蠲痹湯加減治療風濕痹阻型類風濕關節炎的臨床療效

張春雷，李冀

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以關節滑膜炎為主要病理改變的一種常見慢性、進行性自身免疫性疾病，臨床常見對稱性、持續性的雙手或足關節僵硬、疼痛、紅腫，甚至畸形、功能障礙及全身多系統受累[1-2]。相關流行病學顯示，全球RA患病率約為0.5%～1.0%，而我國成人RA的發病率約為0.2%～0.8%，其發病機制尚不十分明確，西醫普遍認為遺傳、感染、免疫功能紊亂及內分泌失調是主要的發病原因，并受到性別、年齡、地域、環境等因素影響[3-4]。此病致畸率較高，患者生存質量受到嚴重影響，帶來的相關經濟與心理問題日益突出。目前臨床治療RA缺乏有效的根治方案和預防措施，主要以非甾體類抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、糖皮質激素等藥物治療為主，長期用藥可致多系統損害、感染、皮損等[5]。中醫藥療法可多層次、多靶點、個體化治療RA，大量研究表明，其在改善RA臨床癥狀、提高有效率及減少毒副作用等方面效果顯著，給臨床治療RA提供了更多的方案選擇[6]。

蠲痹湯出自清代程國彭《醫學心悟》，此方多用足太陰、厥陰之藥，可祛風除濕、蠲痹止痛。導師李冀教授是第五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導教師，黑龍江省名中醫、龍江名醫，岐黃學者，他提出“方無至方，方以效論”，臨證善用經方、驗方化裁，深切病機，收效頗著。本次主要觀察導師使用蠲痹湯加減治療風濕痹阻型類風濕性關節炎的臨床療效，以期為辨證論治RA帶來新的啟發。

1 臨床資料

1.1 納入病例

本研究納入的60例風濕痹阻型RA患者均來源于2020年9月—2021年6月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診就診者，其中，女34例，男26例，隨機分為治療組與對照組各30例。治療組年齡35～43歲，平均年齡為(39.53±2.26)歲，病程2～10年，平均病程為(7.10±1.90)年；對照組年齡37～45歲，平均年齡為(40.03±1.83)歲，病程4～11年，平均病程為(7.52±1.76)年。兩組患者的基礎資料(年齡及病程)無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，且本臨床研究經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院醫學倫理學委員會審核并批準。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟(ACR/EULAR)分類評分標準[7]。中醫診斷標準：參照《類風濕關節炎病證結合診療指南》[8]中風濕痹阻證型及《中醫病證診斷療效標準》(2012版)[9]尪痹診斷要點制訂。主癥，①關節疼痛、腫脹、屈伸不利，②游走不定，或時發時止，③關節晨僵；次癥，①惡風，或汗出，②頭痛，③肢體沉重；舌脈，舌質淡紅，苔薄白，脈滑或浮；具備主癥2項，或主癥1項及次癥2項，結合舌、脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合RA西醫診斷標準及中醫診斷標準；②年齡30～70歲者；③最近1個月未服用其他藥物治療或未參加其他試驗者；④患者自愿參加試驗且知情、愿意遵從醫囑用藥治療者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②其他原因致關節畸形、功能受損而影響療效評價者；③合并嚴重血液功能障礙、臟器功能不全或病情嚴重須手術治療者；④依從性較差，不遵從醫囑用藥者；⑤妊娠或者哺乳期的婦女；⑥對本次藥物過敏或嚴重過敏體質者；⑦不能自我表達或患有精神類疾病者。

2 治療方法

對照組，教導患者注意飲食、休息，加強功能鍛煉，給予美洛昔康片(規格為7.5 mg/片，由上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產；批號：國藥準字號H20020217)。用法：餐后口服，15 mg/次/d，治療4周。

治療組，在對照組的基礎上予蠲痹湯加減治療?；A方藥組成：羌活、獨活、威靈仙、姜黃、川芎、桂枝各15 g，牛膝20 g，黃芪25 g，茯苓20 g，炙甘草10 g。加減：寒痛者，加干姜10 g,細辛3 g；風邪偏盛者，加防風、秦艽各15 g；濕邪偏重者，茯苓加至30 g，蒼術15 g,薏苡仁30 g；氣虛甚者，加人參、炒白術各15 g；陰血虛者，加生地黃、當歸各15 g；久病入絡痛甚者，加地龍、烏梢蛇各15 g；轉筋者加木瓜、白芍各20 g，伸筋草15 g。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院藥局統一煎煮，300 mL/劑/d，早晚溫服，治療4周。

3 觀察指標與統計方法

3.1 療效性指標

對比治療前后兩組患者的變化。(1)臨床有效率，每組治療后臨床痊愈、顯效及有效病例數之和與每組總病例數的比值，以百分數(%)表示。(2)各項臨床癥狀，①晨僵時間，晨起自覺關節僵硬、屈伸不利至僵硬緩解、關節活動基本正常的時間，用分鐘數表示；②關節腫脹個數及疼痛個數，包括雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、肩關節、膝關節在內的28個關節。(3)疼痛視覺模擬評分(VAS)及中醫證候總積分，①VAS評分，使用標有0～10的線段(代表0～10分)模擬疼痛程度，0和10分別表示疼痛的最小值與最大值，采用線性計分法，根據患者疼痛度打分；②中醫證候總積分，將主、次癥狀按照無、輕、中、重程度評分，主要癥狀評分為0、2、4、6，次要癥狀評分為0、1、2、3，計算主癥與次癥積分之和；(4)炎性標志物，①血沉(ESR)，成年男性數值<15 mm/h，成年女性數值<20 mm/h；②C反應蛋白(CRP)，正常值<8 mg/L。

3.2 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》療效評價標準制訂[10]。治愈，受累關節滑膜炎表現(關節僵硬、疼痛、紅腫)和中醫臨床癥狀、體征完全消失，ESR、CRP水平正常，療效指數≥95%；顯效，受累關節滑膜炎表現(關節僵硬、疼痛、紅腫)和中醫臨床癥狀、體征明顯緩解，ESR、CRP水平明顯降低或接近正常，療效指數≥70%且<95%；有效，受累關節滑膜炎表現(關節僵硬、疼痛、紅腫)和中醫臨床癥狀、體征及ESR、CRP水平改善，療效指數≥30%且<70%；無效，受累關節滑膜炎表現(關節僵硬、疼痛、紅腫)和中醫臨床癥狀、體征及ESR、CRP水平無改善，或者加重，療效指數<30%。注：療效指數(尼莫地平法)，治療前積分減去治療后積分得出差值，計算差值與治療前積分的比值，并以百分數(%)表示；臨床有效率，每組臨床痊愈、顯效、有效病例數之和與每組總病例數的比值，用百分數(%)表示。

3.3 統計方法

4 結果

兩組患者治療期間遵守醫囑，未見明顯不良反應及副作用，無脫落病例，結果如下。

4.1 兩組患者臨床療效

兩組患者治療4周后的有效率統計結果顯示，治療組為86.67%(26/30)，高于對照組的70.00%(21/30)，兩者存在統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組風濕痹阻型RA患者臨床療效[例(%)]

4.2 兩組患者各項臨床癥狀比較

治療4周后，兩組患者晨僵時間、關節疼痛個數較治療前均有明顯改善(P<0.05)；治療組關節紅腫個數顯著減少(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P>0.05)，兩組的改善程度具有差異性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組風濕痹阻型RA患者各項臨床癥狀比較

4.3 兩組患者VAS評分及中醫證候總積分比較

治療4周后的兩組患者VAS評分及中醫證候總積較治療前均明顯減少(P<0.01)，且治療組與對照組的改善程度具有差異性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組風濕痹阻型RA患者VAS評分及中醫證候總積分變化分)

4.4 兩組患者炎性標志物比較

治療4周后，對照組與治療組的ESR、CRP水平較治療前均有較明顯改善(P<0.01)，且兩組改善程度差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組風濕痹阻型RA患者ESR、CRP水平比較

5 討論

RA是以關節滑膜炎癥、骨質結構破壞及功能障礙為主要病理變化的一種常見自身免疫性疾病。目前西醫普遍認為，RA發病是在其遺傳易感性基礎上，因性激素、環境及社會生理、心理等因素相互作用而引起的機體免疫功能紊亂所致[11]?；ぱ装Y所致的對稱性關節晨僵、腫脹、疼痛是RA常見的臨床癥狀，常累及手腕、掌指等小關節。RA患者關節晨僵時間基本在1小時以上，常持續發作超過6周，是全身炎性癥狀的一種反應，而關節疼痛、腫脹數量與RA嚴重程度呈正相關。當RA處于急性活動期時，血液中的ESR、CRP水平一般會升高，并隨著疾病緩解而下降，常作為評價RA活動度的客觀性指標。針對當前RA缺乏根治方法的治療現狀，早期診斷、盡早治療是阻止疾病發展的重要措施。美洛昔康屬于非甾體類抗炎藥，其可選擇性抑制環氧酶-2的活性而阻止前列腺素的合成過程，從而發揮良好的抗炎止痛作用，改善關節僵硬、紅腫、灼熱、疼痛等癥狀，且該藥胃腸道不適感及藥疹等副作用也相對較輕[12]，是治療風濕類疼痛疾病的常選藥物之一。

RA屬于中醫學“尪痹”范疇?！皩丁闭?，泛指骨骼彎曲殘疾、瘦弱短小；“痹”者，閉也，阻塞不通之意?！饵S帝內經》首載痹證之名，并提衛氣不足是發病的內在基礎，而風、寒、濕三氣痹阻經脈是其基本病機，后世醫家多宗此從虛實兩個方面論治此病。諸如《諸病源候論》云:“痹證，由氣虛，受風濕，而成癥?！薄稘健芬嘌裕骸敖砸驗樘摚砝砜帐?，受風寒濕氣而成痹也?！爆F代中醫家將RA病因病機進一步總結，從不同角度論治此病[13-15]。RA發病及中醫證素分布受多種因素的影響，一項有關季節、地域因素與RA發病的相關性研究表明[16]，東北地區RA發病多集中在春、夏兩季，可能與此時多風、多濕氣候特點有關。導師李冀教授認為，除氣候因素外，生活條件及日常習慣也是重要的原因。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆因脾胃衰而生?！逼⑽干导礊橹袣猓\轉如樞機，化水谷精微在臟腑為氣血，在經絡則為營衛，營衛者，即經絡之氣血。肝主藏血，應春氣溫升發散。平素飲食不節，傷及中焦，土衰濕盛，肝木不達或謀慮過度，情志不遂，傷及中土，致肝脾不和、氣血失調，內生濕瘀，久則生痰、生風，與外邪相合而痹阻營衛發為本病。結合本地區RA發病特點，導師提出風濕痹阻為常見證型，氣血失調是內在基礎，風、濕、瘀為主要病理因素。治當祛風除濕、調和營衛，方用蠲痹湯化裁。

蠲痹湯出自《醫學心悟》，原方由羌活、獨活、桂枝、川芎、海風藤、桑枝、秦艽、當歸、乳香、木香、甘草組成，主治風寒濕痹阻經脈之實證。方中去海風藤、桑枝、秦艽，加威靈仙，性猛善走，通行十二經，姜黃活血祛風，善治肢節痹痛，二者與羌活同用，搜風祛濕，引藥入經直達病所，重在減輕上肢痹痛；去乳香、木香、當歸，加牛膝，活血強筋，與姜黃、川芎、獨活同用，以改善下肢關節僵硬、疼痛不適；加黃芪、茯苓，健脾升陽、利水消腫，其用有三[17]，一則能緩解關節疼痛、重著、紅腫等臨床癥狀，二則可減輕藥物惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，三則健運中氣以生化氣血，濡養臟腑、經絡、關節，促進病情恢復，且與桂枝相伍，益氣和血，有黃元御“培土達木”之職。全方祛風濕藥、活血化瘀藥與補虛藥同用，祛邪與扶正并舉，有蠲邪止痛、益氣扶正之功。若兼寒痛者，加干姜、細辛以散寒止痛；風邪偏盛，關節疼痛游走不定者，加防風、秦艽以祛風止痛；濕邪偏重，關節重著、腫脹或積液明顯者，茯苓增量且入蒼術、薏苡以利水消腫；氣虛甚者，加人參、炒白術以益氣健脾；病久陰血虧虛，關節空痛者，加生地黃、當歸以滋陰養血；久病入絡者，加地龍、烏梢蛇以搜風通絡；轉筋者，入木瓜、白芍、伸筋草以緩急止痛。

本研究結果發現，在健康教育的基礎上，單獨使用美洛昔康治療RA，可縮短關節晨僵時間，緩解關節疼痛，降低VAS評分及中醫證候總積分，這與多項相關研究結果相符[18-20]。而采用蠲痹湯加減聯合美洛昔康治療的患者有效率更高，且臨床癥狀及癥狀積分改善更明顯?，F代研究表明湯劑中多種藥物有效成分可參與炎癥反應而發揮抗關節炎作用。如羌活中的化合物成分、發揮油及乙酸乙酯提取部分等具有抗炎、抗菌、解熱鎮痛等作用[21],而在羌活-獨活藥對研究中，兩者抗炎活性成分，通過作用于轉錄因子AP-1、雌激素受體等靶點而參與炎癥反應，具有多靶點、多通路、多生物過程的特點[22]。威靈仙的有效活性成分三萜皂苷可通過抑制細胞因子信號轉導通路激活、抗氧化應激、調節免疫、抑制RA滑膜組織纖維化等發揮抗關節炎作用等[23]。牛膝總皂苷有促進軟骨細胞增殖、逆轉Th17/Treg的失衡、抑制炎癥因子分泌的作用[24-25]。黃芪中有效成分黃芪甲苷可抑制軟骨細胞分泌IL-1β，而黃芪總黃酮能影響體內氧化應激，從而緩解風濕性關節炎臨床癥狀[26-27]。這可能是蠲痹湯加減聯合美洛昔康療效更佳的原因。ESR、CRP作為RA主要炎性標志物，其水平高低變化可反應疾病的輕重程度。本研究中，兩組患者的ESR、CRP水平較治療前均有明顯改善，而治療組ESR、CRP水平更低，且變化幅度更大，說明蠲痹湯加減聯合美洛昔康更能緩解RA病情。

綜上，蠲痹湯加減能顯著減輕風濕痹阻型類風濕關節炎患者關節晨僵、疼痛、紅腫等臨床癥狀，減緩病情，療效可靠。但因本研究患者量較少，觀察時間不足等原因，未能將免疫球蛋白、RF、抗CCP抗體等實驗室指標變化，以及影像學檢查、遠期療效、安全性分析等展示出來，有待進一步研究。