中西醫快速康復對肺癌手術應激反應的影響

鄭兆偉 王 軍 謝 悅 謝柏勝 李雄偉 陳 兵 楊 勇 董禮文

原發性肺癌簡稱肺癌，是目前中國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。手術切除是治療肺癌的首選方法[2]。胸科手術因氣管插管、肺損傷、手術應激等因素，術后炎癥指標升高，免疫功能不同程度下降[3]。圍手術期中醫藥的應用已在臨床廣泛開展，中醫認為，外科術后患者氣血不足、肺氣虧耗、脾胃虛弱，予中藥扶正固本、補脾益氣、養陰益肺，對患者術后快速康復具有獨特的優勢[4]。中西醫結合應用于圍手術期已有多年的歷史，并取得了滿意的干預效果，其理念與快速康復外科（fast track surgery，FTS）不謀而合。本研究采用中西醫快速康復對肺癌行胸腔鏡手術患者進行干預，與西醫快速康復相比較，以探討兩者對肺癌手術患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月—2021 年3 月杭州市中醫院行胸腔鏡肺癌根治術患者122 例，按照圍手術期是否聯合應用中醫快速康復理念將患者分為兩組，西醫快速康復組50 例和中西醫快速康復組72 例。本研究經杭州市中醫院倫理委員會批準（批件號2018KY050），患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）術前均行CT檢查明確手術指征且術后病理診斷為肺癌；（2）術后病理分期為III 期及以下；（3）中醫辨證以氣虛或氣陰兩虛為主癥者。排除標準：（1）合并患有精神類疾病；（2）存在手術禁忌證者；（3）合并急慢性感染性疾病；（4）合并其他器官腫瘤；（5）近期無外傷。

1.3 西醫快速康復組圍術期管理

1.3.1 術 前 進行術前胸外科宣教，如快速康復內容、重要性、注意事項等，對所患疾病的講解，術前加強營養，術前戒煙2 周、心肺功能鍛煉等，取得患者及家屬信任以配合醫護人員行快速康復措施。術前禁食8h、禁飲2h，且術前2h 口服素乾（碳酸型飲料）約400mL。

1.3.2 術 中 行雙腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉。于關胸前行胸腔鏡引導下羅哌卡因10mL 1:1 稀釋后行切口上下各1 肋間的椎旁肋間神經阻滯，經主操作孔留置10F 細引流管1 根接負壓球，經進鏡孔留置26F 粗引流管1 根接水封瓶，術后采用靜脈鎮痛泵持續鎮痛48h。

1.3.3 術 后 飲食：術后6h 進半流質飲食，術后第1 天正常飲食。尿管：術后6h 西醫快速康復組拔除尿管。鍛煉：要求患者術后6h 即在床上活動四肢并進行呼吸功能恢復的鍛煉，術后第1 天鼓勵積極下床活動。鎮痛：術后靜脈鎮痛泵停用后若VAS 評分達到4 分及以上即開始使用口服止痛藥路蓋克，1天4 次，每次1 片。拔除胸管：術后第1 天胸片檢查，如肺復張良好，無進行性出血，無明顯漏氣，引流量＜300mL，則拔除粗引流管，留置細引流管接負壓球保持負壓。待兩組胸腔引流量＜100mL/天時拔除引流管。出院標準：體溫正常，胸腔引流管已拔除，傷口無紅腫及明顯滲出，出院前查胸片未見＞30%的氣胸、無胸腔積液或少量、無肺部感染。

1.4 中西醫快速康復組圍術期管理 中西醫快速康復組在西醫快速康復組基礎上聯合中醫診療于術后當天即開始治療。

1.4.1 耳穴貼壓 取穴“交感、神門、肺”，每天1 次，每次3～5min，3 天為1 個療程。

1.4.2 穴位貼敷 取吳茱萸粉6g 加白醋調成膏狀，睡前予溫水泡腳后，敷于雙側足部“涌泉、申脈、照海”三個穴位，次日早晨揭下，3 天為1 個療程。蘇子、萊菔子、陳皮、桔梗各6g、甘草3g 加生姜汁；取穴：天突、大椎、定喘、肺俞。

1.4.3 中藥 術后第2 天行中醫辨證論治綜合益氣補肺方（由生黃芪30g、當歸、人參、天冬各6g、五味子、甘草各3g 組成）加減，水煎服，200mL，分早晚服用。

1.5 觀察指標 術前3 天內及術后1、3、14 天采集C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）變化水平，并統計兩組患者住院時間。

1.6 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例百分率[例，（%）]表示，兩組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、臨床分期等比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者一般資料比較

2.2 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者CRP 水平比較兩組患者術前CRP 差異無統計學意義（P>0.05）；術后第1、3 天兩組患者CRP 水平較術前明顯升高，但中西醫快速康復組CRP 水平均低于西醫快速康復組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后第14 天CRP差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者CRP 水平比較（例，）

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者CRP 水平比較（例，）

注：CRP 為C 反應蛋白；與西醫快速康復組同期比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

2.3 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者IL-6 水平比較兩組患者術前IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第1、3 天中西醫快速康復組IL-6 指標水平均低于西醫快速康復組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后第14 天CRP、IL-6 差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者IL-6 水平比較（例，）

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者IL-6 水平比較（例，）

注：IL-6P 為白介素-6；與西醫快速康復同期組比較aP＜0.05

2.4 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者住院時間比較 兩組患者均手術順利，無術中大出血，無術后肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、心腦血管意外等并發癥，引流管留置時間均按照既定方案拔管。中西醫快速康復組住院時間短于西醫快速康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者術后住院時間比較（天，）

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術患者術后住院時間比較（天，）

注：與西醫快速康復組比較，aP＜0.05

3 討論

目前胸腔鏡手術是肺癌主要治療手段之一，與傳統開胸手術相比，前者很大程度上降低了手術創傷，從而降低了術后出血、感染等并發癥發生率[5]，已成為胸外科常規手術。如何進一步降低醫源性創傷，改善患者預后，促進患者快速康復是外科不斷努力的方向。FTS 理念已被外科臨床醫生廣泛接受并積極應用于臨床[6]，以期降低術后并發癥，并縮短住院時間，最終使患者受益。

中醫認為，正氣虧損是肺癌發生發展的基礎，外邪入侵是致病的主要原因，正虛及氣虛、陰虛是主導肺癌發生發展根本原因，益氣養陰是治療肺癌之本[7]。益氣補肺方由加芪生脈散加減而來，具益氣養陰，補肺健脾之功效。有臨床和實驗研究證實，益氣補肺方可改善肺功能，減少肺損傷，改善術后免疫功能，改善術后機體機能[8-9]。中藥外治是中醫治療的方法之一，術后耳穴埋豆及穴位貼敷通過其疏通經絡，調整臟腑氣血功能，促進患者康復。研究表明，采用多種方法刺激特定穴位能起到鎮痛、保護肺功能、預防惡心嘔吐等作用[10-11]。在外科治療中，以中醫理論為指導，聯合外科快速康復理念，在肺癌患者圍手術期合理運用各種有效手段，發揮中醫治療優勢，以減輕患者術后創傷，促進快速康復[12]。手術所致應激反應一般為全身性非特異性反應[13]。機體面對應激反應會造成多種神經內分泌反應，包括炎性細胞因子分泌，其中CRP、IL-6 是主要的炎性因子[14]。CRP 是急性期反應蛋白，在感染、創傷等應激狀態下由促炎細胞因子刺激肝細胞產生，其合成水平的高低與應激反應對機體的損傷程度呈正相關[15]。IL-6 是早期可以反映組織損傷較為敏感的標志物，在機體受到應激刺激后血中濃度升高，調節多種細胞的生長與分化，可以調節機體免疫功能及造血功能，在炎癥反應中起到重要作用。圍手術期應激反應是機體對損傷的一種代償反應，但過高或持續時間過長的應激反應可能會加重機體損傷，延緩病情恢復。在本研究中我們可以看到，西醫快速康復理念、中西醫快速康復兩組術前CRP、IL-6 均為正常范圍，差異無統計學意義；術后第1 天CRP、IL-6 均明顯增高，考慮為手術所致應激，但中西醫快速康復組CRP、IL-6 指標均低于西醫快速康復理念組，差異有統計學意義，術后第3 天隨著應激反應減弱，CRP、IL-6 指標較前下降，且中西醫快速康復組指標較西醫快速康復理念組下降明顯，差異有統計學意義。經過圍手術期中西醫結合快速康復理念的應用，中西醫快速康復組術后出院時間低于西醫快速康復理念組，差異具有統計學意義。說明應用中西醫結合快速康復理念能減輕圍手術期應激反應，縮短術后住院時間，對于患者快速康復更加有利。

綜上所述，對于胸腔鏡肺癌手術患者，應用中西醫結合快速康復理念優化圍手術期診療措施，確能降低患者應激反應，促進患者快速康復。同時通過此次研究我們也認識到一些不足之處，目前將中醫應用于快速康復外科并沒有足夠的規范指南支持，應用于圍手術期的中醫診療技術沒有成熟的操作標準與診療模式，我們需要在以后的臨床工作中進一步研究探討如何將中醫有效地與西醫快速康復外科相融合，并形成相應規范與標準，加快臨床推廣和普及。