肺小結節：甲狀腺濾泡性乳頭狀癌肺轉移一例

辜如鈺，徐新毅，胡 浩，歐陽征

（1. 貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

1 臨床資料

患者宋某，女，53 歲。2022 年1 月15 日該患于某體檢中心行胸部正位片檢查提示：右下肺密度增高影( 最大直徑約0.6cm)，考慮自身有肺癌家族史，為求謹慎，隨即于我院門診再行胸部CT 檢查，結果提示：右肺中葉及右肺下葉內基底段結節，右肺下葉前基底段結節并鈣化，甲狀腺雙葉改變（影像學表現如圖1- 圖2）。考慮結節性質傾向于惡性，故收入院擬行手術探查。針對該患胸部CT 回示結果，入院后并行彩超診斷: 右葉甲狀腺條索狀鈣化灶，TI-RADS 分類為4a 類。該患完善其他相關檢查后，于2022 年1月24 日行胸腔鏡手術，手術過程順利，患者術后恢復良好。另術中冰凍活檢回示：（右肺中葉結節）送檢肺組織內見纖維組織包裹的甲狀腺成分，結合臨床病史傾向考慮為甲狀腺癌轉移；右肺下葉前段病灶為鈣化結節（如圖3）。術中第3、第4、第7 組淋巴結均未見腫瘤轉移。術后免疫組化結果為: TTF-1 (-)，CD5/6 (-) ,CK19 (-) ,HBME-1 (-)，Ki-67( 約1%+)，NaspinA (-) ,CK7(+)，CD20 (-)，P40 (-)，P63 (-)，TG (+)。術后病理考慮為甲狀腺轉移癌，為取原發灶，術后患者即行甲狀腺超聲造影及甲狀腺粗針穿刺活檢術病理診斷示： (甲狀腺右葉結節)送檢為甲狀腺組織，其內纖維組織增生并鈣化（見圖4）。患者出院后繼于外院行甲狀腺切除術，術后冰凍切片提示：（左甲狀腺腺葉）甲狀腺結節性甲狀腺腫；（右甲狀腺葉及峽部）甲狀腺結節性甲狀腺腫，局部區域纖維組織增生并玻璃樣變性及鈣化，部分區域細胞生長活躍；（中央區淋巴結）見淋巴結3 枚，其中2 枚見異型甲狀腺濾泡上皮，考慮癌轉移（2/3），胸腺組織未見癌累及；（右頸側區淋巴結）見淋巴結12 枚，其中5 枚內見異型甲狀腺濾泡上皮，考慮癌轉移（5/12）（詳見圖5）。免疫組化協助診斷示：增生細胞呈CK19（部分+），HBME-1 ( 部 分+)，CD56 (-)，TPO ( 部 分+)，Ki-67( 約10%+)。結合免疫組化結果，診斷為：（右甲狀腺葉及峽部）甲狀腺結節性甲狀腺腫，局部區域纖維組織增生并玻璃樣變性及鈣化，局灶區域癌變，濾泡性乳頭狀癌。目前患者正接受進一步治療中。

圖1 胸部CT 檢查影像1

圖2 胸部CT 檢查影像2

圖3 2022 年1 月24 日術中冰凍活檢

圖4 2022 年1 月28 日（右下肺中葉結節）術后病理：結合免疫組化結果考慮為轉移性癌，甲狀腺來源

圖5 2022 年1 月26 日術后病理：（右下肺結節）送檢肺組織間質、血管擴張

2 討論

根據 2011 年美國國家肺癌篩查研究（National Lung Screening Trial，NLST）報道，CT 檢出的肺結節(pulmonary nodule,PN) 有96.4% 為良性，僅極少數為惡性。2013 年美國預防醫學工作組（US Preventive Medicine Task Force ,USPSTF）的建議參考了NLST 的研究結果，該試驗報告顯示，在肺癌風險增加的試驗參與者中，與拍X 光胸片相比，采用低劑量CT 對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率大幅下降[1]。王志平[2]認為患者的生存率與臨床確診時間密切相關，5 年生存率隨著診斷分期的降低而升高，因此早期肺癌篩查對提高患者生存率至關重要。本篇案例報道便是一位通過體檢發現肺小結節且無明顯臨床癥狀患者的診療過程，而筆者將從以下幾個方面對本案例進行討論。

PN 是指肺內類圓形、局灶性、密度增高的實性或亞實性陰影，最大直徑不超過3cm，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[3-4]。直徑在5 ～10mm 的結節為小結節[5]。Revel Marie-Pierre 等發現PN 的大小與肺結節惡性病變概率的關系密切，結節直徑在5 ～10mm 其惡性病變概率約為6%～28%[6-7]。結節若為惡性，在影像學中常表現為毛刺狀、分葉狀、胸膜凹陷征、不規則的支氣管充氣征和亞實性形態，良性結節邊界則較為光滑、清晰，相關的特征包括三角形形態、內部脂肪和良性鈣化[2,8]。有研究提示,靠近肺裂的非鈣化性肺結節的惡性概率較低。但也有少部分惡性結節或肺轉移瘤的邊界較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現為放射狀和毛刺狀改變（可疑惡性征象），從而混淆臨床醫生的判斷。

臨床上診斷肺結節時若僅僅依靠其影像學特征往往難以準確判斷其性質，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節, 診療同時需要警惕肺內淋巴結的可能[9]。肺內 淋 巴 結（intrapulmonary lymph nodes, IPLNs） 與PN 是截然不同的，PN 形成的原因有多種，包括肺部陳舊性病灶、慢性炎癥、肺結核等；除此之外，某些肺部的惡性病變，比如原發性肺癌以及肺轉移癌也都能夠導致肺部結節的形成；IPLNs 是指發生在肺四級支氣管平面以下、肺實質內的淋巴結，大部分患者無明顯臨床癥狀。IPLNs 好發于均位于氣管隆突以下水平的靠近胸膜或葉間裂處，CT 的影像學表現形態上多為類圓形，呈貼近葉間裂的三角形或菱形也具有特征性[10]。這兩者之間相似度極高，僅僅依靠影像學檢查無法準確判定結節的性質,而需要行胸腔鏡活檢以確診。

從本例患者右肺中葉結節的影像學特征來看，該結節呈類圓形，邊緣光整，密度均勻，靠近葉間裂，傾向良性結節可能性大，也基本可排除患IPLNs 可能。而右肺下葉內基底段結節形狀不規則，邊緣欠清，鄰近右側胸膜有牽拉增厚，但從李夢乾等[11]對孤立性肺結節的良惡性預測模型的初步建立可以發現，結節惡變影像特征包括分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、邊界不清等，而上述患者影像學特征極其相符，加之患者乃年齡大于40 歲的中年女性，既往又有肺癌家族史，屬于疾病高危人群，故考慮惡變可能。因位置較為特殊，以外科手術及術后病理作為判斷該結節良惡性的金指標[12]。出乎意料的是，患者術后病理結果與術前預判截然不同。國內一項單中心回顧性分析研究將術前高度懷疑惡性結節的297 例患者的術后病理結果進行分析，發現術前懷疑惡性手術病理確診良性病變的肺結節影像特征也高度具備惡性特征，其結節性質以感染性病灶和炎性結節最為常見[13]。本例患者結節發現較早，又無明顯臨床表現，之所以能得到準確診斷和及時治療得益于患者結節發現情況較為特殊。兩處結節所發生位置接近，盡管右肺下葉內基底段結節的影像學特征更傾向于惡性，但我院醫師對右肺中葉結節也沒有放松警惕，為防漏診，仍堅持為患者行肺楔形切除術+ 活檢術。而這一堅持也在患者的治療中起到了積極的作用，即術后病理證實與術前預判截然不同，該患者術后病理結果證實右肺下葉內基底段結節為良性，而右肺中葉結節則為甲狀腺轉移癌，這與常見的良惡性結節影像特征不符。該患者病灶局限，若僅發現右肺中葉小結節，單憑影像學特征難以鑒別其良惡性，很容易造成漏診，耽誤治療的最佳時機。本病例的原發病灶位于右甲狀腺葉及峽部，為濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant papillary thyroid carcinoma,FVPTC)。FVPTC 是 甲 狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）常見亞型之一，屬于分化型甲狀腺癌，常見的轉移部位是肺。檢索萬方、CNKI、維普等數據庫，以“甲狀腺癌”“肺轉移”為關鍵詞， 查找已報道病歷資料，共檢索出中文文獻55 篇，明確診斷為FVPTC 共4 例，其中1 例為浸潤性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（具體見表1）。從已有的案例報道來看，像本例這樣呈孤立性結節的病例國內還是比較少見，PTC 轉移至肺常表現為彌漫性結節影，即在疾病初起常表現出類似肺結核的相關臨床表現，因此很大程度上易誤診為粟粒性肺結核（miliary tuberculosis,MTB）和細支氣管肺泡癌(bronchiolovalveilar carcinoma,BAC) 。PTC、MTB、BAC 皆好發于肺上葉，發現時影像學表現皆以彌漫性粟粒狀陰影散布雙肺野為主[14-16]，三者的區分不能僅依靠影像手段。因此提醒臨床醫師，當存在結節惡變可能時，不要忽略對已知常見轉移部位的篩查。

表1 甲狀腺癌肺轉移相關中文文獻

目前臨床上對于甲狀腺癌肺轉移并無特定方藥，手術治療仍為該病首選, 輔助檢查手段只能作為臨床診療的輔助參考。這一病例提示我們在判斷結節的良惡性時需要多方面、慎重地考慮，在辨別結節性質過程中，還需結合患者的年齡、生活史、家族史、臨床癥狀體征等綜合因素全面考慮[22]。