孫桂連治療小兒多發性抽動癥經驗探析?

葉關毅， 曲振廷， 孫桂連， 王 倩， 朱 穎， 蘭博強， 時 森

(1.浙江省松陽縣中醫院，浙江 麗水 323400，2.吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 132012，3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；4,5北京市密云區婦幼保健院,北京 101500，6.北京市密云區高嶺社區衛生服務中,北京 101500，7.北京市密云區新城子社區衛生服務中心，北京 101500)

小兒多發性抽動癥又稱抽動 - 穢語綜合征(tourette,s syndrome，TS)，是指小兒不自主情況下出現頻繁的眨眼、皺眉、聳鼻、口角抽動、清咽清嗓等以頭面部和四肢抽動為主要表現，甚或伴有不自主的發聲和語言障礙為主要特征的神經精神性疾病[1]。西醫發病機理未明，以勞拉西泮、泰必利、舍曲林等對癥治療為主，副作用較大，接受度較低。中醫對多發性抽動癥治療療效確切。孫桂連主任醫師受已故中醫兒科大師劉弼臣教授“從肺論治”[2-3]學術思想啟發，形成“主調肺，兼調五臟六腑，疏解三焦”的辨治思想，臨床有一定特點，療程相對較短，不僅對抽動癥有效，對患兒的伴發癥狀也可以整體論治，患兒及家長易于接受。筆者有幸師從孫桂連主任醫師，對其從肺論治小兒抽動癥印象深刻，現闡述如下，與同道分享。

1 小兒多發性抽動癥病機

1.1 百病生于氣

人秉天地之氣生，氣是人體構成的最基本物質，而氣的正常升降出入是生命的最基本特征，正如《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體血的生成與正常運行離不開氣的化生和推動，氣化失常則津液的輸布和排泄出現障礙。更為關鍵的是“神”為精氣所生，氣旺則神旺，可見中醫學的“氣”是生理的基礎，也是病理之根本，所以百病生于氣。《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，百病與肺主氣功能失調密切相關，小兒多發性抽動癥也是如此。抽動癥常見聳鼻、清嗓子等表現皆為肺氣不利所致。

1.2 小兒多發性抽動癥與魄密切相關

“肺藏魄”(《素問·宣明五氣篇》)，明確“魄”屬于肺。魄藏于氣，由肺所主，肺與魄關系密切。小兒多發性抽動癥以不自主的抽動、動作及語言為主要表現，其癥狀不自主性即不受心神控制,與魄的特征相似。調肺氣即能調魄，使魄能“并精出入”，不自主的多發性抽動癥癥狀就能消除。

2 治法

2.1 從肺調治是治氣之根本

歷代醫家都非常重視調氣，如《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣也”，又如《景岳全書· 論調氣》記載：“蓋氣有不調之處，即病本所在之處也”，醫家大多從“肝主疏泄，肝升膽降”“中焦如樞，脾升胃降”等理論出發，調暢氣機有其合理性。但氣為肺所主，就其境界、格局也即整體觀來說，孫桂連更認同劉弼臣的“從肺論治”。李東垣雖從“脾胃論治”但又最擅“風藥”運用。吳瑭治療溫病也擅用“辛味”宣肺，可見他們都非常重視表氣，即肺氣通暢。郁悶的氣候肺即失宣肅，常人亦感不舒。“三焦者，決瀆之官”，其外連皮膚腠理，內連五臟六腑，三焦通暢有賴于肺主皮毛，肺氣通暢。因此從肺論治是“天人相應”思想的直接體現,正所謂“言人者求之氣交”。以“肝風”為主的小兒抽動癥根本原因往往是肺主氣功能失常。

2.2 從肺論治符合小兒肺之生理病理

肺為嬌臟易受邪傷。肺臟清虛嬌嫩不容異物、不耐寒熱；肺主呼吸又為一身之籬藩，直通外界，六淫之邪首先犯肺，它臟病變亦常累及于肺。肺為五臟之長，主治節。“肺者，臟之長也，為心之蓋也”(《素問·痿論篇》)，形象提示肺臟的生理功能是其他臟腑正常運行的根本。肺主治節則高度概括了肺對一身氣血津液運行的重要作用，其主要體現在以下4個方面。一是維持人體呼吸運動節律，二是肺之節律呼吸調節全身氣機，也包括人體一身之氣“通透與否”，三是隨氣之升降出入協助心臟調節血液運行，即所謂“肺朝百脈”，四是津液的運行及排泄有賴肺氣宣肅，因此肺主治節高度概括了肺的生理功能[4]。小兒易受外邪侵襲，風寒飲冷傷肺，肺失宣達、郁而化熱，熱蘊成風發為諸種抽動。故多發性抽動癥肝風是繼發病變，肺氣閉郁是本，只有肺氣宣暢才有氣血津液的正常運行。所以，小兒抽動癥辨治時，五臟之中無論生理還是病理唯肺獨重，治療上理當“突出調肺”[5]。

3 從肺論治法

3.1 從肺論治主要臨床思路

孫桂連認為小兒多發性抽動癥主要病機是氣失調達。氣為肺所主,肺司氣不能失于宣肅，致三焦不暢、五臟不和發為諸般抽動，治宜從肺論治、宣肺降氣、疏風散熱，以辛宣苦降滲泄，助氣升降出入。通調三焦,運化津液，水濕痰熱宿食盡除，五臟和則肺魄安。小兒臟腑嬌嫩,臟氣清靈,生機蓬勃,孫桂連認為治以調為順,補益滋膩勿過。

3.2 辨證特色

孫桂連認為多發性抽動癥患兒往往有鼻、咽、喉、眼等處不適，醫者要給予足夠的重視，仔細診查，善于發現問題。除注重一般的四診外，鑒于小兒有啞科之說，常不能準確自訴不適，故特別要重視望診，注意檢查患兒五官舌咽，如咽喉、鼻黏膜及結膜的色澤、水腫、分泌物等情況。色澤鮮紅提示熱證，色澤淡或蒼白提示寒證，結合舌診有助于判斷熱證、寒證或寒熱錯雜，從而指導辨證及用藥。有些患兒鼻黏膜一側蒼白，一側紅腫，或同側鼻腔局部紅腫、局部蒼白均提示寒熱錯雜，多為“寒包火”。觀察眼結膜的色澤也能提示是熱證、寒證或是寒熱錯雜。就是在這些仔細問診和檢查的基礎上進行嚴謹辨治，孫桂連認為治療多發性抽動癥這些特色辨證很重要。

3.3 從調肺著手，重視其他臟腑

孫桂連從肺論治觀點強調肺在五臟辨證施治中的獨特性但并非單純調肺，而是從調肺著手，重視其他臟腑與肺之間的關系，特別重視維護“上焦如霧、中焦如樞、下焦如瀆”的功能，即“主調肺，兼調五臟六腑，疏解三焦”的辨治思想，達到既治療肺系本身疾病，又治療其他臟腑疾病的目的，體現了中醫的整體觀，一些小兒多發性抽動癥的伴發癥狀往往可以一并治療，有時甚至有無為而治之功。

4 方藥運用

4.1 基礎方

針對小兒多發性抽動癥的核心病機，孫桂連專為肺主氣功能失常而設基礎方：麻黃 、羌活、苦杏仁、桔梗、連翹、黃芩 、川芎、生甘草[6]。方中麻黃、杏仁、生甘草三藥針對當今小兒“形寒飲冷則傷肺”的致病特點而設。麻黃用炙為緩和藥性而設，既能宣散風寒又不會發汗過度，急性期寒邪郁閉重也可用生麻黃增強發汗。桔梗、生甘草有利咽作用，其中桔梗還能助三拗湯宣肺化痰止咳。然而郁久必熱，或素有內熱，故加黃芩、連翹，其中連翹也有宣透作用。此兩味藥與三拗湯配伍治療肺系疾病寒溫并用，兼顧陰陽，乃小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，需時時顧護不可偏頗；羌活性溫、味苦辛，歸足太陽膀胱經、脾經、腎經，散寒祛濕止痛，能助三拗湯發表功效；川芎性溫、味辛，歸膽、肝經，能入血行氣、氣血同治，有活血、通絡、祛風、行氣開郁功效，善治頭面疾病；黃芩與川芎相伍能清熱涼血通竅，能起到通暢氣血作用，去除熱郁血郁，臨證時用藥劑量要依患兒體重酌情調整。

4.2 辨證加減

孫桂連認為小兒多發性抽動癥患者雖然病因不確，但必有身體某些方面的不適，只是小兒常不能正確表述，治療時常以基礎方為主，依據患兒異常的癥狀和體征隨癥加減。 一是加玄參、蟬蛻合桔梗、生甘草，四藥對治療小兒咽喉腫痛有很好療效，其中桔梗還能助三拗湯宣肺化痰止咳；玄參有滋陰作用，可補辛散之品折傷小兒稚陰之嫌； 二是加白芷、藿香治療鼻炎。急慢性鼻炎、鼻黏膜水腫導致呼吸不暢是多發性抽動癥患兒睡眠質量差的主要原因，其中白芷散寒祛濕，助三拗湯透表作用且能引經入鼻；藿香芳香醒脾化濕，與黃芩合用善治鼻淵且辛開苦降，能斡旋中焦； 三是加車前子利濕、化痰、清熱、明目，目癢常加菊花，目癢身癢也常是小兒抽動癥的重要伴發癥狀，如許多小兒多發性抽動癥患兒常有鼻炎、結膜炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等疾病，孫桂連認為治療多動癥要兼顧小兒這些癥狀，這也是中醫整體觀的具體體現； 四是加二陳湯、平胃散或溫膽湯以化中焦濕滯，舌苔厚膩可用； 五是舌紅提示血熱，可選用板藍根、丹皮、赤芍、生地黃等； 六是肺熱咳嗽加石膏、貝母、瓜蔞等； 七是陰虛加生地黃、知母等； 八是易出汗且汗后畏寒、鼻塞等營衛不和加桂枝、芍藥； 九是消化不良加紫蘇葉、焦神曲、炒麥芽、萊菔子、陳皮等，肝氣郁結者加木香、枳殼等， 鼻燥感明顯加桑葉去麻黃，咳吐黃痰加浙貝母，僅晨咳黃痰加知母、生地，呃逆不止加竹茹、旋覆花，其法不效可合《溫病條辨》46條宣痹湯之射干、香豆豉、枇杷葉等，即“諸痿喘嘔兼屬于上”；月經不調加當歸、芍藥，皮疹常用荊芥、連翹，大便秘結伴咽喉不利常加牛蒡子、生大黃。

4.3 重視引經藥

孫桂連治療小兒多發性抽動癥非常注重引經藥的運用，恰當運用引經藥能引藥至病所，顯著提高療效。鼻炎常用白芷、辛夷，少陽經常用青皮、柴胡，太陰經常用蒼術、葛根，太陽經常用羌活、藁本，陽明經常用升麻、白芷，少陰經常用細辛、獨活。

5 典型病案

患兒，黃某某，男性，6歲，因牙痛一年半于2021年7月6日初診：患兒一年半前無明顯誘因出現牙痛，發無定時，或短暫發作或持續不等，以兩側牙疼為著，無發熱及牙齦腫痛溢膿，納食可，大便略干。曾到本地多家醫院就診，各種理化檢查均未見異常，經中西醫藥診療牙痛均不能好轉。刻下癥見牙痛不舒，兩側明顯時以舌頭吮舔牙齒以解不適，無紅腫溢膿。夜寐不安，時有磨牙、打鼾，更衣偏結，飲食一般。檢查鼻腔內較多黃白鼻涕，鼻黏膜右側紅腫，左側蒼白。咽充血，扁桃體充血、紅腫II°，舌苔膩而黃，舌尖紅有點刺，脈浮偏數。孫桂連認為據院外一系列詳盡檢查及刻下表現，該患兒可排除口腔牙齒疾患，應診為多發性抽動癥。患兒主要表現雖然是牙痛，但細問患兒牙之痛不甚，部位不確，唯感兩側牙齒不舒服，喜以舌舔弄，實為兩側頰部不適。主要病機是太陽肺衛失宣，久則少陽輸機不利、陽明氣機郁滯、熱郁生風所致。患兒素涕多，扁桃體紅腫大，夜臥不安，張口呼吸、打鼾，大便干燥為肺郁痰阻、大腸通降不暢，治療關鍵是宣散肺氣，兼和調少陽、暢通陽明大腸。擬宣肺清熱、舒解三焦法：炙麻黃6 g，川芎6 g，玄參10 g，白芷10 g，知母9 g，杏仁6 g，連翹10 g，板藍根10 g，野菊花10 g,陳皮6 g，生甘草3 g，黃芩10 g，蟬蛻5 g，藿香9 g，法半夏6 g，桔梗6 g，羌活9 g，赤芍9 g ，車前草8 g，茯神9 g，7劑顆粒劑(均為四川新綠色科技發展有限公司產品)，每日1劑，分2次開水沖服。藥后未來復診。2021年10月8日再次來診，其母訴3個月前服中藥后孩子牙痛即止，故未復診。最近秋涼孩子偶感風寒，出現鼻塞、流涕、打鼾，擔心牙痛發作遂來診。孫桂連診后給予原方去茯神、法半夏、陳皮，加紫草9 g、瓜蔞9 g、炒萊菔子6 g，7劑開水沖服。藥后聯系家長，訴鼻塞、流涕消失，打鼾明顯減輕，牙痛無發作。