順應月經周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥療效觀察

林 超 章國晶 胡欣欣 馬大正 孫 云

不孕癥是指一年以上未采取任何避孕措施、性生活正常，但是未能成功妊娠者。臨床上，將不孕癥分為原發性不孕與繼發性不孕兩種，常見病因有排卵障礙、精液異常、輸卵管異常及子宮內膜異位癥等，影響患者健康生活[1]。排卵障礙屬于生殖內分泌系統常見病，亦是引起女性不孕的重要原因。數據調查結果表明：不孕癥患者中排卵障礙引起的不孕占25.0%～30.0%[2]。克羅米芬、促性腺激素及人絨毛膜促性腺激素等均為排卵障礙性不孕癥患者常用的治療藥物，雖然能改善患者癥狀，但是遠期預后較差，排卵率及妊娠率較低[3]。順應月經周期療法是利用中藥或者針刺調節月經周期的治療方法，以“經水出諸腎”的理論為指導，結合月經周期不同時期的腎陰陽變化進行分期治療，該治療方法既突出局部作用，亦兼顧整體效應，有助于促進排卵及子宮內膜同步化反應，可獲得較高的妊娠率[4]。針刺通過選擇合適的穴位，可發揮疏通經氣、調節與恢復人體臟腑氣血，從而達到臨床治療的目的[5]。本研究探討采用順應月經周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院中醫婦科2017 年1 月—2018 年6 月收治的134 例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者134 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組67 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合《女性不孕癥的中西醫結合診療標準》[6]中排卵障礙性不孕癥診斷標準：（1）超聲檢查均無排卵征象；（2）體溫測量單相超過3 個月；（3）血尿孕酮檢查較黃體期低；（4）完成宮腔黏液結晶、陰道脫落細胞圖片檢查，患者月經前6 天子宮內膜檢查均呈陰性。確診患者符合上述4 項中的2條及以上。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）[7]中排卵障礙性不孕癥診斷標準，中醫分型均為腎虛血瘀型。主要證候：婚后不孕、月事不暢及經色暗紫、腰膝酸軟；次要證候：性欲寡淡，頭暈耳鳴，小腹輕壓則痛，且觸感冷，飲水甚少，舌質暗淡或有瘀斑、瘀點，脈細。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）所有入組患者診斷均符合中醫、西醫的診斷標準，且均已經在臨床明確診斷；（2）符合順應月經周期的中藥及針刺療法治療的適應證，而且所有患者均在耐受范圍；（3）具有完整的基線資料與隨訪資料；（4）患者年齡在20～42 歲之間。排除標準：（1）合并精神異常、凝血功能異常或合并糖尿病等內分泌疾病者；（2）近3 個月服用性激素類藥物、嚴重肝腎功能異常者；（3）血液系統疾病、伴有自身免疫系統疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組：采用西藥治療干預，具體方法如下：從月經第2～5 天或撤退性出血開始每次取克羅米芬膠囊（上海衡山藥業有限公司生產，規格：50mg/片，批號020502）50mg，口服，每天1 次，必要時可增加藥物劑量為每次100mg；于第9 天加強超聲監測，并經陰道B 超連續監測卵泡及子宮內膜，當最大卵泡增加到18mm 時，立即肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（鄭州博賽生物技術股份有限公司生產，規格：5000U/支，批號150555-201804）5000U 促排卵，并在醫生的指導下與配偶同房，隔日1 次為宜。觀察組：在對照組基礎上采用順應月經周期的中藥及針刺療法，具體方法如下：（1）中藥周期療法：①經后期：施以助孕湯，以菟絲子12～30g，紫石英30g，當歸6g，淫羊藿、續斷各10g，枸杞子、覆盆子各15g，鹿角片10g，戟天、杜仲各12g 為主方。②經間期：施以排卵湯，以急性子15g，路路通10g，王不留行15g，劉寄奴、三棱、莪術、茺蔚子各12g，丹參15g，當歸8g，香附10g，大腹皮15g 為主方。③經前期：施以固沖湯，以淫羊藿10g，菟絲子15g，旱蓮草20g，續斷12g，杜仲10g，巴戟天12g，鹿角片10g，女貞子10～20g 為主方。對于不孕癥患者一旦尿妊娠試驗陽性時，予以停藥。④月經期：用調沖湯，以菟絲子15g，巴戟天12g，雞血藤15g，茺蔚子、淫羊藿、續斷、路路通各10g，丹參、枸杞子、覆盆子各15g，當歸9g，何首烏10g 為主方。（2）針刺。經后期：取腎俞、三陰交、足三里、脾俞、太溪、血海、氣海。經間期：取三陰交、血海、子宮（或歸來）。經前期：取足三里、太溪、大敦、三陰交、關元或脾俞、腎俞、肝俞；月經周期第25～28 天（分泌期晚期）取三陰交、合谷、子宮（或歸來）、太沖。辨證配穴：脾虛配太白；血熱配血海、行間。每天1次，采用平補平瀉連續3 針刺3 天，留針30～40min，每5min 行針1 次，治療6 個月經周期后進行療效評估，療程后對患者完成2 年隨訪。

2.2 觀察指標

2.2.1 證候積分 兩組治療前、治療6 個月經周期后參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）分別從婚后不孕、月經不暢，經色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分進行評估，每項均采用0～3 分評分法評估，分值越低，效果越佳[8]。

2.2.2 性激素水平 兩組治療前、治療6 個月經周期后次日取外周空腹血3mL，離心后采用化學發光法測定患者孕酮（P）、促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）及促黃體生成素（LH）水平[9]。

2.2.3 成熟卵泡直徑、內膜厚度、子宮內膜容受性兩組入組治療前、以及治療后均采用陰道超聲進行監測，測定內容包括卵泡直徑、子宮內膜厚度、子宮內膜螺旋動脈搏動指數（PI）及阻力指數（RI）水平。

2.2.4 記錄兩組用藥期間惡心嘔吐、腹瀉便秘、皮疹及肝腎異常發生率；兩組療程后均完成2 年隨訪，記錄患者排卵率與妊娠率。

2.3 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，計量資料，采用t 檢驗，以均數±標準差（）表示，計數資料，采用χ2檢驗，以例百分率[例（%）]表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者一般資料比較 對照組年齡（32.49±4.61）歲，不孕年齡1～6（3.41±0.51）年，體質量指數（BMI）18～27（22.41±3.24）kg/m2，不孕類型為原發性不孕21 例，繼發性不孕46例；合并癥有高血壓4 例，高脂血癥12 例；觀察組年齡22～43（32.52±4.66）歲，不孕年限1～7（3.43±0.55）年，BMI 19～28（22.47±3.29）kg/m2，不孕類型為原發性不孕23 例，繼發性不孕44 例；合并癥有高血壓6例，高脂血癥11 例。

3.2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較 兩組治療前證候積分比較差異無統計意義（P＞0.05）；兩組治療后證候積分低于治療前（P＜0.05）；觀察組治療后婚后不孕、月經不暢，經色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較（分，）

表1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較（分，）

注：對照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀察組在對照組基礎上予中藥口服及針刺；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較 治療前觀察組及對照組性激素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組性激素P、E2、FSH水平治療后均比治療前升高（P＜0.05）；治療后LH 水平較治療前下降（P＜0.05）；對照組性激素P、E2、FSH水平治療后低于觀察組（P＜0.05），而LH 水平比觀察組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較（）

表2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較（）

注：對照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀察組在對照組基礎上予中藥口服及針刺；P 為孕酮；E2 為雌二醇；FSH 為促卵泡成熟激素；LH 為促黃體生成素；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內膜厚度、子宮內膜容受性比較 兩組治療前成熟卵泡直徑、內膜厚度、子宮內膜容受性比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組成熟卵泡直徑、內膜厚度、PI 及RI 水平較比治療前改善（P<0.05）。治療后觀察組成熟卵泡直徑、內膜厚度大于對照組（P<0.05），PI 及RI 水平低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內膜厚度、子宮內膜容受性比較（）

表3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內膜厚度、子宮內膜容受性比較（）

注：對照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀察組在對照組基礎上予中藥口服及針刺；PI 為子宮內膜螺旋動脈搏動指數；RI 為阻力指數；與對照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者不良反應、排卵率及妊娠率比較 觀察組與對照組患者用藥期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組較觀察組妊娠率及排卵率低，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者不良反應、排卵率及妊娠率比較[例（%）]

4 討論

由于功能失調或器質性病變的原因，引起卵巢暫時或者長期的排卵障礙，最終導致患者不孕。既往研究表明，排卵障礙性不孕癥好發于多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、小卵泡排卵等患者，常見病因包括遺傳因素、功能性因素及后天因素等[11]。中醫雖然無排卵障礙性不孕癥此病名的記載，但有關于“不孕”的記錄描述。中醫認為，此病主要是由腎及胞宮累及，《素問·奇病論》中指出，腎與胞宮存在緊密聯系，腎精充足，則腎氣旺盛，能為經間期奠定基礎。因此，排卵障礙性不孕癥的發生與腎及胞宮有密切的關系。

順應月經周期的中藥及針刺療法是臨床常用的中醫治療方法，針刺周期療法是模擬中藥周期療法所創設的，以生理周期的變化為周期性立法公式，周期性分期選穴針刺。依托“經水出諸腎”理論為指導思想，患者月經周期可以由中藥及針刺進行調節，隨月經不同時期腎的陰陽變化規律，加之月經的變化進行分期干預。

本研究中，觀察組治療后婚后不孕、月經不暢，經色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分均低于對照組（P<0.05），提示順應月經周期的中藥及針刺療法能降低排卵障礙性不孕癥患者證候積分，利于患者恢復。對照組性激素P、E2、FSH 水平治療后低于觀察組（P<0.05）；而LH 水平與觀察組相比較高（P<0.05），表明機體性激素水平在中藥周期療法的調節下得到了顯著改善。觀察組治療后成熟卵泡直徑、內膜厚度大于對照組（P<0.05）；PI 及RI 水平低于對照組（P<0.05），提示順應月經周期的中藥及針刺療法能降低子宮內膜容受性，能鞏固治療效果。兩組用藥期間惡心嘔吐、腹瀉便秘、皮疹及肝腎異常發生率無統計意義（P>0.05）；觀察組妊娠率及排卵率高于對照組（P<0.05），提示順應月經周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥安全性較高，可獲得良好的治療效果。臨床上，將順應月經周期的中藥及針刺療法用于排卵障礙性不孕癥患者中能發揮獨特的治療優勢，能提高患者排卵率及妊娠率。究其原因，因本法可通過中藥及針刺療法在月經后補益腎氣以促進卵泡發育和腎氣的恢復，補腎藥物具有類似內分泌激素樣的作用，能夠促使下丘腦-垂體-卵巢軸的調節功能得以改善，為排卵做好準備；經間期加用活血化瘀通絡藥物以疏通脈絡，促進腎陰陽的轉化，增加卵巢血流量，并且通過配合針刺促排卵，為孕育作好充分的準備，提高受孕率；經前期加強溫補腎陽以促黃體的發育，增強黃體功能；月經期活血調經，促使黃體萎縮及子宮內膜的剝脫。根據不同的分期進行干預，中藥與針灸并施，綜合調理，充分調動人體臟腑、氣血及經絡的生理功能，實現“腎-沖任-天葵-胞宮”之間的平衡作用，發揮兼顧局部和整體效應的作用，從而能促進月經及排卵，從而提高患者排卵率及妊娠率。

綜上所述，順應月經周期的中藥及針刺療法用于排卵障礙性不孕癥患者中有助于降低證候積分，還可以改善性激素水平，提高卵泡直徑、內膜厚度，降低子宮內膜容受性，改善患者臨床癥狀，不但沒有增加不良反應發生率，而且獲得較高的排卵率及妊娠率。