燕京外科流派治療肉芽腫性乳腺炎經驗總結

王君月，張董曉，孫琪琦，于加樂

(1.北京中醫藥大學，北京 100105；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

肉芽腫性乳腺炎是一種以乳腺小葉為中心，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，屬中醫“粉刺性乳癰”范疇。本病多發于妊娠后五年內女性[1]，臨床表現多樣，包括急性期、膿腫期、腫塊期、竇道期等多個階段。病程長，易反復，臨床治療十分棘手，國內外尚無公認療效確切的治療方案。中醫在本病治療上優勢較大，且燕京外科流派在肉芽腫性乳腺炎治療上具有鮮明特色。

燕京外科流派根植于首善之地，融御醫與北京民間名醫特色為一體，學術體系在清末民國時期基本成形，并延續至今。民國時期，趙炳南、房芝萱、哈銳川3位中醫外科名家以精湛醫術與仁醫仁德并稱為京城外科三大家。北京中醫醫院建院初期幾乎囊括了京城外科名醫，作為燕京外科流派代表人物與奠基人，趙炳南先生、房芝萱先生、哈銳川傳人陳彤云教授受聘于中醫外科，將燕京外科流派學術經驗代代薪火相傳。燕京外科流派醫家在乳腺炎癥性疾患治療中經驗獨樹一幟，既有《趙炳南臨床經驗集》中的趙老立起沉疴治療乳腺炎導致中毒性休克驗案，又有王玉章教授治療頑固性乳頭瘺管的王氏乳頭瘺切除術流傳至今，房芝萱先生祖傳甲字提毒藥捻治療乳腺竇道、房世鴻先生無痛通乳法治療急性乳腺炎的外治法目前均在臨床上有廣泛的應用。

燕京外科名家在肉芽腫性乳腺炎的治療上提出“疏肝清熱、健脾益氣”的治則治法，并在臨床上取得很好療效。本文選取與燕京外科流派名家有直接師承關系且具有正高級職稱專家4名，以專家處方為基礎，鑒于以方求理的研究方法進行數據挖掘整理，總結燕京外科流派治療肉芽腫性乳腺炎理法方藥，以求為本病治療提供指導。

1 數據挖掘研究

1.1 病案來源

全部病例來源于2019年1月—2019年6月北京中醫醫院乳腺科專家門診、特需門診，且患者病理診斷明確為肉芽腫性小葉性乳腺炎，整理內容包括患者一般情況、診斷證型、治法方藥，最終納入處方386條。

1.1.1 疾病診斷標準

參照2016年中華預防醫學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治學組發布的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[1]中的診斷標準。

(1)臨床表現：肉芽腫性乳腺炎通常發生在生育期女性，尤其是妊娠后5年內。主要表現為乳腺腫塊、乳頭內陷、乳頭溢液和乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎上可繼發急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經久不愈。

(2)組織病理學檢查：組織病理學檢查是分類診斷和確診的主要依據，取材方法推薦空芯針穿刺活檢(CNB)。肉芽腫性乳腺炎最主要的特征表現為以乳腺小葉單位為中心的非干酪樣肉芽腫，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微膿腫。

1.1.2 納入標準

(1)診斷為肉芽腫性乳腺炎的患者；(2)規律性服用中藥。

1.2 中醫傳承輔助平臺的運用

為使病案信息規范，中藥名稱統一，采用中醫傳承輔助平臺為研究輔助工具。將患者一般情況、診斷、治法方藥通過“臨床采集”模塊錄入，建立數據庫。

(1)“統計報表”模塊分析藥物的使用頻次、四氣、五味、歸經情況;(2)“用藥模式”模塊是系統從大量的處方數據中發現藥物間相關關系。將數據降序排列可統計出處方中的高頻藥組，進而發現核心藥物組合及配伍規律。

2 研究結果

2.1 四氣

386條方劑涉及的所有藥物中，使用頻次最高為性寒、性平藥物。見表1。

表1 相關方劑中藥物的四氣使用情況

2.2 五味

使用頻次最高為苦味、甘味藥物。見表2。

表2 相關方劑中藥物的五味使用情況

2.3 歸經

使用頻次最高為肝經、脾經藥物，其次為肺經、胃經。上述4類藥使用頻率累計達69.2%。見表3。

表3 相關方劑中藥物的藥物歸經情況

2.4 功效

“功效”分類以《中藥學》[2]為標準規范。研究取“生甘草”清熱解毒之功，故納入清熱解毒藥分類；取“茯苓”健脾益氣之功，故納入補氣藥分類。統計結果示，使用頻次最高為補氣藥，其次為清熱解毒藥、活血化瘀藥、清熱涼血藥、清熱瀉火藥。上述5類藥使用頻率累計達56.16%。見表4。

表4 相關方劑中藥物功效的使用情況

2.5 藥物頻次

386條方劑中共涉及169味中藥，其中用藥頻次在120次以上的藥物共12味，因此我們提出以此12味藥為核心藥物組合。見表5。

表5 燕京名家使用高頻藥物(頻次≥120)

3 討論

肉芽腫性乳腺炎屬于中醫粉刺性乳癰的范疇，因治療棘手，故中醫不同流派醫家經驗也有所不同。關于本病屬陰證或陽證、臟腑病機等均具有一定爭議，從陰陽角度而言有清消法[3]、溫陽法[4]等不同甚至相反的學說，于臟腑而言從五臟論治者均不乏其人。燕京外科流派在粉刺性乳癰的治療上不僅獨具特色，且有較好的傳承。本次選取的四位當代燕京外科醫家均為主任醫師職稱，且均治療粉刺性乳癰至少上千例，這些醫家和燕京外科名家趙炳南、房芝萱、王玉章等老師亦有明確傳承關系，可一定程度上體現當代燕京外科醫家治療肉芽腫性乳腺炎的學術思想。其中首都國醫名師呂培文教授師承趙炳南、王玉章等教授，劉秀茹主任師承房芝萱、房世鴻教授，孫宇建主任師承王玉章教授，張董曉主任師承呂培文、孫宇建主任。根據用藥統計，燕京乳腺外科流派認為本病以陽證為主，治療多從清消著手；臟腑主責肝、脾，以疏肝清熱為基礎，注重“扶助中土、固護脾胃”。接下來就燕京外科流派治療本病的學術特點進行詳細探討。

3.1 四氣

燕京外科流派醫家在四氣選擇中使用最多為寒性藥物，說明從陰陽的角度而言，雖然業界關于本病是否屬陽證而分為清消派和溫消派兩類學說，但燕京外科流派醫家認為肉芽腫性乳腺炎大部分時期辨證屬陽證，治療宜清解。“首辨陰陽”是趙炳南老師治療外科疾病的重要法則[5]，其宗旨為“任何疾病的發生，都是正不壓邪，正消邪長，陰陽失衡的結果”[6]，本病也遵循首辨陰陽的理念。肉芽腫性乳腺炎腫塊期乳腺實質突發結塊，發病急、局部伴皮膚紅腫、疼痛均為陽證表現。成膿期紅腫、疼痛明顯，為熱毒熾盛表現，亦屬中醫外科陽證。膿腫潰破后雖部分患者局部遺留僵塊，但常出現新發病灶、此起彼伏，紅腫、疼痛交替出現，故病程中大部分時期屬陽證表現。因此燕京外科乳腺名家辨證此病以陽證為主，采用清熱法消除腫物。

3.2 五味

燕京外科名家在五味選擇中使用最多為苦味和甘味藥物。苦味藥物“能泄、能燥、能堅”的特點更符合陽證病機，與四氣中寒性藥物使用最多相呼應，進一步支持燕京外科名家從陽證辨治本病的觀點。苦味“能泄”指清泄火熱、通泄大便、破泄結聚等作用[7]，通泄大便使邪有出路，破泄結聚即破氣破血，氣行血散，消腫散結。苦味“能燥”，使痰濕從內而化，痰濕阻滯，局部腫脹，燕京名家認為苦味藥物消除局部組織水腫頗有療效。苦味“能堅”，瀉火存陰，以防陰虛火旺。

使用頻次第二的為甘味藥物。《褚氏遺書·除疾》中有“甘解毒”之說，提出甘味藥有解毒功效，如金銀花、蒲公英等。此外，一般滋養補虛、調和中焦之藥多有甘味，說明針對陽證，燕京外科名家并非一味清熱，而注重顧護脾胃，防止過用涼藥之弊。

3.3 歸經

燕京外科流派醫家選擇歸肝經和脾經藥物最多。燕京外科流派醫家從肝論治各類乳腺疾病，如王玉章教授治療乳癖、乳巖均從肝論治，治療乳癖時以疏肝為主，辨證配以補脾益氣或滋補腎陰之品[8]。王老治療乳腺腫物注重“疏氣為先，氣疏則結自散”，用香附、郁金等藥物理肝氣抗癌，同時使用熟地、女貞子等藥物滋肝陰以扶正[9]。從肝論治的觀點同樣應用于肉芽腫性乳腺炎的治療，孫宇建主任認為肉芽腫性乳腺炎以肝郁為病機基礎，肝氣郁滯，氣血津液運行不暢，痰濁、血瘀凝結成塊，阻于乳絡而成乳房腫物，若肝郁化火，則熱盛毒滯，肉腐成膿[10]，因此治療疏肝為先。

“扶助中土，固護脾胃”亦是燕京外科名家重要學術思想之一，如呂培文教授以“理、健、調”為核心治療乳癖，“健”為健脾益腎，常用陳皮、山藥、茯苓之品配以女貞子等，以求在平衡“扶正”與“祛邪”過程中調節整體[10]。王玉章教授取四君子湯、黨參、陳皮、山藥配以蒲公英、白芷等自擬托里生肌湯，呂老將其用于難愈性肉芽腫治療，補中有托、托中有消，療效甚佳[11]。燕京名家重視脾胃原因有三個：(1)脾虛為病因。肝郁克脾，脾運化無力則生痰生濕，痰濕阻絡，形成乳房腫物，郁久化熱，則肉腐成膿，最終潰后成瘺。且脾虛肝郁相互影響，脾土虛，血少無以養肝，肝枯而木氣郁，病情進一步加重。因此從病因病機入手，扶助中土，使痰濕得化。(2)脾胃健運方可扶助正氣。本病病程較長，只有保全中焦，才更有利于抗邪。如膿腫已成，健脾和胃可使氣血充實奮起抗邪，幫助毒隨膿泄；若中焦無力、中氣不足，則膿毒旁竄。即使疾病痊愈亦應扶正固本，防其復發[12]。故燕京外科名家歷來注重顧護脾胃，如王老強調“治病不可踏人而過”，即不能只針對疾病而忽略脾胃等其他臟腑功能，致使變證多生，滋生他疾；趙老注重保護脾胃的觀點在其后人記載中亦多有體現，如張坤在跟隨趙老學習外科疾病過程中記載趙老“調理脾胃貫徹始終”[13]。(3)防過用寒涼藥物傷礙脾胃。因治療此病時使用性寒味苦藥物最多，而久用大多有耗傷脾陽之弊，故顧護中土可以防止用藥弊端。

綜上所述，燕京外科名家在粉刺性乳癰治療中尤其注重從肝、脾二臟進行論治。

3.4 功效

燕京外科名家使用頻次居前兩位的為具有補氣和清熱解毒功效的藥物，此結果進一步支持燕京名家將本病主要辨為陽證的觀念，與四氣中寒性藥物使用最多、五味中苦味藥物使用最頻的結果相呼應。而補氣藥的使用再次驗證燕京名家固護脾胃觀點，健脾藥物多有益氣之功，通過健脾也可促進氣血化生，達到氣血充盛的目的。清熱解毒和補氣藥物使用頻次均較高，亦充分驗證了燕京外科名家祛邪不傷正的觀點。

3.5 藥物頻次

從使用頻次最高的12味核心藥物的功效來看，可大致分為兩類。一類意在疏肝清熱，如柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、連翹、絲瓜絡、甘草；一類意在健脾益氣，如黃芪、白術、茯苓、陳皮、山楂。這組核心藥物充分體現了燕京名家治療本病多從疏肝清熱和健脾益氣著手的特點，再次驗證前文中提到的歸經、四氣、五味、功效結論。

其中柴胡既有疏肝之功，又有清熱之效；赤、白二芍涼血清肝；連翹為燕京名家較常用清熱散結之品，王老謂其“清周身軀殼之熱”，且認為其有消癰散結之力，臨床常用30～60 g；絲瓜絡引諸藥入肝，可起到事半功倍的效果。

黃芪為補氣要藥，不僅是燕京外科名家[14]，也是從古至今醫家最常用瘡家圣藥；白術、茯苓為臨床高頻使用的健運脾氣、化痰散結藥對；陳皮有理氣機、健脾胃、消邪氣之凝聚三重功效，故趙老在健脾化痰時常用[15]，此經驗流傳至今；山楂除消食健脾外，又化濁降脂，本病發病因乳管內脂質物排泄不暢，經導管進入乳腺實質，淤積刺激產生炎性肉芽腫，故使用山楂除乳管內脂質物質殘留，此亦為燕京外科名家治療本病經驗之一。

4 小結

通過數據挖掘對燕京外科流派治療肉芽腫性乳腺炎的處方進行研究，發現四氣中寒性及平性使用最頻，五味中苦味及甘味使用最多，歸經中肝經及脾經比例最高，功效統計中補氣藥及清熱解毒藥最常用，支持燕京外科醫家以“疏肝清熱，健脾益氣”為治療本病原則。

燕京外科醫家認為肉芽腫性乳腺炎病機為肝氣郁滯、脾失健運，氣滯、痰濁、血瘀成塊，若肝郁化火，則熱盛肉腐成膿。治療上傳承趙炳南先生首辨陰陽的原則，認為本病疼痛、紅腫明顯，此起彼伏，大部分時期符合陽證表現，治療本病多從清消著手，清熱解毒治療，但并非一味清熱攻伐，注重扶助中土，固護脾胃。發揮王玉章教授“治病不可踏人而過”的觀念，配以茯苓、陳皮、黃芪、白術等，祛邪的同時充盈氣血，防止苦寒傷胃，或中焦漸弱滋生他疾；并注重疏肝通絡，充分考慮“乳頭屬肝”的歸經特點及“女子以肝為先天”的生理特點。