中醫藥治療脾虛肝旺型兒童抽動障礙用藥規律研究

江詩夢 陳玉燕

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病。其抽動表現為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[1]，本病以5～10 歲兒童最多見，10～12 歲表現最嚴重[2]。其臨床表現多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現為難治性，其患病率為0.05%～3%，近年來有顯著上升的趨勢，已成為危害兒童健康的常見嚴重慢性疾病之一。大量文獻證實中醫藥治療抽動障礙有較好的療效，能有效緩解小兒抽動癥狀。但由于中醫藥治療抽動障礙證型多樣、用藥復雜，故筆者對近20 年中醫藥治療脾虛肝旺型抽動障礙的文獻進行篩選、整理，借助現代數據挖掘方法，深入挖掘治療脾虛肝旺型抽動障礙的核心用藥及組方規律，以更好協助臨床診療。

1 研究方法

1.1 文獻來源 檢索2000 年—2021 年中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻等數據庫。

1.2 文獻檢索 以主題詞檢索，三組核心檢索詞共同組成檢索式：（1）“抽動”“多發性抽動癥”“抽動穢語綜合征”“抽動障礙”；（2）“兒童”“小兒”；（3）“脾虛肝旺”“脾虛肝亢”。

1.3 納入標準（1）中醫藥或中西醫結合治療抽動障礙(脾虛肝旺/肝亢）文獻；（2）文獻中的受試者符合抽動障礙的西醫診斷標準及脾虛肝旺的中醫診斷；（3）文獻中的中藥處方藥名、劑量及用法記載明確；（4）治療結果顯示有效（P＜0.05）。

1.4 排除標準（1）文獻中包含了其他疾病導致抽動的受試者；（2）個案報道、動物實驗研究、文獻綜述等文獻；（3）文獻中的中藥處方記載不明確；（4）治療結果顯示無效（P＞0.05）。

1.5 數據整理 參照2015 年版《中華人民共和國藥典一部》[3]、全國中醫藥行業高等教育院校“十三五”規劃教材《中藥學》[4]對中藥名進行規范處理，如龜板命名為龜甲，生地命名為生地黃，對于采取不同炮制方法，所得功效差異較大的中藥，則分別錄入：如“姜半夏”與“法半夏”，對于同一種中藥，用藥部位不同，但功效性味差別不大者，按同一種藥物錄入：如“枳殼”按“枳實”錄入等。

1.6 統計學方法 在Microsoft Excel 中錄入相關數據，建立數據庫，應用Excel 對數據進行整理，對藥物頻數、性味、歸經進行統計；運用SPSS Statistics 25.0軟件進行系統聚類分析；運用SPSS Modeler18.0 進行復雜網絡分析。

2 結果

2.1 文獻納入情況 經上述納入及排除標準后，共查得文獻84 篇，其中有效治療中藥處方共77 首，其中涉及中藥148 味。

2.2 藥物頻數 經篩選納入的文獻中，累計中藥使用頻次977 次，涉及中藥148 味。其中頻次在15 次及以上的藥物共19 味，總頻次540 次，累計使用頻率達54.2%，將其視作高頻藥物，詳見表1。其中50味藥僅出現1 次，如蒼術、柏子仁、淡竹葉等。

表1 治療脾虛肝旺型抽動障礙高頻藥物統計（使用頻次≥15 次）

2.3 藥物性味與歸經 對相應148 味藥物的性味歸經進行分類。不同藥物的療效因性味和歸經而異。148 味藥物中溫性藥物占46 味，平性藥物占44 味，分別為總頻數29.9%、28.6%，寒性27 味，微寒23味，涼性10 味，熱性4 味。甘味藥物占80 味，苦味占52 味，分別為總頻數的34.0%、22.1%。辛味占50 味，咸味18 味。歸肝經的藥物占81 味，歸脾經的占60味，胃經的占49 味，分別為總頻數的22.0%、16.3%，歸肺經的占50 味，歸心經占40 味，歸腎的占13 味。詳見表2。

表2 治療脾虛肝旺型抽動障礙藥物性味歸經統計

2.4 藥物聚類分析 運用SPSS Statistics 25.0 軟件對中藥使用頻次≥14 次的20 味藥物進行系統聚類分析，詳見圖1。縱軸為中藥名，橫軸為藥物間“距離”，距離越近說明兩藥物間聯系越密切。本次研究取距離為20 進行藥物的聚類，結合組方用藥規律，將上述藥物分為6 類。詳見表3。

表3 治療脾虛肝旺型抽動障礙常用藥物聚類分析

圖1 治療脾虛肝旺型抽動障礙藥物聚類分析樹狀圖

2.5 藥物復雜網絡分析 運用SPSS Modeler18.0 對納入的處方進行復雜網絡分析，更清晰的反應藥物之前的關聯。藥物節點度與藥物核心程度呈正相關，藥物聯系緊密度與藥物配伍核心度呈正相關。其中共涉及中藥30 味，詳見圖2。

圖2 治療脾虛肝旺型抽動障礙藥物的復雜網絡分析注：線條的粗細程度表示兩種藥物關聯度的強弱

3 討論

抽動障礙已成為危害兒童健康的慢性疾病之一，有文獻報道約1/3 患兒抽動癥狀遷延至成年或終生，可因抽動癥狀或伴發心理行為障礙而影響患者的生活質量[5]。有研究顯示在接受治療的情況下，約19.4%的患兒16 歲以后仍有明顯癥狀，無自愈的報道[6]。因此，臨床上應重視抽動障礙患兒的早期干預治療[7]。目前西醫對抽動障礙的治療主要側重于藥物、心理行為干預、外科手術等，西藥雖可快速緩解抽動癥的臨床癥狀，但不良反應較大，以及兒童和青少年特殊的生理狀態，可選藥物較少[8]。中醫藥在治療抽動障礙具有相對優勢，其不良反應較少，能緩解抽動癥狀。

歷代中醫文獻中，無抽動的明確病名，散見于“目連劄”“鼻鼽”“瘛疭”“筋惕肉瞤”“肝風證”等文獻中。小兒乃稚陰稚陽之體，肝常有余，小兒情緒易波動，且神氣怯弱，不耐刺激，易受外界干擾。現代社會小兒受各種環境、飲食等外在因素及情志等內在因素影響，致使兒童極易因情志刺激而誘發此病。結合小兒“少陽之體”“肝常有余”的生理特點，病理上易從火化，肝失疏泄，氣郁化火，發為抽動。《幼科發揮》記載：“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也。”小兒脾胃發育尚未完善，運化功能尚未健全[9]，加之飲食不節，喜葷菜，脾失健運，易生痰生濕，脾胃虛弱，不能濡養肝陰，陰虛陽亢，發為抽動。王素梅教授認為小兒抽動癥主要與肝脾兩臟關系密切，脾虛是小兒抽動癥的根本病理基礎，肝亢風動為病理特征[10]。

本研究中出現高頻藥物包括甘草、鉤藤、茯苓、白芍、白術、天麻、僵蠶、陳皮、黨參、石菖蒲等。甘草最早載于《神農本草經》，歸脾肺心腎經，乃解百毒，和諸藥，甘能緩急。白芍歸肝脾經，《本草求真》云：“入肝血分，斂氣，白芍專入肝……故白芍號為斂甘之液，收肝之氣，而令氣不妄行也。”芍藥酸寒，養血斂陰、柔肝止痛，有藥理研究表明白芍等都對中樞神經系統產生一定的鎮靜抗驚厥作用，對學習記憶及免疫系統有一定的增強保護作用[11]；甘草甘溫，健脾益氣、緩急止痛；二藥相合，具有調和肝脾，柔筋止動之效[12]。鉤藤甘涼，歸心肝經，為手足厥陰藥也，主小兒寒熱驚癇瘛瘲；天麻甘平，歸肝經，治小兒驚悸風癇，祛諸風麻痹不仁。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”風有內風與外風之別，內風是引起抽動的重要因素。天麻為清頭風之要藥，鉤藤息風引風之力強，二藥均入肝經，其藥性相互制約，柔潤而平，臨床上二者常相須為用，平肝息風，通絡止痛、止痙之力倍增[13]。

148 味藥物中使用頻次最高的為甘味藥物，其次為苦味。甘味藥能和、能緩，緩急止痛，調和藥性。苦味藥能泄，能燥，能堅，具有清熱燥濕、瀉火存陰之功。藥性以平、溫性為主，小兒脾常不足，以防苦寒直折，損傷脾胃。藥物歸經中，歸肝經最多，脾經次之。抽動障礙的病位主要在肝，《古今醫統大全》云:“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐，也與脾息息相關。有學者認為該病病機為臟腑失調、脾虛肝亢，風痰鼓動、流竄經絡[14]。治療上要注意調和肝脾。故綜上分析，治療本病宜選用甘平苦溫，歸肝脾經的藥物。

從聚類分析中可知，C1：龍骨、牡蠣、石菖蒲，其中龍骨-牡蠣藥對，《臨證指南醫案》所言：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之”，二者相用鎮肝息風，滋陰潛陽，開痰補虛[15]。C2：黨參、麩炒白術、僵蠶；C4：茯苓、陳皮、山藥，兩組組合乃為四君子湯及二陳湯，為健脾化痰之要方。小兒脾常不足，但又因其生機旺盛，發育迅速，對水谷營養的需求較高，脾胃負擔較大，易生痰生濕。C3：天麻、鉤藤、全蝎；C5：白芍、甘草、菊花，養血柔肝之芍藥甘草湯及天麻鉤藤飲，共奏平肝息風，柔筋止搐之功。研究表明，芍藥甘草湯有養肝護肝作用[16]。方中白芍酸寒，入肝、脾經，功善斂肝陰以養血，調理肝脾，柔肝止痛；甘草味甘性平，善緩急止痛，能入中焦而具有補脾益氣之力。兩藥相伍，益陰斂陽，調和肝脾，緩急止痛。《景岳全書·小兒則·論驚風證治》記載：“蓋小兒之真陰未足，柔不濟剛，故肝邪易動。肝邪動則木能生火，火能生風，風熱相搏則血虛，血虛則筋急，筋急則為掉眩反張抽搐強直之類，皆肝木之本病也。”天麻鉤藤飲平肝息風、鎮靜安神、息風止痙之效，能有效緩解抽動癥狀[17]。

從復雜網絡分析中得出，30 味中藥排名前7 的節點為鉤藤、甘草、白術、白芍、天麻、石菖蒲、茯苓，藥物聯系強鏈接為鉤藤-茯苓，白芍-甘草，鉤藤-甘草。甘涼之鉤藤與甘淡平之茯苓相須為用，可健脾寧心，息風止痙。芍藥、甘草酸甘化陰，滋肝陰以制肝陽。鉤藤、甘草為使用頻數最高的兩味藥物，味均為甘，分別歸肝、脾經，相互為用，共奏息風緩急之效。

本研究結果顯示，中醫藥治療兒童脾虛肝旺型抽動障礙多用甘平苦溫、歸肝脾經之藥，如鉤藤、甘草、茯苓、天麻、白術、白芍等，治以健脾化痰，息風止痙，涉及處方有芍藥甘草湯、四君子湯、二陳湯、天麻鉤藤飲等。客觀反映中醫藥治療脾虛肝旺型抽動障礙的用藥規律，但仍存在不足之處，需要更廣泛、更高質量的文獻進行深入挖掘，以為臨床治療提供依據。