基于HIS系統的慢性心力衰竭患者預后影響因素相關性分析

張旭，潘佩佩，董雨婷，王鈺，雷得藝，凌麗云，隋艷波*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭是所有心血管系統疾病的危重階段和最終結局，預后差，病死率高[1]。病情陷入“惡化、入院、好轉、出院、再惡化”的無限循環，心功能呈螺旋式進行性下降。反復住院治療，活動耐力減低，嚴重影響患者生活質量，也帶來沉重的經濟負擔[2]，由此可見，精準評估病情，優化治療方案，改善預后，降低死亡率和再住院率至關重要。

臨床實踐表明中醫藥治療本病具有一定的特色和優勢，可以有效減輕心衰癥狀、改善預后，但缺少大規模臨床研究和循證醫學依據支持，因此，本研究擬充分利用真實世界臨床大數據，分析心衰預后的影響因素、中醫證候特點以及中西醫藥物治療情況，探索基于改善心衰預后的中西醫結合診療模式。

醫院信息系統(hospital information system，HIS)是臨床一線所有診療信息的原始記錄，是典型的醫療大數據，具有樣本量大、多維豐富、數據真實可靠、更容易發現規律等特點和優勢[3]。該系統數據源于醫療實踐、貼近現實情況，基于此的真實世界研究可使臨床研究結果更具實用性[4]。

本研究基于HIS系統，搜集慢性心力衰竭患者臨床資料，進行回顧性分析，以心血管事件再住院及死亡情況作為終點事件，研究不同預后心衰患者的相關影響因素和中西醫診療特點，以期為心衰中西醫結合診療策略優化提供借鑒和參考。

1 研究方法

1.1 病例來源

選取2014—2019年于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院慢性心力衰竭住院患者，數據來源于黑龍江省三級甲等中醫醫院HIS系統數據庫。

1.2 診斷標準

診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]。

1.3 納入標準

①第一診斷為心力衰竭；②患者基本信息、病案信息、中西醫診斷、醫囑信息和輔助檢查數據完整；③多次住院選取第一次住院記錄。

1.4 排除標準

①急性心力衰竭、急性心肌梗死、伴有肝腎及造血系統等嚴重原發疾病、惡性腫瘤和其他嚴重影響生存質量疾病；②病案信息不完整、無法補充者；③心力衰竭西醫診斷證據不充分者；④中醫四診信息與中醫辨證不符合者；⑤無法隨訪者。

1.5 分組

電話隨訪出院后1年內心血管疾病再住院及死亡情況，分為預后良好組(未再住院)、預后不良組(1年內再住院、死亡)。

1.6 臨床資料搜集

姓名、年齡、性別、入院時血壓、心率、病程、基礎病因；合并疾病、心功能分級、體征(下肢水腫、肺部啰音)；中醫證型；NT-proBNP、心臟彩超、血常規、肝功、腎功、空腹血糖、離子、尿蛋白、藥物治療等。

1.7 數據收集和質量控制

通過HIS系統篩選符合納入標準病例，進行數據提取及標準化，建立Excel數據庫。雙人雙份錄入、比對、核查，確保數據準確并鎖定。

1.8 數據統計

采用SPSS23.0軟件進行數據分析。數據不符合正態分布，計量資料用中位數(四分位數間距)表示，計量和等級資料用頻數(百分比)表示，采用秩和檢驗和卡方檢驗。根據單因素分析結果提取項目，進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

本研究初步納入934例，排除輔助檢查缺失病例258例，排除電話無法隨訪100例，最終納入資料完整心衰患者576例。男性262人(45.5%)，女性314人(54.5%)，年齡(69.34±12.08)歲，病程<5年369例(64.1%)，病程5～10年102例(17.7%)，病程≥10年105例(18.2%)，有心血管及心衰病因方面家族史者88人(15.3%)，心功能分級Ⅱ級40人(6.9%)，Ⅲ級320例(55.6%)，Ⅳ級216例(37.5%)，心功能Ⅲ級患者占比最高。

2.2 心衰預后影響因素分析

因心血管疾病相關事件再住院245例(42.5%)，心血管病死亡203例(35.2%)，死亡組及再住院組共448例(77.8%)。慢性心力衰竭患者不同預后組間比較，年齡、心功能分級、基礎疾病有腦梗死、合并癥有肺部感染、脈搏頻率、血小板、尿素氮、血鈉、血氯、NT-proBNP、尿蛋白差異具有統計學意義(P<0.05)；心臟彩超中各項指標組間差異無統計學意義(P>0.05)；中醫證型陽氣虛衰證、氣虛血瘀證組間差異有統計學意義(P<0.05)；藥物方面應用利尿劑、洋地黃、使用中醫診療技術，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

根據以上進行單因素分析結果，提取P<0.05項目共14個，年齡、中醫證型為氣虛血瘀證、陽氣虛衰證、使用中醫診療技術、規范服藥、心功能分級、既往患有腦梗死、合并癥肺部感染、NT-proBNP、尿蛋白陽性、應用利尿劑、應用洋地黃、血鈉、血氯。結合前期研究中醫舌脈結果將舌紅、脈數納入影響因素，進行logistic多因素回歸分析，結果顯示隨著年齡增加、心功能分級升高、患有腦梗死、合并肺部感染心衰患者的預后越差。NT-proBNP值升高、尿蛋白陽性、利尿劑及洋地黃使用、血鈉降低、血氯降低、中醫脈象為數脈等是導致心衰患者預后不良的獨立危險因素，而血鈉、血氯、中醫證型為氣虛血瘀證、舌質紅、使用中醫診療技術、規范服藥則是有益于心衰預后的獨立保護性因素。見表1～5。

表1 不同預后患者基線特征情況比較[n=576,例(%)]

續表1

表2 不同預后患者理化檢查比較(中位數)

表3 不同預后患者中醫證型對比[n=576,例(%)]

表4 不同預后患者治療及用藥對比[n=576,例(%)]

表5 logistic回歸分析心衰預后影響因素

3 討論

心衰病是心系疾病重癥，中醫藥治療心衰具有悠久歷史，心衰見于中醫學“喘證”“痰飲”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇，病理特點正虛邪實、標本俱病、虛實夾雜，正虛以心氣、心陽虧虛為主，邪實主要是瘀血、水飲、痰濕。益氣、溫陽、活血、利水是心衰病的核心治法，臨床實踐表明中醫藥治療心衰病在改善心衰癥狀、提高生活質量等方面療效顯著。

本研究隨訪576例患者，死亡率(35.2%)及再住院率(43.6%)較高，心力衰竭患者整體預后情況較差。患者基本情況中年齡、心功能分級影響心衰預后，合并疾病及基礎疾病分析顯示，基礎患有腦梗死、合并肺部感染皆為影響心衰預后的重要危險因素。NT-proBNP是公認的心衰患者死亡及再住院的重要預測指標[6]，本研究也證實預后不良組NT-proBNP水平顯著升高。既往研究顯示左心室舒張末內徑、IVST、LVEF、E/A、E/e＇是心衰患者死亡的獨立危險因素[7]。本次調查中上述超聲指標組間無明顯差異。心衰預后不良組的血小板水平降低、尿素氮水平增高、尿蛋白陽性、血尿素氮升高，這與此前研究相符[8-9]。此外血鈉、血氯水平也是影響心衰預后的獨立危險因素[10]，與重癥心衰患者利尿劑應用劑量大、時間長易合并離子紊亂相關。

中醫證型分布研究結果表明陽氣虛衰證患者預后情況較差，而氣虛血瘀證預后較好是有益于患者預后的獨立保護因素，其余心衰各證型患者生存情況對比無明顯差異，也有研究表明心氣虛證、氣陰兩虛證及氣虛痰瘀證死亡率較低，心陽虛衰證為死亡率最高[11]，與本研究結果相似。脈象為數脈者預后不良，數脈常見于心衰病氣虛、陽虛重癥，元陰、元陽耗竭者，與心功能惡化失代償、心肌耗氧量增加相關。舌質紅是心衰病保護性因素，可能與舌紅患者病勢淺、病理性質以標實為主，氣血陰陽虧虛等本虛表現尚不明顯相關。

用藥方面本研究表明使用中藥及中成藥與心衰預后相關性呈陰性結果，可能和研究病歷源于住院患者，住院期間用藥時間過短相關。使用中醫診療技術如穴位貼敷、隔物灸等可以明顯有益于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預后。本研究顯示應用洋地黃和利尿劑患者預后更差，一方面二者用量與心衰嚴重程度正相關，另一方面不恰當使用利尿劑會導致血容量不足、離子紊亂及惡性心律失常；指南和循證醫學研究顯示洋地黃類藥物改善心衰癥狀但并不改善預后[12]。出院后規范應用抗心衰的口服藥物可以顯著改善心衰患者預后。由此可見，規范用藥、提高用藥依從性是改善心衰預后的重要手段。

綜上所述，心衰患者預后與年齡、心功能、合并肺感染、腦梗死及離子紊亂密切相關，中醫脈象為數脈等是心衰患者預后不良的獨立危險因素，而中醫證型為氣虛血瘀證、舌質紅、使用中醫診療技術、規范服藥則是有益于心衰預后的獨立保護性因素。上述因素有助于評估病情、判斷預后，同時揭示中醫診療技術在改善心衰患者預后方面具有重要作用，為優化和規范心衰病中西醫結合診療策略提供借鑒和依據。