血鈣濃度聯合MELD 評分對肝硬化嚴重程度的預測價值

劉 媛 徐建光 何雪云 萬秀萍 林小花 王莉娟 鄭臨海

肝硬化是消化內科常見病，由慢性肝炎、血吸蟲性肝病、酒精性肝病等各種原因引起彌漫性肝臟纖維化、假小葉、肝內外血管增殖為特征的病理改變[1-2]。肝硬化患者肝功能代償期無明顯癥狀，失代償期多因出現多種并發癥就醫，比如低鈉血癥，目前已證實與肝硬化患者病情的嚴重程度相關[3]。Child-Pugh 分級是評價終末期肝病嚴重程度指標中比較經典的一項，后來有學者提出終末期肝病模型（MELD）評分系統，該方法操作簡單，評價客觀多項，在治療中具有重要的指導意義，但均存在一定的局限性[4-7]。臨床工作中發現，大部分肝硬化失代償患者會出現低鈣血癥，但其與肝硬化嚴重程度相關性的研究比較少。本研究收集近年來的臨床病例，比較分析肝硬化患者MELD 評分、血鈣濃度與Child-Pugh 分級的關系，以評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月—2019 年12 月浙江省衢州市人民醫院消化內科收治的肝硬化患者138 例，男92 例、女46 例，年齡34～87 歲，其中血吸蟲性肝硬化89 例，慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化29 例，酒精性肝硬化13 例，混合性肝硬化7 例（包含丙肝+血吸蟲性肝硬化1 例，乙肝+血吸蟲性肝硬化2 例，乙肝+酒精性肝硬化4 例）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]中肝硬化的診斷標準。排除標準：同時存在急性肝功能衰竭、膽汁淤積性肝硬化、惡性腫瘤、慢性腎臟病；其他可能引起低鈣血癥的相關疾病，如甲狀旁腺功能減退、急性重癥胰腺炎及壞死性筋膜炎；隨訪期間非肝硬化死亡的患者。

1.3 方 法 患者入院后檢測治療前的血鈣水平、總膽紅素、肌酐、凝血酶原時間（PT）、白蛋白、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）等指標，并對患者進行神志判定，及時檢測血氨水平，進而進行肝性腦病分期，常規行腹部體檢及彩超檢查，進行腹水情況分級。根據上述指標，對每例患者進行肝功能分級，Child-Pugh 分級5～6 分者為A 級，7～9 分者為B 級，10 分以上者為C 級[9]。根據CR、TBIL、INR 算出MELD 分值[10]，R=9.6×log（CR μmol/L÷88.4）+3.8×log（TBIL μmol/L÷17.1）+11.2×log（INR）+6.4×（病因：酒精性為0，其他為1），結果取整數，R 值越高，風險越大，預后越差。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，計量資料以均值±標準差（）表示，組間比較采用獨立的t 檢驗及單因素方差（One-way ANOVA）分析，變量的相關性用Pearson 相關性分析，采用Logistic 回歸分析風險因子，評價血鈣濃度和MELD 評分及兩者聯合對于肝硬化患者嚴重程度的預測價值，P＜0.05 認為差異有統計學意義；采用GraphPad Prism7.0 軟件作圖。

2 結果

2.1 各組肝硬化患者臨床資料比較 以Child-Pugh分級將138 例患者分為Child-Pugh 分級A 級患者（A 組）26 例，Child-Pugh 分級B 級患者（B 組）61例，Child-Pugh 分級C 級患者（C 組）51 例，以血鈣濃度1.50～2.52mmol/L（正常范圍2.10～2.70mmol/L）為標準，其中108 例（78.26%）患者血鈣濃度低于正常范圍，A、B、C 三組患者低鈣血癥例數（占本組比例）分別為6 例（23.08%）、51 例（83.61%）、51 例（100%），C 組患者血鈣濃度均低于正常水平。三組患者血鈣濃度差異有統計學意義（P＜0.01）。不同肝功能分級肝硬化患者總膽固醇、肌酐、白蛋白、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值等比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同肝功能分級患者臨床資料（）

表1 不同肝功能分級患者臨床資料（）

注：A 組為Child-Pugh 分級A 級；B 組為Child-Pugh 分級B 級；C 組為Child-Pugh 分級C 級；與B、C 組比較，aP＜0.01

2.2 各組肝硬化患者MELD 評分比較 A 組患者MELD 評分顯著低于B 組和C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組患者MELD 評分低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組肝硬化患者MELD 評分比較（分，）

表2 各組肝硬化患者MELD 評分比較（分，）

注：A 組為Child-Pugh 分級A 級；B 組為Child-Pugh 分級B 級；C 組為Child-Pugh 分級C 級；MELD 為終末期肝病模型；與B 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.3 肝硬化患者血鈣濃度與MELD 評分相關性比較 MELD 越高，血鈣濃度越低，兩者呈顯著相關性（r=-0.643，P＜0.01），見圖1。

圖1 肝硬化患者血鈣濃度與MELD 評分的相關性（n=138）

2.4 MELD 評分聯合血鈣濃度對肝硬化程度的預測效能 MELD 評分聯合血鈣濃度對肝硬化嚴重程度預測的ROC 曲線的AUC 為0.898（95%CI：0.861～0.938），明顯高于MELD 評分（P＜0.05），見表3。

表3 MELD+血鈣濃度與MELD 評分對肝硬化嚴重程度的預測價值

3 討論

血鈣濃度可作為判斷肝硬化患者肝功能損害程度的指標之一，且簡便易測，經濟實用，因此對肝硬化患者應進行血清鈣監測，對肝硬化治療和預后評估有一定的臨床意義和預測價值[11]。

MELD 評價系統[12]，稱為終末期肝病模型，包括血清膽紅素、肌酐、INR 及肝臟病因指標，對各種類型終末期肝病患者的短期、中期預后具有良好的預測能力，已用于非移植條件下的慢性肝病患者的管理，具有簡單、客觀、易于計算、可重復性等優點，其分值越高，肝病越嚴重，死亡風險越大，比CTP 評分更具有指導意義，但也存在一定的局限性[4，13-14]。

本研究中，共有78.26%肝硬化患者存在低鈣血癥，其中肝功能A、B、C 級肝硬化患者低鈣血癥的比例分別為23.08%、83.61%、100%，可見低鈣血癥在肝硬化患者中普遍發生。隨著肝功能分級的升高，MELD 評分越高，血鈣濃度越低，肝功能差的B、C 級肝硬化患者MELD 評分明顯高于A 級患者，血鈣濃度顯著低于肝功能A 級患者，差異有統計學意義。另外我們分析了所有患者血鈣濃度與MELD 評分的相關性，發現血鈣濃度與MELD 評分呈負相關（P＜0.01）。

為了進一步解析血鈣水平結合MELD 評分對患者肝硬化的預測效能，我們進一步應用了logistic回歸分析比較了MELD 聯合血鈣濃度與MELD 評分的預測價值，結果顯示，MELD 聯合血鈣患者肝硬化程度的預測價值進一步提高，MELD 聯合血鈣評分預測的ROC 曲線下面積為0.898，顯著高于MELD評分的0.859（P＜0.05）。通常來說，當AUC 在0.8～0.9之間時，我們可以認為該評分具有較好的預測價值及準確性。因此，通過上述研究結果可以證明血鈣濃度與MELD 評分結合后，更進一步提高了預測肝硬化患者嚴重程度的能力。

綜上所述，肝功能分級越差的患者，血鈣濃度越低，而MELD 評分越高預可能越差。由于本研究未對患者預后情況進一步隨訪，后續研究將對納入研究的肝硬化患者進行密切隨訪，進一步追蹤分析血鈣濃度與肝硬化患者預后的相關性。