口腔頜面部感染誤診三叉神經痛1例分析及文獻回顧

吳澤宇，吳 帆，趙永明，楊 穎★

（1. 南充市中心醫院疼痛科，四川 南充 637000 ；2. 南充市精神衛生中心藥學科，四川 南充 637000）

三叉神經痛是一種常見的神經系統疾病，以一側面部三叉神經分布區域內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現。此類疼痛多表現為一種突然的、短暫的、尖銳的疼痛。口腔頜面部感染是一種常見的口腔疾病，多為細菌通過病灶牙或牙周組織進入頜面和口咽區引起的感染。口腔頜面部深部感染時，初期臨床癥狀、表現不明顯，無典型感染癥狀，易被誤診為三叉神經痛。近年來我院收治了1 例口腔頜面部感染誤診為三叉神經痛的患者，現將其診療過程報道如下，以期為臨床上鑒別診斷口腔頜面部感染與三叉神經痛提供參考。

1 病例資料

患者男性，83 歲，因“右側面部陣發性疼痛10 d”入院。患者于入院前10 d 因右側殘留牙根疼痛，到牙科對癥治療（具體不詳），術畢疼痛出現短暫緩解，后逐漸出現右側眼眶外側、面部、口角疼痛，呈陣發性、刀割性疼痛，常于吃飯、講話時誘發。每天發作數次，每次持續數秒鐘至數分鐘，發作時無惡心嘔吐、無頭暈頭痛、無視物模糊、無神志不清等癥狀。到當地醫院就診，考慮“三叉神經痛”，予口服“卡馬西平片”，0.1 g/ 次，3 次/ 天，服藥后疼痛較前稍緩解，后因不規律服藥，疼痛較前加重，發作次數增加，持續時間延長至數分鐘至半小時，服藥后疼痛緩解不明顯，遂就診于我院神經外科門診，以“三叉神經痛”收住神經外科進一步治療。該患者既往無特殊病史，查體：體溫（T）：36.3℃，心率（P）：63 次/min，呼吸頻率（R）：18 次/min，血壓（BP）：123 mmHg/68 mmHg，神志清楚、對答切題，觸摸右側鼻旁誘發疼痛，右眼瞼稍腫脹，眼球活動自如，余神經系統檢查正常。入院診斷：右側三叉神經痛。完善頭顱MRI 檢查，排外顱內占位性病變。白細胞計數：12.28×109/L，C反應蛋白：225.7 mg/L。神經外科醫師交代三叉神經痛手術方式，綜合考慮該患者一般情況，家屬要求轉入疼痛科行射頻熱凝術，遂轉入疼痛科繼續治療。再次查體：疼痛病容，神志清楚，右側面部疼痛明顯，局部腫脹，無波動感，右上眼瞼腫脹、下垂，局部皮溫高，耳屏前壓痛明顯，余查體未見陽性體征，疼痛科醫師診斷：面部疼痛（三叉神經痛？炎性疼痛？顳下頜關節炎？），復查感染指標：血沉115 mm/H，C反應蛋白314.65 mg/L，予以抗感染、止痛治療。因患者疼痛反復發作，完善口腔頜面部增強CT 示：右側顳間隙、顳下間隙、髁突周圍見感染灶，遂請口腔頜面外科醫師會診：局部穿刺抽吸出黃白色膿液，轉入口腔頜面外科繼續治療，在全麻下行“面部引流術，頜面部深部腫物探查術”，術后予抗感染治療。術后患者一般情況可，無特殊表現，后好轉出院。術后隨訪無再發疼痛。

圖1 完善口腔頜面部增強CT 示：右側顳間隙、顳下間隙、髁突周圍見感染灶

2 討論

口腔頜面部感染又稱頜周蜂窩組織炎，是頜面和口咽區潛在間隙中化膿性炎癥的總稱，是口腔科的常見疾病，可發生于任何年齡段。其臨床表現具有感染的共性紅腫熱痛，有的感染間隙較深，臨床表現不明顯，發病初期不易明確診斷[1]。口腔頜面部感染的早期診斷主要依靠常規檢查，包括彩色多普勒超聲、CT及MRI 檢查等。感染原因多為繼發性感染，如牙源性、醫源性、腺源性、損傷性等[2]，其中兒童感染原因多為腺源性，成人感染原因多為牙源性。丁磊等[3]回顧性分析了311 例口腔頜面部感染患者的流行病學特點，發現牙源性感染率高達70.4%。而朱磊[4]在對162 例口腔頜面部感染患者的治療分析中發現，牙源性感染占比高達74.1%。金煌等[5]對口腔頜面部感染的病原學特點進行分析表明，口腔頜面部感染以需氧菌感染為主，其次是需氧菌- 厭氧菌混合感染，需氧菌感染中以金黃色葡萄球菌感染為主，其次是溶血葡萄球菌感染。口腔頜面部感染的治療應首先明確感染的病原菌種類，但近年來隨著抗生素使用的增多，病原菌耐藥現象愈加嚴重，常見的需氧菌如金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對青霉素G、氨芐西林及氨曲南的耐藥率高達57.14% ～100.00%，故治療時應及時行細菌培養及藥敏試驗，尋找敏感的抗生素進行對癥治療[6]。口腔頜面部感染患者的病情進展較為迅速，若治療不及時可導致并發癥的發生，如多間隙感染、腦膿腫、敗血癥及海綿竇血栓性靜脈炎等，給患者帶來進一步的危害。口腔頜面部間隙感染并形成膿腫時，治療的最有效手段是膿腫切開引流術加抗生素抗感染治療，能夠有效減少并發癥的發生，提升患者的治愈率[7]。三叉神經痛是一種常見的神經病理性疼痛，發病機制不明確。相關的病因學研究表明，血管受壓會導致神經脫髓鞘改變、神經沖動傳導異常，導致相應區域疼痛，引起痛覺過敏現象。三叉神經痛的發病特點以三叉神經分布區域間歇性劇痛為主，可因刷牙、洗臉甚至吹風誘發疼痛，嚴重影響患者生活質量。影響該病發生的因素很多，常見的有季節、性別和年齡，其冬季的發病率高于春季，女性病人多于男性病人，且患病人群以中老年人為主[8]。原發性三叉神經的治療首先以藥物治療為主，常用藥物有卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、苯妥英鈉等，其他治療手段有微血管減壓術、球囊壓迫、立體定位放射治療、射頻熱凝術等[9]。手術治療選擇尚無統一的適應證標準，術后有效率、并發癥發生率和復發率差異也較大。外科常用方法中微血管減壓術使用Teflon 墊片與責任血管進行隔離，對三叉神經進行充分松解減壓，以達到治療目的，具有療效確切、復發率低的特點[10]。但微血管減壓術需在全麻下進行，對患者及術者的要求均較高，并不是所有三叉神經痛患者的最優選擇。立體定位放射治療是治療三叉神經痛有效且侵襲性最小的術式，具有定位準確、安全有效、副作用小等優點，但該方法不能立即緩解疼痛，可能需要多次治療，具有一定的局限性[11]。球囊壓迫是通過機械壓迫三叉神經節內的痛覺纖維，引起軸突損傷和脫髓鞘改變，阻斷痛覺傳導，進而達到治療疼痛的目的，因其有效率高、易操作等特點被廣泛用于臨床。射頻熱凝術是通過溫控加熱的方式破壞半月神經節內傳導面部痛覺的細纖維而達到緩解疼痛的目的，因具有麻醉風險小、成功率高、復發率低、并發癥少及操作簡單等特點，近年來被廣泛應用于三叉神經痛的治療中[12]。

口腔頜面部深部感染時，初期臨床癥狀、表現不明顯，無典型感染癥狀，且口服止痛藥物可能進一步掩蓋病情，易被誤診為牙痛、三叉神經痛、舌咽神經痛等其他疾病，延誤疾病的診治。當感染進一步擴大形成膿腫時可表現出與其他疾病不一樣的特點，如頜面部腫脹、口服止痛藥物無效、感染指標升高等。常見的牙痛表現為牙齦及顏面部陣發性疼痛，后期為持續性脹痛或跳痛，口腔檢查可見牙齦紅腫、張口受限、叩痛等，詳細口腔檢查可明確診斷。舌咽神經疼痛部位常在舌根、扁桃體、咽部及外耳道處，常在進食、吞咽、說話時誘發，疼痛部位噴可卡因可使疼痛緩解或消失。三叉神經痛多表現為三叉神經分布區域出現突然的、短暫的、尖銳的疼痛，常有“扳機點”存在，可通過頭顱MRI 檢查及三叉神經反射電生理學檢測輔助診斷。口腔頜面部感染為口腔科專科疾病，發病初期癥狀不典型，其他科醫師認識不足，可能發生漏診或誤診為其他疾病。導致本病例誤診為三叉神經痛的主要原因有：1）病史了解不足，詢問到牙科就診病史時應考慮口腔科病種，并及時深入了解相關病史，查找真正病因。2）院外不規律服藥史掩蓋病情，且疼痛表現為頜面部疼痛，且口服卡馬西平有效，給臨床醫師造成一定困擾。3）先入為主的病種考慮，觀察到不典型的扳機點表現即診斷為三叉神經痛，未及時與其余診斷進行鑒別。

在臨床工作中，臨床醫師要仔細詢問患者的發病史、就診史，仔細查體，完善相關檢驗、檢查，當臨床指標出現異常時應及時明確異常的原因。本病例診斷為“三叉神經痛”時感染指標稍偏高，但并未進一步尋找感染指標偏高的原因，是導致本例患者誤診的主要原因。臨床診斷過程中當出現不確定診斷時，應及時請多學科會診，明確診斷，同時時刻了解患者病情的變化特點，加深對疾病的認識，不斷做出調整，使患者得到最佳治療。