基于激痛點理論的溫針“肩八針”聯合懸吊訓練對肩袖損傷的影響

陳順喜 陳飛宇 劉小平 劉菲菲

肩袖損傷以肩關節疼痛伴活動受限為主要臨床表現，常累及岡下肌、岡上肌、肩胛下肌及小圓肌，是引發肩關節功能障礙和疼痛的主要病因之一，發病率30%以上[2]。且高發于50 歲以上老年群體，患病率高達25%。該病對患者的運動技能、生活質量等會產生嚴重影響[3]。研究顯示，針灸配合康復治療對肩袖損傷患者安全有效[4]。本研究探討以激痛點理論為基礎的溫針“肩八針”聯合懸吊訓練治療對肩袖損傷患者的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年9 月—2020 年1 月于杭州市中醫院針灸康復科治療的肩袖損傷患者60例，按隨機數字表法分為觀察組30 例和對照組30例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準[5]（1）有明確的肩部外傷史，或病程長、年長者不能明確有無外傷史；（2）肩痛：早期為間歇性，勞作或側臥受壓時疼痛明顯，休息后減輕；（3）肩關節運動功能障礙；（4）肌肉萎縮：病程長者出現三角肌、岡下肌、岡上肌的萎縮，觸診時或活動時可伴磨砂音；（5）疼痛弧征陽性；（6）撞擊試驗陽性；（7）影像學依據：MRI 檢查提示肌腱信號的強度呈局限性增加，但連續性仍存在或部分連續性缺失，肩峰下滑囊存在積液。只要有第（7）項，并同時存在其他任意1 項，均可診斷為肩袖損傷。

1.3 納入標準（1）符合肩袖損傷診斷標準；（2）年齡20 歲～70 歲，依從性好；（3）局部皮膚無破損、無感染；（4）患者知情并簽署該知情同意書。

1.4 排除標準（1）影像學（如：X 片或MRI）提示肩關節存在脫位、骨折、肩袖重度撕裂等其它無法進行保守治療的情況，需要手術者；（2）肩外誘因導致肩痛的，①內臟源性：縱隔病變、橫膈下病變以及肺尖部腫瘤等，②神經源性：腦梗塞及頸椎病等。

1.5 剔除標準（1）合并其他威脅生命病癥(如惡液質、惡性高血壓和糖尿病中毒等)；（2）認知障礙、精神病癥者；（3）中途選擇退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 先進行溫針灸治療，再行SET 訓練。溫針“肩八針”：患者坐位，垂肩屈肘，在患處的周圍取激痛點：壓痛敏感，或可觸及條索樣結節，或可引起遠處牽涉痛，主要部位：三角肌前后束、喙肩韌帶、肩胛岡上緣及下緣小圓肌、肩胛骨的脊柱緣、肩胛骨外緣上部、肩胛骨外緣中部，此八個部位找出激痛點，施以溫針灸即為“肩八針”。用毫針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司，0.3mm×40mm）對受損側激痛點予以針刺，注意勿向內斜刺、深刺。進針時使針盡量產生肌纖維震顫反應，然后實施溫針灸。每日治療1 次，每周治療5 次，連續治療4 周。SET 訓練：主要動作：（1）患者健側臥位，頭枕于平衡墊或健側手臂，患側肩關節軸向懸吊，手握吊帶，將窄帶置肘關節處，緩慢升高繩索，使手臂稍離開身體，給予患者上肢遠端的支撐后加上彈力帶后進行肩關節前屈練習，以激活患者的前鋸肌及斜方肌等用于肩胛骨穩定的肌群。（2）患者仰臥位，使肩部與懸吊帶保持垂直，手臂置于身體兩側，懸帶置于患側上肢遠端，使患者肩關節輕度屈曲，中分帶在彈性繩固定后置于患者背部，寬帶使用彈性繩帶固定于骨盆，將滾筒置于膝關節下方，在患者無痛的狀態下進行肩關節外展訓練等動作，充分刺激各個肌肉。（3）患者跪位，訓練肩關節前伸。患者雙手抓吊帶，使吊帶高度保持在腕水平，身體伸直后緩慢前傾至肩關節達到前屈90°，懸帶在腰部水平，胸部可予寬帶彈繩減重，將患肢前推時，使肩胛骨前伸。每次做3 組，每組做3 次。療程同前。

2.1.2 對照組 先溫針灸治療，再行關節松動術。溫針灸依據《針灸治療學》[6]中有關肩關節疾病的取穴予以加減。選擇受損側肩髃、肩貞、肩髎及阿是穴，遠道則選擇中平穴及陽陵泉穴。患者坐位，對受損側腧穴局部皮膚消毒后毫針針刺，進針得氣后實施溫針灸。療程同上。關節松動術，操作方法：（1）肩胛骨呈現松動者：患者呈健側臥位，醫師用一只手扶住患者肩峰，另一手于虎口位置在病人肩胛骨下角位置，對肩胛骨進行前伸、下推、上提、后縮、下回旋以及上回旋動作，以上每個動作都進行5 次操作，每次時間大約6s。（2）靜態關節呈現松動者：肩鎖關節滑動；盂肱關節側滑、向尾端滑動以及分離牽引；胸鎖關節周圍滑動，以上每個動作都進行5 次操作，每次時間大約6s。（3）動態關節呈現松動者：選擇肩帶肌肉關節肩帶肌肉關節、肩鎖胸鎖關節和肩帶肌肉關節開展松動治療。療程同前。

2.2 觀察指標（1）疼痛視覺模擬評分法[7]（VAS）：選擇一條標尺長度約為10cm，兩面分別刻了10 個刻度，且兩側分別刻著“0”與“10”。“0”即是無痛，“10”即是劇烈疼痛。分數更大，則呈現患者疼痛感更強烈。（2）美國加州大學洛杉磯分校肩關節評分系統[8]（UCLA）：包括患者滿意程度、疼痛、功能以及向前側屈活動四個層面，共計35 分，分數越高則患者的肩關節功能越佳。（3）Constant-Murley肩關節評分（CMS）[9]：包括外展肌力評分、日常生活活動、疼痛以及主動活動范圍四個層面，共計100 分，分數更高則呈現病人的肩關節功能更佳。

2.3 療效標準 參考2018 年國家中醫藥管理局醫政司頒發的《中醫病證診斷療效標準》[10]。治愈：肩關節功能呈現正常態且能自由活動，疼痛感不見；顯效：肩關節能活動，疼痛感緩解；有效：肩關節能稍微活動，疼痛稍微緩解；無效：肩關節疼痛感及活動程度均無變化。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%

2.3 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。滿足正態性分布的計量資料，采用均數±標準差（）表示，配對樣本t 檢驗運用于組內比較，兩獨立樣本t 檢驗運用于組間比較；計數資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組肩袖損傷患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肩袖損傷患者一般資料比較

3.2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS評分比較 兩組患者治療前UCLA、VAS 及CMS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而治療后兩組VAS 評分，都降低，差異統計有學有意義（P＜0.05），且觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。兩組治療后UCLA、CMS 評分較治療前均有升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組UCLA、CMS 評分相較于對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS 評分比較（分，）

表2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS 評分比較（分，）

注：對照組予溫針灸結合關節松動術治療；觀察組予溫針灸結合懸吊訓練治療；VAS 為疼痛視覺模擬評分法；UCLA 為美國加州大學洛杉磯分校肩關節評分系統；CMS 為Constant-Murley 肩關節評分；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組肩袖損傷患者臨床療效比較 觀察組愈顯率70.0%（21/30）與對照組36.7%（11/30）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩袖損傷患者臨床療效比較

4 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌等肌腱組織組成，位于肩峰及三角肌的下方，與關節囊緊密相連，其不僅可以維持肩關節的旋轉和上舉活動，還可將肱骨頭穩定于關節盂上，對肩關節的活動和維持肩關節的穩定起著重要的作用[11]。但由于肩袖肌群處于肱骨大結節與喙突中間，當肩關節上舉及外展時，肩袖肌群容易與肱骨大結節發生碰撞而充血、水腫，導致肩袖損傷。輕度的肩袖損傷可采用保守治療，損傷嚴重則需手術治療。針灸康復治療是肩袖損傷的常用治療手段，在保守治療基礎上針灸治療更有利于促進患肩疼痛的緩解和肩關節功能的恢復。

激痛點又被稱為肌筋膜疼痛觸發點或扳機點，類似于阿是穴，二者病理機制基本一致，即氣血運行遇到阻礙處，“不通則痛”，廣泛意義上可以認為阿是穴包含了全部的激痛點[12]。其本質上是指一個能夠激惹疼痛的位點，在相應受累的骨骼肌上，通常可在這個部位摸到一個拉緊的帶，觸壓或擠壓該點時會引起酸脹疼痛的感覺，或可引起遠處的牽涉痛[13-14]，當按壓或針刺該處時會產生肌顫反應[15]，主要出現在受累骨骼肌中央或肌腹上、肌腱與肌肉的交界、骨突肌肉附著處等。這些激痛點若被活化，就會出現局部運動功能障礙和疼痛，此時肌肉處于充分牽拉，激痛點由潛在式轉變為活躍式，兩種模式相互傳感[16]。有文獻報道，針刺激痛點能給對異常運動神經終板造成破壞，引起局部抽搐反應，通過釋放內部的壓力來降低其張力，放松肌纖維使之伸展，受壓的毛細血管得到緩解，局部肌肉含氧量增加，使局部微循環恢復正常，將激痛點回路打破，以此解除能量危機，將肌肉僵硬和肌筋膜痙攣迅速緩解[17-18]。

激痛點是因局部經絡氣血瘀滯不通，其本質是攣縮退變的肌小節阻礙氣血流通，從而致使“不通則痛”[19]。溫針灸即針與灸相結合。《景岳全書》云:“凡大結大滯者，最不易散”，“必欲散之，非藉火力不能速也，所以極宜用灸”。有文獻報道，溫針灸治療方法對肩袖損傷者體內的血清C 反應蛋白和腫瘤壞死因子-α 的含量降低有顯著作用，有效減輕了患者的炎證反應，達到治療目的[20]。

懸吊訓練康復方式是在患者無痛及不穩定的狀態下，通過對人體弱鏈的訓練，提高相應肌肉的穩定性及神經-肌肉控制力。正常肩關節功能的完成依賴于肩胛肌肉的穩定性和靈活性的相互協調。肩袖損傷患者多因肩部撞擊或退行性改變導致肩袖肌群發生損傷，出現肩胛肌肉的穩定性或靈活性不足，從而導致肩關節的疼痛和活動受限。通過懸吊訓練能夠加強肩胛肌肉的穩定性，改善本體感覺，激活失活肌群，改善臨床癥狀。已有研究通過肌肉的表面肌電值證明，懸吊訓練可增加神經肌肉控制力，穩定肌群的工作，維持機體穩定[21]。李淑亞等[22]通過懸吊訓練治療肩袖損傷，發現其可顯著改善患者的臨床癥狀，降低患者疼痛程度，進而提高患者肩袖肌群的靈活性。

本研究結果顯示，溫針灸“肩八針”聯合懸吊康復訓練與常規穴位溫針灸聯結合常規康復手法治療肩袖損傷患者，均能降低VAS 評分及提升UCLA、CMS 評分，且前者VAS 評分低于后者，UCLA、CMS評分高于后者，前者愈顯率（70.0%）優于后者（36.7%），表明溫針灸“肩八針”聯合SET 懸吊康復訓練與常規穴位溫針灸結合常規康復手法治療均能緩解肩袖損傷患者的疼痛及改善肩關節運動功能，但前者療效優于后者，且臨床總體療效明顯。