楊宇飛基于“情志致病”理論治療卵巢癌經驗?

吳 娜， 寧春暉， 唐 末， 孫凌云， 楊宇飛Δ

(1.北京中醫藥大學西苑臨床醫學院， 北京 100091； 2.中國中醫科學院西苑醫院， 北京 100091)

卵巢癌是指生長在卵巢上的惡性腫瘤，為常見婦科惡性腫瘤之一。最新發表的《2020年全球癌癥統計報告》顯示，2020年全球女性卵巢癌新發病例數31.4萬，占女性新發癌癥病例數的3.4%，死亡病例數20.7萬，占比4.7%，新發病例與死亡病例數均居第8位[1]。我國卵巢癌的發病和死亡近年來仍呈上升趨勢[2]。由于缺乏有效的篩查方法且起病隱匿，其發病時多數卵巢癌患者已為晚期，5年生存率較低[3]。隨著醫學技術的進步，卵巢癌在治療方面取得了眾多進展，但大多數患者在接受初次治療后3年復發[4]。多次復發與轉移不僅增加了患者的身體負擔，同時也造成了較大的經濟壓力。卵巢癌與中醫醫籍中記載的“癥瘕”“石瘕”“積聚”等疾病臨床表現相似，大量臨床試驗證實中醫藥治療卵巢癌可以延長患者生存期，降低復發轉移率，減輕放化療靶向等副作用[5-7]。動物和細胞實驗也提示，中醫藥可能通過多種途徑發揮抗卵巢癌的作用[8-10]。

楊宇飛教授擅長應用中西醫并重理念治療惡性腫瘤，對中醫藥延長惡性腫瘤患者生存期、減輕西醫治療毒副反應等有獨到見解。筆者有幸跟隨導師學習，現將其“情志致病”理論指導卵巢癌遣方用藥思路進行臨床經驗整理。

1 情志致卵巢癌病機

卵巢作為內分泌器官，其功能受神經內分泌激素的影響。研究表明，抑郁、焦慮與卵巢癌的發生發展相關[11，12]。抑郁與焦慮屬于中醫情志范疇，約等同于中醫情志中的憂、思，而焦慮又常伴有急躁易怒情緒，因此楊宇飛認為導致卵巢癌發生的情志主要為憂、思、怒三志。

1.1 憂思傷脾，運化失司，痰濁內生

憂思二志是卵巢癌發生的原因。思為脾之志，憂思常常并見，憂思過度則傷脾?！端貑枴そ浢}別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，指出人體攝入的水液需要脾的運化方可輸布全身發揮作用。憂思傷脾，脾病無力運化，水液代謝失常形成痰濁。如《證治匯補》所云：“痰之動，出于脾……脾虛不運，清濁停留，津液凝滯，變為痰飲者”[13]，痰濁凝結形成人體內的腫塊。清代醫家高錦庭[14]在《瘍科心得集》中記載：“癭瘤者,非陰陽正氣所結腫,乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也”，提示痰濁凝結為卵巢癌形成的重要病理因素。除此之外，痰濁與卵巢癌的轉移密不可分。痰濁性質黏膩，患病纏綿難愈，且易隨氣升降出入流注全身各處，留于肝肺形成肝肺轉移灶，侵蝕于骨導致骨破壞則形成骨轉移。正如朱丹溪所言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。[15]”

1.2 暴怒傷肝，疏泄失常，氣滯血瘀

怒是卵巢癌患者除憂思之外常見的異常情志，亦是導致卵巢癌形成的原因之一?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚涊d怒為肝之志，怒易傷肝。《靈樞·百病始生》云：“忿怒，傷肝”，說明暴怒會損傷肝臟，導致肝臟功能失常。《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”[16]。《醫門法律·寓意草》曰：“肝主謀慮，性喜疏泄”[17]，均提示“肝主疏泄”是肝臟重要的生理功能。暴怒傷肝，肝失疏泄會出現疏泄不及及疏泄太過兩種情況。疏泄不及會導致氣機不暢繼而促使肝氣郁結,產生瘀、毒、痰等一系列病理產物，表現為氣滯血瘀、氣滯痰凝、毒聚氣滯等,最終導致惡性腫瘤的發生。疏泄太過,氣機輸降不及，氣郁日久容易化火,氣機逆亂，血液、水液隨氣機升降出入，導致瘀、毒、痰等病理產物隨氣機升降而流動于全身各處，留于臟腑、骨節等形成轉移。

2 辨證論治，善用藥對

楊宇飛認為卵巢癌的關鍵病機在于異常的情志損傷肝脾兩臟，使其正常的生理功能受損，產生痰濁、瘀血、癌毒等病理產物，最終導致卵巢癌的發生與發展。故強調卵巢癌的治療當以調理肝脾為重，提出“疏肝健脾”為卵巢癌的核心治則。處方常以具有疏肝解郁、健脾益氣功效的中藥為基礎方。肝脾功能失調，痰濁、瘀血等病理產物生成，聚而形成卵巢癌，而痰濁、瘀血等會進一步加重肝郁脾虛的程度，因此認為卵巢癌的治療在以“疏肝健脾”為核心治則的基礎上，應配合化痰解毒、活血化瘀等法，臨床常配合使用具有化痰散結、活血化瘀、清熱解毒的中藥，臨床實踐中擅用藥對治療卵巢癌。

2.1 疏肝解郁，健脾益氣

臨證較為常用的疏肝藥對為柴胡-黃芩，兩者合用功擅疏肝解郁、清熱瀉火解毒，可疏解少陽氣機。若肝郁癥狀嚴重者常加用玫瑰花-代代花、百合-生地黃等藥對以增強疏肝解郁之力。黃芪-黨參、茯苓-白術是其常用的健脾益氣藥對，黃芪、黨參均歸脾經，前者擅于補氣升陽、益衛固表,為“補中益氣之要藥”，后者專于補益肺脾之氣，兩者相合一表一里、相輔相成共奏健脾補肺益氣之效，常用劑量黃芪30 g、黨參10 g。茯苓、白術藥對是健脾祛濕的常用組合，出現于多個經典方劑中，配合黃芪-黨參等藥對增強健脾益氣之功，常用劑量茯苓10 g、白術10 g。卵巢癌患者因復發接受多次治療，常出現食欲差等表現，楊宇飛常用太子參30 g代替黨參，益氣健脾生津以增強食欲，提高患者生活質量，繼而間接改善患者情志，達到抗腫瘤的目的。

2.2 滋陰填精，肺腎同補

楊宇飛臨證發現部分接受過根治性手術、放化療等治療的患者，長期處于恐懼癌癥復發的情緒中。腎在志為恐，恐傷腎，因此認為卵巢癌的治療應同時注重補腎，常選用六味地黃湯、二至丸等滋陰填精。研究表明，雌激素的水平與卵巢癌的發生發展密切相關[18，19]。藥理學顯示，常用的補腎藥如菟絲子、女貞子、補骨脂等均具有雌激素樣活性，可引起體內雌激素的上升[20-22]。因此針對雌激素受體(ER)和/或孕激素受體(PR)陽性的腎虛型卵巢癌患者，基于五行相生相克理論，肺金為腎水之母，子病治其母，常選擇桑白皮-地骨皮、麥冬-天冬等藥對補肺金以達到補腎水的目的，常用劑量桑白皮10 g、地骨皮10 g、麥冬10 g、天冬10 g。

2.3 化痰解毒，活血化瘀

臨床實踐中，楊宇飛喜用具有化痰行氣、活血化瘀等功效的藥對。半夏-陳皮、膽南星-竹茹是最為常用的化痰藥對。不同炮制方式的半夏藥理作用及功效不同，姜半夏經生姜、白礬制后長于溫中化痰、降逆止嘔，楊宇飛常用其治療伴有惡心嘔吐的卵巢癌患者。經過白礬浸制的清半夏長于燥濕化痰，用于伴有咳嗽咳痰的肺轉移卵巢癌患者，常用劑量半夏10 g、陳皮10 g。膽南星歸肺、肝、脾經，功效清熱化痰，竹茹功擅清熱化痰止嘔，《藥品化義》記載“竹茹，輕可去實，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開郁佳品”[23]，兩者配伍常用于痰熱內盛的卵巢癌患者，常用劑量膽南星6 g、竹茹10 g。

三棱-莪術、川楝子-延胡索藥對是楊宇飛最為常用的活血化瘀藥對?！叭狻⑤g性近和平,而以治療女子瘀血,雖堅如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開破之品不能建此奇功,此三棱、莪術獨具之良能也”。三棱、莪術歸肝脾經，具有行氣止痛、化瘀消癥的功效，常用于血瘀證重的卵巢癌患者，常用劑量三棱10 g、莪術10 g。川楝子行氣止痛，《本草發揮》中“潔古云:楝實入心經,止下部腹痛”[24]。又延胡索兼備活血行氣功效，具有良好的止痛作用，《本草綱目》載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”[25]。卵巢癌腹痛辨證氣滯血瘀證者可用此藥對緩解患者的疼痛癥狀，改善生活質量，從而調節情志，常用劑量川楝子6 g、延胡索15 g。

3 體育鍛煉及心理疏導

研究表明，適當的運動不僅有助于促進身體健康，增強抗病能力，同時可以調節心理健康[26]。有研究指出，運動可以有效減少人體焦慮、緊張、抑郁等負面情緒的出現，從而使機體心理達到一個穩定的狀態[27]。因此，楊宇飛建議卵巢癌患者盡可能在完成日常活動的基礎上開展體育鍛煉。楊宇飛門診就診時，常會邀請康復科醫生依據患者的身體、疾病、治療情況制定相應的鍛煉方案，如進行有氧運動(快走、慢跑或踏車等)、抗阻運動(靠墻立臥撐等)、八段錦練習。手術、放化療等治療手段的提升使卵巢癌的臨床療效提高，但總體預后仍差且易復發轉移。卵巢癌患者極易出現恐懼復發的現象，研究提示恐懼疾病進展程度越高，在一定程度上會加重病人焦慮、抑郁情緒[28]。對于情緒焦慮抑郁恐懼復發的患者，她耐心傾聽患者訴說心中憂慮并向其說明卵巢癌的疾病特征、現有的治療手段以及預后情況等，使患者認識到卵巢癌并不可怕，只要積極配合醫生治療便可取得較好的治療效果,打消焦慮、抑郁等不良情緒,保持良好的精神狀態可獲得更好的治療結局。除此之外，還建議患者配偶積極參與到卵巢癌患者的治療中，與患者共同做出重要的治療決定，從而使患者感受到家庭的溫暖，防治焦慮抑郁情緒的出現。

4 典型病案

患者，女，56歲，門診病歷號10733，2018年7月26日初診：主訴Ⅳ期右卵巢癌根治術伴肝脾腹膜多發轉移4月余(BRCA2突變)根治術后1月余，2周期化療后第16天。2018年3月患者因“盆腔多發包塊”于當地醫院行卵巢癌切除術，術后病理示卵巢高級別癌。免疫組化ER(雌激素受體)(+)，PR(孕激素受體)(-)。2018年6月19日、7月10日分別行多西他賽+卡鉑化療，化療期間惡性干嘔，Ⅲ°骨髓抑制。刻下癥化療第3天始惡心干嘔，大便3-4行便溏，飯后即便，第7-8天雙下肢乏力，骨髓抑制Ⅲ°，偶有咳嗽咳痰。癥見舌淡有齒痕，苔白膩，脈細弱。西醫診卵巢惡性腫瘤(Ⅳ期，根治術后)，中醫診斷卵巢癌(辨證屬脾腎兩虛)，治宜健脾補腎。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，茯苓10 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，阿膠珠10 g，酸棗仁15 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。飲食運動方案：避免食用富含雌激素的食物如蜂產品、黃鱔、燕窩、蟲草、河蟹等。低強度有氧運動訓練，每日30 min，可進行上肢上舉及下肢抗阻訓練。

2018年8月16日二診：化療結束，患者訴眠差，醒后難再入睡，大便每日1行成形，舌暗淡，苔薄。當地醫院建議口服奧拉帕利靶向治療，患者拒絕，要求口服中藥治療。結合患者意愿及癥狀調整處方：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參20 g，生黃芪30 g，阿膠珠10 g，酸棗仁15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，莪術10 g，浙貝母10 g。飲食方案同前，運動可增加八段錦。

之后患者每2-3月復診，定期復查實驗室指標及影像學檢查未見異常。在辨證論治的原則下，楊宇飛中醫處方以疏肝健脾扶正為主，調整活血化瘀化痰散結中藥種類和用量。

2022年8月22日近診：患者自述復查未見異常，納可，眠安，大便每日1行成形，夜尿0-1行，體重穩定。處方：桑白皮6 g，地骨皮6 g，黨參6 g，茯苓6 g，柴胡6 g，炒白術6 g，炒棗仁10 g，黃芩6 g，五味子3 g，麥冬6 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，配方顆粒，1劑早晚分服。同時用復方斑蝥膠囊，每次3粒，每日2次。

按語：患者為中年女性，發病時即為晚期惡性腫瘤，曾接受外科手術、化療等治療，其中醫治療可分為兩階段。第一階段患者接受西醫常規治療化療，毒副反應明顯，表現為惡心干嘔及骨髓抑制。中醫治療當以減輕化療不良反應為主，楊宇飛認為化療不良反應病機為脾腎兩虛，治宜健脾補腎，給予生黃芪、黨參、茯苓、炒白術健脾益氣。患者化療第3天惡心干嘔，姜半夏、陳皮降逆止嘔。實驗室指標提示白細胞Ⅲ°下降，阿膠珠滋陰養血。患者免疫組化示雌激素受體陽性，其發病與雌激素水平相關，因此需避免使用含有雌激素的補腎藥物，基于肝腎同源理論，給予酸棗仁養肝血。囑患者避免食用富含雌激素的食物并加強鍛煉?；颊吲加锌人钥忍担０灼ぁ⒌毓瞧で宸沃箍?。第二階段患者結束化療，西醫治療以定期復查為主，中醫治療以抗復發轉移、延長空窗期為主要目標。由于患者擔心疾病復發，處于焦慮狀態，急躁易怒。暴怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結，氣機阻滯，導致瘀血，癌毒內生。五行中肝臟相克脾臟，肝木旺盛克制脾土，導致脾臟功能受損，脾主運化，水液代謝失常，壅生痰濁發為卵巢癌。因此此階段治療以疏肝健脾、化痰祛瘀為主要治則，患者二診在健脾基礎上加用柴胡、黃芩疏肝理氣，配合莪術、浙貝母祛瘀化痰散結。此后患者定期復查均未見異常，病情穩定。效不更方，扶正以疏肝健脾不變，按期調整祛邪藥物種類及用量。近診患者不適癥狀全部消失，中醫治療仍以抗復發轉移為主，口服疏肝健脾養陰中藥，配合服用具有化痰散結消瘀功效的復發斑蝥膠囊。患者經中醫治療生存期超過5年，達到臨床治愈目標?；颊邔χ嗅t治愈惡性腫瘤信心倍增，線下線上開展公益活動多渠道宣傳中醫，鼓勵卵巢癌患者積極接受中醫治療，使超過500名卵巢癌患者從中醫治療中獲益。

5 結語

近年來婦科腫瘤發病率急劇增加，楊宇飛認為卵巢癌的發生與不良情緒密切相關，異常的情志作為病因會導致癌癥的發生發展。因此基于“情志致病”理論，疏肝健脾法貫穿卵巢癌治療全程，配合補腎等法減輕西醫常規治療階段毒副作用，故加用具有化痰、祛瘀、解毒等功效的藥對抗復發轉移，加強疏肝健脾化痰祛瘀力度以延長空窗期減少復發轉移次數。同時囑患者進行體育鍛煉，積極參與公益活動調節情緒，最終實現回歸家庭、回歸崗位、回歸社會?；凇扒橹局虏　崩碚?，楊宇飛靈活運用疏肝健脾法治療卵巢癌患者，改善臨床癥狀，提高卵巢癌患者的生活質量，值得臨床進一步推廣。