重者，單純心理疏導難以根本緩解相關癥狀。中醫治療多從疏肝理氣、養心安神、滋補肝腎等入手，但對部分患者不效。血是神志活動的主要物質基礎，如《靈樞·營衛生會》認為：“血者，神氣也”“血脈和利精神乃居”。肝主藏血又主疏泄，心主行血又主神明，與神志活動密切相關。腫瘤患者久病入絡，氣血失調，瘀血內生，影響心肝功能，神志難以恢復正常。如王清任所云：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”[7]24“平素和平，有事急躁，是血瘀”[7]25。瘀血不除徒用疏肝養心法無益，應及時加活血化瘀法，以增理氣安神法之效。因心主血府，臨證多以血府逐瘀湯加減。活血藥物多選擇丹參、郁金、紅花等入心經之品，此外需根據情況加理氣、養心、重鎮藥物以安定神志。

呃逆是氣從胃中上逆，喉間頻頻作聲，聲音急而短促的一種癥狀。腫瘤患者常見該癥狀，尤見于消化道手術后或化療后，是由橫膈受到刺激、痙攣收縮引起。本病西醫治療以止吐、松弛肌肉痙攣等為主，部分患者療效欠佳。中醫古稱為噦，多由外感寒邪、飲食失調、情志不遂、正虛體弱等因素導致胃失和降、胃氣上逆動膈而成。久病患者呃逆不止，為胃氣衰敗的表現，這與晚期腫瘤腫塊壓迫膈神經引起的頑固性呃逆相似。中醫治療以理氣和胃、降逆止呃為主，多以旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂散等方治療。用上方不效者可從瘀論治，因頑固性呃逆病久可從氣分延及血分，由經入絡，絡脈瘀滯，阻于血府，妨礙脾胃升降引起呃逆。如《醫林改錯》有論：“(呃逆)因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管，從外擠嚴，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。[7]25”因橫膈居于心下，故選用血府逐瘀湯化裁，該方調氣而不耗氣，治血而不傷血，配合桔梗、牛膝上下疏導氣血，瘀化絡通，血行氣降，呃逆自止。

3.4 癌性疼痛從瘀論治

據統計，約有一半的腫瘤患者有癌性疼痛，約80%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀[19]。三階梯止痛廣泛應用于臨床，明顯改善腫瘤患者的癌痛，但仍有部分患者不能耐受阿片類藥物治療，或經積極止痛治療仍不能滿意控制疼痛。癌性疼痛根據疼痛部位不同，屬于中醫學“頭痛”“脅痛”“腹痛”“身痛”等痛證范疇，早在《素問·玉機真臟論篇》中即有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項”的記載，類似于晚期腫瘤惡病質伴疼痛的狀態。癌痛多為腫塊壓迫或刺激神經引起的疼痛，疼痛固定不移，按之則痛，疼痛如刺如針，符合瘀血證的表現。古有云：“不榮則痛，不通則痛?！辈C可分虛實兩端，從虛而論，癌毒傷正，氣血虧虛，因虛而滯，臟腑經絡瘀結發為疼痛；從實而言，癌毒內郁，痰瘀互結，阻礙臟腑經絡癌痛內生。不論虛實，瘀血內結既是癌腫的本質特征，又是癌痛的基本病機[20]。司富春[21]等通過檢索近30年中國期刊全文數據庫，統計中醫治療癌痛文獻的證型，共得到證型22個，其中瘀血阻滯證出現頻率最高。

基于瘀血阻滯臟腑經絡的基本病機，治療癌性疼痛首應從瘀論治。以活血化瘀法為中心，結合辨證論治，配合扶正祛邪，恢復血液在臟腑經絡的正常運行，以期榮則不痛、通則不痛。以逐瘀湯系列方為主加減，逐瘀湯諸方皆有活血化瘀止痛之功，適用于不同情況引起的瘀血證，臨證主要根據不同的疼痛部位，選擇合適的方藥。頭面部疼痛選用通竅活血湯，該方配以通陽開竅的麝香、老蔥、生姜等，主治瘀阻頭面之證；胸部疼痛選用血府逐瘀湯，該方配以行氣開胸之枳殼、桔梗、柴胡及引血下行之牛膝，宣通胸脅氣滯，引血下行之力較好，主治胸中瘀血之證；兩脅及腹部疼痛選用膈下逐瘀湯，該方配伍香附、延胡索、枳殼等疏肝行氣止痛之品，更擅瘀阻膈下之證；下腹部疼痛選用少腹逐瘀湯，該方配伍小茴香、干姜、官桂等溫里祛寒，更擅瘀阻少腹證；四肢疼痛選用身痛逐瘀湯，此方伍用秦艽、羌活、地龍等宣痹止痛，多用于瘀血痹阻經絡而致的肢體疼痛或周身疼痛。對于癌毒壅盛、正氣未衰者，可酌加有毒性的止痛中藥，掌握合理用量，如法炮制既能降低毒性，又可增加止痛效果，如馬錢子、鴉膽子、蟾酥等。腫塊長于表面引起疼痛者，可聯合中藥外敷治療，如自擬龍竭散(天龍、血竭、乳香、沒藥、冰片等)外敷治療消化道腫瘤癌性疼痛取得較好療效[22]。