基于“態(tài)靶因果”理論構建中醫(yī)辨證論治新思維?

何彥虎， 金 華,2△， 劉志軍， 司美龍 ， 張俊鵬 ， 劉雙芳 ， 凌必時 ， 胡芝霞 ， 朱飛飛

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學與轉化教育部重點實驗室，蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，蘭州 730000)

傳統(tǒng)中醫(yī)體系下的辨證論治長期指導中醫(yī)臨床實踐，是臨床中識病辨證的重要原則，對傳統(tǒng)中醫(yī)診療疾病發(fā)揮著關鍵作用。中醫(yī)疾病病多證雜，與現(xiàn)代醫(yī)學中疾病的復雜性相契合，但無論古今，診病要領都要遵循辨證論治這一重要原則，只是現(xiàn)代醫(yī)學對其有不同的闡述，這是由當下的時代疾病特點所決定。在現(xiàn)代醫(yī)學階梯式發(fā)展的大環(huán)境下，很多現(xiàn)代醫(yī)學疾病很難找到與之相對應的中醫(yī)疾病，反之很多古代中醫(yī)疾病很難通過現(xiàn)代循證醫(yī)學證明其科學性，因此尋求與中醫(yī)辨證論治相接軌的現(xiàn)代疾病診療理論已經(jīng)變得尤為必要。而仝小林院士提出的“態(tài)靶因果”理論很好地將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學診療思維有機結合起來，既是中醫(yī)辨證論治發(fā)展的重要縮影，又是中醫(yī)病、證、因、果的重要體現(xiàn)。本文基于“態(tài)靶因果”理論，結合中醫(yī)“治未病”思想，闡述如何在現(xiàn)代醫(yī)學體系和診療模式下構建中醫(yī)辨證論治臨床診療新思維。

1 “態(tài)靶因果”理論是辨證論治在現(xiàn)代醫(yī)學診療體系下的創(chuàng)新

1.1 以“態(tài)”為經(jīng)，以“病”為緯[1]

1.1.1 中醫(yī)之“態(tài)”形態(tài)各異，虛實有別 病者是以機體陰陽平衡失調(diào)、氣機升降失序、臟腑功能失司為主要樞機的失衡之“態(tài)”，而證為其表。《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治”，人與自然、社會環(huán)境相統(tǒng)一，人之所存體之所健，是因為維持人體生命活動的動“態(tài)”平衡尚未打破，反之當機體出現(xiàn)寒、熱、濕、瘀、虛、實、燥、火之邪“態(tài)”時，說明機體被病邪所侵，“態(tài)”已失衡，以致陰陽難復，臟氣難平。

中醫(yī)擅長調(diào)“宏態(tài)”，利用藥物性能調(diào)整發(fā)病時的疾病偏態(tài)，借助機體自身的調(diào)節(jié)、恢復和自我平衡能力，使偏離之“態(tài)”回歸正軌，借此以最大效能地發(fā)揮中醫(yī)特色，是中醫(yī)診療疾病的基本思維；西醫(yī)擅長調(diào)“微態(tài)”，主要針對機體局部癥狀的改善，中西醫(yī)針對環(huán)境的“調(diào)態(tài)”，二者雖有宏觀與微觀之分，但效有其同。因此調(diào)“偏態(tài)”、識“宏態(tài)”、辨“微態(tài)”是中西醫(yī)結合診療體系下診斷疾病的獨特思維所在。

1.1.2 以“病”為緯—窺癥全貌，探病之要 辨證論治是古代醫(yī)家不斷通過臨床實踐總結出來的適用于古現(xiàn)代中醫(yī)識病辨證的精髓，在古代醫(yī)療技術與醫(yī)療條件異常落后及古代醫(yī)療理論尚未形成統(tǒng)一的大環(huán)境下，對疾病的診療具有重要意義。由于古人對疾病的認識缺乏科學性，因此很多疾病僅根據(jù)癥狀或體征命名。如《傷寒論》對“六經(jīng)病”的定義，《金匱要略》將“黃疸病”“歷節(jié)病”“狐惑病”等依據(jù)癥狀而命名。隨著時代的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術的不斷進步，現(xiàn)代醫(yī)學對于解剖、生理、病理、生化的研究逐漸趨于成熟，因此對疾病的認識更為準確、全面。其發(fā)病原因的多樣性、生活習慣的易變性及病理機制的復雜性，使多數(shù)疾病的發(fā)病時間和癥狀提前，要求我們須提前窺癥之貌而以辨病機、識病之要。對疾病危險因素的早期干預及治療的早期介入可以有效地延緩病情發(fā)展，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，古代中醫(yī)很多難以診斷、命名和治療的疾病有相當一部分已經(jīng)逐漸歸為現(xiàn)代醫(yī)學慢性病的行列，隨著時代的更迭，人類疾病譜的變化隨著疾病的多樣性發(fā)生著巨大改變。

基于此我們認為，現(xiàn)代醫(yī)學的病名較古代病名更為科學，因為除了患者主要的癥狀、體征之外，還有現(xiàn)代解剖、生理生化以及影像學等的支持，因此現(xiàn)代中醫(yī)辨證應該以現(xiàn)代醫(yī)學病名為主。如現(xiàn)代醫(yī)學中高血壓病、冠心病、糖尿病對應的古代眩暈病、胸痹心痛病、消渴病其實只是現(xiàn)代醫(yī)學中對應該病的主要臨床表現(xiàn)之一，特別是用古代消渴病的“三消”理論概括今天的糖尿病有失偏移，因此可以看出古代對疾病命名的局限性和片面性。因此，現(xiàn)代診療疾病的重點應該在西醫(yī)框架下建立中醫(yī)辨證論治診療思維，重新審視疾病發(fā)展全過程，對疾病進行分期診療，明確疾病異時異“態(tài)”，以辨其證、據(jù)證立法、依法行方，據(jù)方選藥，包括靶方靶藥。

1.1.3 以“態(tài)”為經(jīng)—梳理“態(tài)”之層次 中醫(yī)辨病“以態(tài)為經(jīng)”是指中醫(yī)對待疾病善于用縱向方法觀察、診治疾病，強調(diào)當下整體之“態(tài)”。由于現(xiàn)代診療技術的日益發(fā)展與診療工具的日益多樣化，人們對現(xiàn)代疾病的病因、生理病理、發(fā)展、轉歸和預后有了更完整的認識。中醫(yī)應當充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學“以態(tài)為經(jīng)，以病為緯”的“網(wǎng)格式”診療體系，以達到對疾病的全面認識，豐富中醫(yī)的整體觀，實現(xiàn)對疾病的全方位、多靶點、橫縱交叉的動態(tài)認識。中醫(yī)目前發(fā)展的任務就是要承古繼新，重新認識不同疾病在不同發(fā)展階段的不同之“態(tài)”，明確不同階段“態(tài)”的核心病機，確立診療計劃。以現(xiàn)代醫(yī)療技術為支撐，以全方位、多視角認識疾病發(fā)展的異時之態(tài)，附以中醫(yī)辨證論治新的內(nèi)涵。

如肝癌發(fā)展的三個不同時期，即病毒性肝炎→肝硬化→肝癌可能是“毒→瘀→虛”三“態(tài)”在不同時段所主不同的具體表現(xiàn)，而高血壓病是風、火、痰、瘀四大證素各據(jù)其時所呈現(xiàn)的四“態(tài)”之象，對應高血壓病的前驅(qū)期、發(fā)病期及并發(fā)癥期；再如重癥急性呼吸綜合征從潛伏期→早→中→晚期存在著“衛(wèi)分所主→氣分熱盛→氣營兩燔→痰瘀互結→喘脫”所對應的熱→熱盛→氣營互灼→痰瘀同隨→虛不受邪等不同“態(tài)”的不同階段；古代消渴病對應的上、中、下三消其實是現(xiàn)代醫(yī)學中糖尿病所對應的糖尿病前期、發(fā)病期、晚期，分別對應“熱→虛→損”三個階段，在糖尿病“熱”的階段即胃熱熾盛，在“虛”的階段細分為肺熱津傷與氣陰虧虛，在“損”的階段細分為腎陰虧虛證、陰損及陽、陰陽兩虛證。這種以“病”為緯，即是對疾病的橫向總結與病理分期；以“態(tài)”為經(jīng)，通過對疾病的縱向剖析，使之對疾病的認識和病情的發(fā)展更加明了、完善，即所謂“先識其因，以善其果”。

1.2 微觀定靶—見微知著，揆度其源

“靶”即是對中醫(yī)辨病一識其貌、二明病因、三辨其證的高度概括，對應現(xiàn)代醫(yī)學中根據(jù)某一疾病的發(fā)病原因、影像學資料及生理生化等客觀化指標去判斷疾病類型，也是中醫(yī)辨證論治中“病”“證”“癥”之間的區(qū)別聯(lián)系及所屬關系的具體體現(xiàn)。“態(tài)靶辨證”是對應宏觀與微觀層面在中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學不同時域的相互碰撞，中醫(yī)學中“以癥辨證”是現(xiàn)代醫(yī)學以“靶”定“態(tài)”的不同闡述，無論古今醫(yī)學的宗旨都是為疾病向愈而服務，最后達到病證分明，態(tài)靶同調(diào)。

1.2.1 以癥為靶，窺靶選藥 中醫(yī)診病是以四診合參為基礎的個體化診療模式，中醫(yī)治病是以整體觀念與辨證論治為基本治療原則下的以癥辨病、以癥辨證、據(jù)證選方、遣方用藥的系統(tǒng)化治療模式，二者各有所異卻互有所同。中醫(yī)診病以個體化治療(同病異治、異病同治及三因制宜)為特色。據(jù)癥選藥稱為“靶方”，邪居其時稱為“主態(tài)”，而病與證、態(tài)與靶實際是對系統(tǒng)化與個體化的不同術語表達，異病有同證之同，而同證有異病之異，即證有共性而病有特異，辨病以明靶向，辨證以明其藥，最后達到邪去而體復的目的。《醫(yī)學全書·蘭臺軌范·序》言：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各有不同，而病狀所由異，然后考其治之之法……一病必有主方，一方必有主藥。”臨床中靶藥對靶證(癥)，與中醫(yī)君藥配主證、臣佐配兼證，使藥調(diào)全方的用藥原則如出一轍。如施今墨從脾胃角度治療糖尿病善用黃芪配山藥、玄參配蒼術此二靶對用藥[2]，黃芪性味甘溫，中入太陰氣分，可補氣健脾以生津止渴，且性溫善補脾陽，使寒不傷胃，濕不傷脾；山藥性平味甘，入肺脾腎三經(jīng)，腎水上滋以健脾陰，二藥配合陰陽互滋、氣陰互補使脾運得健，功得益彰；蒼術性味辛苦夾溫，入中宮二臟即脾胃二經(jīng)，燥濕運脾，以固精止漏；玄參味甘苦咸兼以性微寒，入肺腎二經(jīng)，滋陰降火，清熱解毒，二藥配伍金土相生，木土相克；玄參濡潤之性可制蒼術之燥，反之蒼術燥烈之性可防玄參膩滯之弊，此則潤燥相互制約，健脾不忘滋陰如此妙載。再如朱良春自創(chuàng)痛風方，重用威靈仙、萆薢和土茯苓有很好的臨床療效[3]。因此，在中醫(yī)辨證論治體系下的靶向用藥體現(xiàn)了“專病有專方，個證有個藥”的原則，最后達到辨癥以探其病、明證以處其方、效方以治其病的目的。

1.2.2 態(tài)靶無常，標本有序 中西有別，證有所同，病有所異，但無論中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學，病有所發(fā)必定癥有所顯,證有所辨，其中也不乏見到那些有病無癥或有癥難辨其病之人。《丹溪心法·能合脈色可以萬全》云：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，“癥”是判斷疾病最直觀的外在表現(xiàn)，窺其貌而識其病[4]。“急則治標，緩則治本”是中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相互交融貫通的治病原則，當癥狀突出難以忍受時，當以對癥治療為主；當有癥而難以辨其病時，對應現(xiàn)代醫(yī)學中某病人各項生理、生化指標正常，但病人卻有其癥時，中醫(yī)會對應相應的靶癥給予相應的藥物，如實熱便秘用大黃、麻仁；呃逆、嘔吐時用代赭石、旋覆花起到降逆止嘔的作用，這是中醫(yī)較西醫(yī)的特色所在。同時，在中醫(yī)辨證論治的特色診療化體系下，應結合現(xiàn)代分子學、細胞學、生理、生化和影像學等根據(jù)機體不同指標判斷相對應的靶器官受損程度，以此為診斷疾病奠定基礎。此外，中藥藥理學的應用為治療現(xiàn)代疾病開辟了新的治療窗口，如紅曲中的他汀類成分可以降脂，黃連素可以降血糖，威靈仙可以降尿酸，雷公藤、穿山龍可以調(diào)節(jié)自身免疫等，都是中醫(yī)特定藥物功效下的藥物靶向作用在現(xiàn)代藥理學中的重用應用，體現(xiàn)了中西醫(yī)在疾病診治過程中雖各有長短卻互為可用。如“新冠肺炎”之所以得以控制，正是在中西醫(yī)治療的完美結合下，才使中國成為世界“新冠肺炎”的治療標桿。現(xiàn)代醫(yī)學中的對癥治療并不與中醫(yī)辨證論治相矛盾，但二者結合是“如魚得水”的有效治療模式，而不是“魚與熊掌不可兼得”的治療沖突。因此，中西醫(yī)在疾病治療過程中應該結合對方之長避其自身之短，以態(tài)靶辨證為基，構建現(xiàn)代醫(yī)療體系下中醫(yī)辨證論治新思維。

1.3 察“因態(tài)”，未病先防，治病于萌芽

“因態(tài)”為疾病發(fā)展之始，欲治其病先識其因，才能知因善果。病因是疾病發(fā)生的前驅(qū)化階段，是疾病發(fā)生的源頭，欲除其病先除其因，故而審因論治是中西醫(yī)臨床治療疾病的重要原則[5]。正如陳無擇《三因極一病證方論》言：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目。[6]”現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的預防體現(xiàn)中醫(yī)學“治未病”思想，從古至今各個醫(yī)家都強調(diào)對疾病預防的重要性，“治未病”作為中醫(yī)的重要組成部分，在現(xiàn)代疾病預防與養(yǎng)生保健中仍然發(fā)揮著重要作用。

“治未病”擎始于遠古，雛形于《周易》，形成于《內(nèi)經(jīng)》[7]。《內(nèi)經(jīng)》中提及“治未病”一詞有三：第一，《素問·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，說明未病先防對養(yǎng)生的重要性； 第二，《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，即醫(yī)者要洞察秋毫，發(fā)現(xiàn)疾病的先兆癥狀，并在疾病伏而未發(fā)之時，中醫(yī)四診合參，采用針刺治療，以防止疾病發(fā)作；第三，《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病。”后人將上工刺其未生者引為“治未病”，即未病先防，治病于萌芽。《內(nèi)經(jīng)》吸收《周易》儒及道中先進的養(yǎng)生和預防思想，明確提出“治未病”的概念，并完善“治未病”的理論體系。“治未病”思想著重強調(diào)未病先防、既病防變、瘥后防復的原則，故應以全方位視角為患者進行對應的干預治療[8]。張仲景在《金匱要略》中根據(jù)臟腑相關、五行生克等理論，提出了“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的觀點，被歷代醫(yī)家奉為“治未病”之圭臬。追溯古籍，識古人之智，即古代醫(yī)家對“治未病”理論的提出、繼承與發(fā)展，可為后世現(xiàn)代醫(yī)學中醫(yī)藥防治各類疾病提供理論依據(jù)。

1.4 善“果態(tài)”，先安未受邪之地

善“果態(tài)”是指既病之下防治病情進一步惡化，或一臟有病防止損及他臟，通過提前采取措施，防止疾病進行性發(fā)展，即所謂“先安未受邪之地”。如唐代孫思邈《備急千金要方》曰：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，告誡后學者要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”[9]。清代葉天士《溫熱論》曰：“務在先安其未受邪之地”[10]，進一步說明了“既病防變”的重要性。現(xiàn)代醫(yī)學是建立在生理生化或分子基因?qū)W上的微觀醫(yī)學，對疾病所出現(xiàn)的某一結果可能會通過調(diào)節(jié)機體的某一生化指標來改善疾病，使疾病趨于平穩(wěn)狀態(tài)。如防止痛風進一步發(fā)展的措施是通過監(jiān)測或調(diào)節(jié)體內(nèi)尿酸含量，防止糖尿病進一步發(fā)展的措施是定期監(jiān)測血糖或糖化血紅蛋白，防止腦出血的關鍵措施是定期監(jiān)測血壓等，都是通過改善微觀指標防止疾病之“果態(tài)”達到最壞的結果，而中醫(yī)則是通過調(diào)“態(tài)”等宏觀方面對疾病進行預防，如高血壓要善調(diào)氣機兼顧氣血；糖尿病要善調(diào)脾運兼顧胃陰，中風善調(diào)肝木兼顧外邪。因此，在洞悉疾病發(fā)展過程的基礎上，重視審“因”善“果”。

2 “態(tài)靶因果”理論是中醫(yī)辨證論治動態(tài)發(fā)展的思維革新

2.1 態(tài)靶相參，使病證愈加精準化

傳統(tǒng)意義上的辨證論治，是當時疾病環(huán)境下古代醫(yī)家總結出來的經(jīng)驗之法，重于實用性而忽略其科學性，站在現(xiàn)代醫(yī)學視角縱觀古代中醫(yī)之發(fā)展，其弊端日顯，即辨證論治之“證”的同一性掩蓋了其“病”的差異性，而態(tài)靶結合形成的“經(jīng)緯之網(wǎng)”，使“病”更加精準化，使“證”更加立體化，進而使疾病恢復更加高效化。

2.2 動靜相合，使診療愈加科學化

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治重于疾病靜態(tài)演變而忽略其動態(tài)發(fā)展，重于宏觀之“體”(病)而忽略其微觀之“象”(證)—實驗室指標。而“態(tài)靶因果”理論認為，病為靜態(tài)而證可常動，因此識病辨證應根據(jù)體象之變、明其病變之所、發(fā)病之因，確立其應變之法，以善病變之果，與傳統(tǒng)辨證論治相比，態(tài)靶辨證可通過橫向與縱向觀察疾病發(fā)展的動態(tài)演變，使診斷更加科學性，使治療更具靶向性。

3 結語

在以老年病、慢性病、代謝性疾病、心源性疾病、肺源性疾病、藥源性疾病及突發(fā)性傳染病等為疾病主流的今天，“態(tài)靶因果”理論的提出及臨床實踐，很好地契合了現(xiàn)代醫(yī)學疾病的診療思路，既是對中醫(yī)辨證論治的延續(xù)與創(chuàng)新，又體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治體系下的多因素防治。“以態(tài)為經(jīng)，以病為緯”的“網(wǎng)格式”疾病診療模式，是對中醫(yī)辨證論治的升華，通過對疾病全方位的認識，實現(xiàn)中醫(yī)辨證論治與調(diào)“態(tài)”、除“靶”、察“因”、善“果”的交相融合。