II型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效比較

陳丹丹 譚開亮 蔣 麗　覃錦燊

II型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效比較

陳丹丹1譚開亮1蔣 麗1覃錦燊2

（1.廣西壯族自治區婦幼保健院，廣西 南寧 530022；2.中國科技開發院廣西分院，廣西 南寧 530022）

目的：比較II型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效，探討II型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠最佳治療方案。方法：回顧性分析2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區婦幼保健院婦科收治的45例II型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的臨床治療，根據所采用的治療方式不同分為兩組：A組采用B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫（n=27例），B組采用子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫（n=18例），觀察比較兩者術中出血量、術后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數、住院費用、術后疼痛情況。結果：兩組患者術中出血量及術后第1天血清β-HCG下降比率比較，差異無統計學意義（＞0.05）。A組住院天數及住院費用均明顯少于B組（＜0.05）。B組疼痛發生率明顯高于A組（=0.02）。結論：B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫均為有效治療方案，但對于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮行B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫的治療方案。

剖宮產瘢妊娠；清宮術；子宮動脈栓塞術

引言

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesaresan scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。近年來隨著剖宮產率逐年上升，特別2015年隨我國“二胎”政策的開放，且鑒于該疾病會導致大出血、子宮破裂、切除子宮等嚴重產婦并發癥，越來越多剖宮產瘢痕妊娠的病例被診斷和報道[2]。根據目前研究表明，終止妊娠是CSP在早期妊娠確診后的最佳選擇。CSP診斷方法首選超聲檢查，特別是婦科三維彩超檢查，臨床根據患者病情聯合盆腔MRI檢查。針對CSP診斷及治療，尚未有統一的國際治療指南以及很好的循證醫學證據，2012年中華醫學會計劃生育學分會制定了《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》，并于2016年進行第二次修正[3]。CSP臨床治療方案選擇較多，一般為藥物治療、手術治療或兩者的聯合，目前公認的藥物為甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）。子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization, UAE）是CSP治療的重要輔助手段，與藥物治療或手術治療聯合。根據最新我國專家共識，CSP分為三型：I型，妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；II型，妊娠囊部分著床于中瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數或達宮底部宮腔；III型，妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸。治療上孕周＜8周I型主要采用超聲監視下清宮術，II型、III型以及孕周＞8周的I型CSP建議術前行預處理[3]。我國部分地區經濟仍較落后，部分醫院特別是基層醫院不具有UAE條件，且如術前藥物預處理住院時間長，等待期間存在隨時大出血、子宮破裂風險。本研究主要行B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫兩者治療方案療效進行比較，為臨床II型CSP治療提供安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區婦幼保健院婦科收住院治療的II型CSP患者共45例。根據所采用的治療方式不同分為A、B兩組。A組采用B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫，B組采用子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫。共納入45例，其中A組27例，B組18例。

納入標準：（1）所有患者均符合II型CSP診斷標準；（2）孕周≤12周；（3）均在我院婦科手術治療；（4）術后標本經廣西壯族自治區婦幼保健院病理科證實符合瘢痕妊娠診斷；（5）病例及隨訪治療完整。

排除標準：（1）生命征不穩定，存在陰道大出血甚至休克情況；（2）有肝腎功能、心肺功能及凝血功能異常等內科疾病；（3）曾在外院不規范治療；（4）子宮肌瘤剔除術引起瘢痕子宮。

本研究對象的一般資料。（1）妊娠年齡（歲）：最小26歲，最大46歲，平均為A組（35.0±4.38）歲、B組（35.3±2.8）歲；（2）妊娠次數：A組為（5.0±1.8）次，B組為（4.1±1.5）歲；（3）產次：A組為（1.7±0.8）次，B組為（1.8±0.7）次；（4）剖宮產次數：A組為（1.7±0.8）次，B組為（1.8±0.7）次；（5）停經時間（天）：A組為（42.9±4.9），B組為（45.4±3.9）天；（6）孕囊最大直徑（cm）：A組為（2.2±1.2）cm，B組（3.9±1.6）cm；（7）術前血HCG值（mIU/mL）：A組為（29883.6±27981.1）mIU/mL，B組（105468.5±10868.2）mIU/mL；（8）距前次剖宮產時間（年）；A組為（4.8±4.5）年，B組為（3.9±2.4）年。兩組患者妊娠年齡、妊娠次數、產次、停經時間、距前次剖宮產時間方面比較差異均無統計學意義（＞0.05）。孕囊最大直徑、術前血HCG值差異有統計學意義（＜0.05）。

表1 兩組患者手術前一般情況比較

2 治療方法

2.1 A組

采用B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫。患者手術體位截石位，常規消毒鋪巾，在B超引導下行負壓吸引術，清宮術時首先吸子宮中上段及下段后壁蛻膜組織，然后再吸除妊娠囊，之后用小負壓（負壓范圍200 mmHg～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）清理剖宮產瘢痕處的蛻膜及殘余的絨毛。然后宮腔留置14 #Foley的球囊導管壓迫止血，宮腔留置水囊壓迫止血，水囊大小視宮腔大小而定，一般留置生理鹽水5 mL～20 mL。

2.2 B組

采用子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫。患者為平臥位，右側股動脈局域局麻后將5F子宮動脈導管置入子宮動脈位置，先注入MTX（總量50 mg/m2），然后用直徑560 μm～710 μm明膠海綿顆粒對子宮動脈進行栓塞，手術結束后24 h～72 h送手術室行B超引導下清宮術及宮腔留置宮水囊壓迫。

2.3 術后處理

（1）術后患者常規使用抗生素預防感染；（2）術后24 h拔宮腔水囊；（3）術后第1天檢測患者血清β-HCG變化，并注意觀察患者陰道流血情況。

2.4 觀察指標

比較兩組患者的術中出血量、術后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數、住院費用、術后疼痛情況。

2.5 統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差±表示，采用檢驗，計數資料以率表示，采用2檢驗，＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

（1）比較兩組患者術中出血量、術后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數、住院費用，結果顯示術中出血量及術后第1天血清β-HCG下降比率差異無統計學意義（＞0.05），A組住院天數及住院費用明顯少于B組（＜0.05）。

表2 兩組患者觀察指標比較

（2）比較兩組術后并發癥，A組住院期間使用止痛藥人數為0人，B組住院期間使用止痛藥人數為6人，均為介入術后未行清宮術前，返病房后使用，具有統計學差異（=0.02）。

4 討論

剖宮產手術是產科比較常規手術之一，隨著我國“二胎”政策及“三胎”政策的開放，我國剖宮產率居高不下。CSP的發病率約1∶2216～1∶1800，占總的剖宮產婦女人數的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠人數的6.1%[4,5]。CSP臨床表現主要表現為停經后不規則陰道流血或無癥狀，臨床上極其易誤診為不全流產、難免流產或宮頸妊娠等，本研究中僅17例患者有陰道流血，28例均無癥狀，與臨床相符。目前CSP發病病因及機制尚未闡明，不同假說涉及不同機理：（1）竇道與壁和裂隙假說：子宮肌層的連續性中斷后形成一個裂隙或竇道通向宮腔，再次妊娠時受精卵種植裂隙或竇道中；（2）滋養細胞行為生物學假說：子宮內膜的損傷導致瘢痕處相關因子的改變引起子宮內膜容受性改變，利于胚胎著床或植入的組織結構或生物分子等微環境，使受精卵著床延遲，著床于子宮下段瘢痕處；（3）損傷與炎癥反應假說：剖宮產切口愈合過程中，瘢痕處形成相關因子的表達異常，導致傷口愈合不良，形成通往宮腔的微小裂隙或管道，絨毛穿透受損的子宮內膜，在微小裂隙或管道中種植。大部分學者認可創傷學說，指的是子宮內膜的基底層或子宮肌層手術后受創，導致內膜或肌層連續性中斷，子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或者炎癥導致瘢痕部有微小竇道并開口于宮腔，當受精卵運行過快或者發育遲緩，當抵達瘢痕處時通過微小竇道進入子宮肌層，從而形成瘢痕妊娠[1,6]。目前比較公認CSP發生的高危因素如下：人工流產術、多次手術史（剖宮產手術或子宮肌瘤剔除術，術中肌瘤穿透宮腔者）、距前次剖宮產手術時間、前次剖宮產手術醫院級別等[7-9]。Sevket等研究認為，單層連續縫合較雙層連續縫合更有可能導致傷口愈合不良，導致CSP發生。有研究表明，剖宮產次數大于2次婦女，其CSP發病率高達40%～72%[9]。本次研究中45人，其中行曾1次剖宮產19人（42.2%），曾行2次剖宮產20例（44.4%），曾行3次剖宮產手術6人（13.3%），與研究相符。

隨著醫療進步，UAE已廣泛在大部分醫院開展，應用在婦產科領域，其原理就是通過雙側動脈開展短暫的栓塞，同時起到殺胚作用，阻斷子宮大血供，減少出血量，保留患者的生育力，已逐漸成為CSP的首選治療方式[10,11]，并在我國制定的專家共識中的獲得充分肯定。UAE臨床上不單獨使用，常與手術聯合應用，自1999年Marcus首次報道32例CSP患者使用UAE后，UAE被廣泛應用，以減少出血和保持子宮[12]。目前主要用于高風險II型及III型CSP患者術前預處理，從而降低患者術中出血量及術后并發癥。可是不可否認，UAE在臨床上應用存在一定弊端，如醫院基礎設施要求較高、費用高且未納入醫保范圍，存在有一定風險，如組織缺血疼痛、感染、發熱、惡心、下肢腫脹、感染，甚至卵巢早衰停經等。由于 UAE 存在近遠期并發癥，如感染、疼痛、不孕、卵巢功能障礙等風險[13,14]，最新幾年新開展高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療CSP，范雪梅[15]對比為HIFU聯合宮腔鏡手術組（HIFU組）與UAE聯合宮腔鏡手術組（UAE組），各30例，結果表明前者住院時間、住院費用及手術進水量均少于后者，月經恢復情況均好于后者。如本研究發現B組術后33.3%（6/18）的患者需使用止痛藥，住院天數及住院費用較A組高，給患者心理、經濟上造成一定負擔。本研研究結果提示A組較B組術中出血量整體偏少，差異無統計學意義（＞0.05），不排除術前血HCG及孕囊大小因素影響。

本研究中A組中有33.3%（9/27例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL，B組中有100%（18/18例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL；A組中患者中術前孕囊最大直徑＞3.0 cm的人數僅有14.8%（4/27），而B組中患者中術前孕囊最大直徑＞3.0 cm的人數占77.8%（14/18）。血HCG值越高，提示胚胎活性越強；孕囊越大，手術出血風險越高。本研究中，術前血HCG值＞30000 mIU/mL、孕囊最大直徑＞3.0 cm的患者，絕大部分選擇了采用子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫，納入病例基礎基線存在差別，也是本研究的局限性。但是術后兩組患者術后第1天血清β-HCG下降比率差異無統計學意義（＞0.05），提示兩者術后療效相當。對于不具有UAE條件的醫院，特別基層醫院，需充分考慮患者生育要求、經濟條件、個人意愿及醫院基礎設施，結合血HCG值情況、孕囊最大直徑、妊娠物著床剖宮產切口瘢痕妊娠部位的程度、瘢痕處滋養層血流情況，選擇合適治療方案。針對血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮選擇直接行清宮術+宮腔球囊壓迫。

本研究仍存在一定不足之處，納入病例中術前血HCG值及孕囊最大直徑基線不一致、樣本量較小，非隨機前瞻研究，未對兩組的對月經及激素影響、遠期生育率相關指標進一步研究。

5 結束語

綜上所述，隨著“三胎”政策的實施，CSP發生率逐年上升，超聲技術的發展使CSP診斷的準確性顯著提高。CSP易引起子宮破裂、大出血，嚴重時切除子宮甚至危及生命，給廣大婦女身心造成嚴重傷害，醫院應結合患者生育要求、經濟狀況、個人意愿制定出個體化管理方案，在確保患者安全的同時，也減低治療費用。B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫兩種均為有效的治療方式，但前者具有減少住院時間、減少患者疼痛、提高治療體驗感等優點。對于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮行B超引導下清宮術+宮腔球囊壓迫的治療方式。

[1]謝幸，孔北華. 婦產科學(第9版)[M]. 北京: 人民出版社，2018.

[2]何雙，顧向應. 剖宮產瘢痕妊娠的發病率及發病原因分析[J]. 中國計劃生育和婦產科，2013，5(4): 15-16，23.

[3]中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[J]. 中華婦產科雜志，2016，15(1): 5-9.

[4]LITWICKA K, GRECO E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options[J]. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2013, 25(6): 456-461.

[5]SEOW K M, HUANG L W, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management[J]. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2004, 23(3): 247-253.

[6] 紀培蘭. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠29例臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2018，13(4): 47-49.

[7]陳雯，胡瓊. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠相關因素分析[D]. 貴州，遵義醫學院，2017.

[8]張新悅，張寧寧，王丹丹，等. 剖宮產瘢痕妊娠再發生相關因素的分析[J]. 現代婦產科進展，2021，30(2): 125-128.

[9]ROTAS M A, HABERMAN S, LEVGUR M, et al. Cesarean scar ectopic pregnancies etiology, diagnosis and management[J]. Obstetrics and Gynecology, 2006, 107(6): 1373-1381.

[10] 陳路萍，張永清，陳利青，等. 子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的應用[J]. 中華醫學雜志，2019，99(23): 1838-1840.

[10] 祁波，李修敏，徐華曉，等. 子宮動脈栓塞術治療瘢痕妊娠療效及對患者卵巢儲備功能、妊娠結局影響[J]. 中國計劃生育學雜志，2021，29(8): 1677-1680.

[12] MARCUS S, CHENG E, GOFF B. Extrauterine pregnancy resulting from early uterine rupture[J]. Obstetrics and Gynecology, 1999, 94: 804-805.

[13] PARELKAR S V, MUNDADA D, SANGHVI B V, et al. Should the ovary always be conserved in torsion? A tertiary care institute experience[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2014, 49(3): 465-468.

[14] TAN K L, CHEN Y M, ZENG W, et al. Local methotrexate injection followed by dilation and curettage for cesarean scar pregnancy: A prospective non-randomized stud[J]. Frontiers of Medicine, 2022, 21(8): 800610.

[15] 范雪梅，邱成麗，石曉燕，等. 高強度聚焦超聲聯合宮腔鏡手術治療內生型切口妊娠的療效分析[J]. 中國計劃生育和婦產科，2021，13(11): 87-90，96.

Comparison of the Efficacy of Two Therapeutic Regimens for Type II Cesarean Scar Pregnancy

Objective: To compare the efficacy of two therapeutic regimens for the patients with type II cesarean scar pregnancy (CSP), and to explore the best therapeutic regimens for the patients with type II CSP. Methods: The clinical data of 45 patients with CSP who were admitted to Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region between 2019 to 2020 were retrospectivedly analyzed. These patients were divided into 2 groups according to the treatment menthods. Group A was treated with B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=27 cases), and group B was treated with uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=18 cases). Intraoperative blood loss, the decrease rate of serum β-HCG on the first day after surgery, length of stay, hospitalization cost and postoperative pain were observed and compared between the two groups. Results: There was no significant difference in intraoperative blood loss and the decline rate of blood β-HCG on the first postoperative day between the 2 groups (＞0.05). The length of hospital stay and hospitalization expenses in group A were significantly less than those in group B (＞0.05). The incidence of pain in group B was significantly higher than that in group A (=0.02). Conclusion: B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression and uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression are effective treatment options. However, the treatment scheme of B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression can be considered for type II CSP patients with blood HCG < 30000 mIU/mL and maximum diameter of gestational sac <3.0 cm.

cesaresan scar pregnancy; curettage; uterine artery embolizatio

R714

A

1008-1151(2022)12-0099-04

2022-09-24

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z20170769）。

陳丹丹（1988－），女，廣西玉林人，廣西壯族自治區婦幼保健院婦科醫生，碩士，研究方向為婦科腫瘤、普通婦科相關疾病等。