《食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征診斷和治療國際共識指南》解讀

李麗莎 楊碧媛 歐淑嫻 張萍萍 關凱

食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征（FPIES）是一種重要的非IgE 介導的食物過敏反應，多見于嬰幼兒，主要表現為進食致敏食物后反復嘔吐、腹瀉，嚴重者可能出現脫水、休克，危及生命，慢性病程患兒營養物質的吸收會受不良影響，造成生長發育遲緩。該疾病可能對患兒的健康造成嚴重威脅，故需要提高臨床醫師對該疾病的診治能力。為此，美國變態反應、哮喘和免疫學會（AAAAI）食物不良反應委員會以及國際FPIES 協會成立了專門的國際工作組，于2017年制定并發布了第1 部，也是迄今為止唯一一部FPIES 診治指南——《食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征診斷和治療國際共識指南》（指南）。我國醫護人員對FPIES 的知曉率較低，相關研究很少，本文擬對該指南進行詳細解讀，以加深我國醫護人員對該疾病的認識，從而提高FPIES 檢出率及治療成功率。

一、FPIES 的臨床特征及診斷

1. FPIES 的臨床表現與分類

指南強調，臨床醫師應當提高對FPIES 的認識水平和增強警惕性，因為FPIES 是一種潛在的臨床急癥，15%以上的患兒可能會發生血壓下降和血流動力學不穩定。FPIES 的特征性臨床表現為：患兒于進食約14 h 后出現反復嘔吐，部分患兒在進食510 h 內出現腹瀉，嚴重者會出現低體溫、代謝性酸中毒、低血壓以及高鐵血紅蛋白血癥等癥狀，慢性病程者生長發育受阻。2 月齡前發病患兒較易出現腹瀉、便血和生長發育遲緩的癥狀，而更大月齡患兒的表現傾向于僅有嘔吐癥狀。此外，指南指出，由于FPIES 患兒可能在進食后較短時間內（如12 h）發病，且可能出現休克、暈厥，所以容易與IgE 介導的速發型嚴重過敏反應相混淆，此時需要通過觀察患兒的皮膚和呼吸道癥狀進行鑒別，FPIES 患兒的不適主要集中于消化道，缺乏皮膚瘙癢、蕁麻疹、憋氣、喘息等癥狀，而此類癥狀正是嚴重過敏反應常見的特征性表現。

指南介紹了FPIES 的各種分類方式，按照起病年齡可分為早發（＜ 9 月齡）和晚發（≥ 9 月齡）。按照IgE 檢查結果可分為IgE 陰性的典型者和IgE 陽性的不典型者。按癥狀持續時間可劃分為急性和慢性。急性者源于致敏食物的間斷暴露，相應的過敏癥狀也呈間斷急性發作，致敏食物易于觀察辨別，忌口后病情可于1 d 內緩解，患兒生長發育一般不受影響。而慢性者源于每日均攝入致敏食物，因此癥狀長期存在，表現為間斷嘔吐、慢性腹瀉，可能出現生長發育遲緩，這種情況往往難以判斷食物誘因，即使最終明確了食物變應原，患兒忌口后也需310 d 才能恢復正常。此外，急性FPIES 還可根據癥狀嚴重程度進一步劃分為輕中度和重度2 種亞型。兩者的區別在于，輕中度者嘔吐次數較少，癥狀可自行緩解；重度者嘔吐呈噴射性，次數在4 次及以上，出現脫水、嗜睡癥狀，需要靜脈補液支持治療。實驗室檢查結果顯示，重度者可有代謝性酸中毒、高鐵血紅蛋白血癥，而輕中度者則沒有。

指南還特別指出，FPIES 是一種異質性疾病，其臨床特征可能隨著患兒所處地域不同而發生變化，目前文獻報道的FPIES 病例主要來自白種人，而其他人種的患兒可能有不同的臨床表現。例如，日本的FPIES 患兒100%有嘔吐，47%有便血，13%有發熱，近半數外周血牛奶特異性IgE（sIgE）呈陽性。在我國，重慶孫露總結了21 例FPIES 患兒的臨床特點，同樣100%有嘔吐，但76%有神萎納差，52%有腹脹，48%有腹瀉，24%有發熱，24%有嘔血，便血者僅占14%。類似地，湖北羅燕軍報道的13 例中國FPIES 患兒中，100%有嘔吐，77%有納差，62%有腹脹，但這組患兒100%存在腹瀉。

2. FPIES 的食物變應原

指南介紹了引起FPIES 的食物變應原，最常見的變應原是牛奶、大豆和谷物，谷物中最常見的包括大米和燕麥。在意大利和西班牙，還常見魚肉過敏所致的FPIES。我國FPIES 病例報道的食物變應原77%為牛奶，8%為淡水魚，8%為橡子油，8%為菠菜。雖然FPIES 常見于嬰幼兒，但在成人中也有個案報道，致敏食物包括甲殼類動物、魚以及雞蛋。

FPIES 患兒的發病時間與致敏食物引入輔食的時間有關，由于牛奶、豆奶這類液態食物比固態食物更早被添加進嬰兒食譜，因而其引起的FPIES 也比固態食物引起的FPIES 更早發病，前者往往于半歲前發病，而后者則于半歲后。

3. FPIES 的診斷

FPIES 的診斷可以完全依靠病史，即患兒進食致敏食物后出現FPIES 急性發作的典型癥狀和體征，并且對該食物忌口后癥狀得到緩解。指南提出的急性FPIES 的診斷標準包括1 條主要標準及9 條次要標準，同時滿足1 條主要標準和3 條及以上次要標準，則可確診急性FPIES。主要標準：在進食可疑食物后14 h 內出現嘔吐，且不伴有經典的IgE 介導過敏反應的皮膚癥狀或呼吸道癥狀。次要標準：①再次進食同樣的食物后，出現第2 次或反復多次同樣的嘔吐癥狀；②在進食另外一種食物后，14 h 內也出現反復嘔吐；③發病時有重度嗜睡癥狀；④發病時伴有皮膚明顯蒼白；⑤發病時需要至急診就診；⑥發病時需要靜脈補液；⑦進食后24 h 內出現腹瀉（通常為510 h）；⑧低血壓；⑨低體溫。

但是，當病史不明確或癥狀不典型時，則需要進行食物回避試驗，以及其后的口服食物激發試驗（OFC）來輔助診斷，OFC 即讓患兒于醫療監護環境中分次口服可疑致敏食物，通過觀察是否出現相應過敏癥狀來判斷其是否對該種食物過敏。指南指出，慢性FPIES 往往需要通過食物回避試驗加OFC 作出診斷，如果患兒在避食可疑致敏食物后癥狀逐漸緩解，而在避食一段時間后進行OFC 時出現急性FPIES 的典型癥狀，則可明確診斷及致敏食物。

二、FPIES 的輔助檢查

1.變應原檢查

指南強調，接診FPIES 患兒時不推薦常規行食物變應原sIgE 檢查，因為其發病并非IgE 介導。但是，有部分FPIES 患兒表現出特應性體質，可能伴發濕疹或IgE 介導的食物過敏反應。有研究顯示，同時存在IgE 介導的牛奶過敏的FPIES 患兒比牛奶sIgE 陰性的患兒更難產生對牛奶的耐受，在3 歲后仍有癥狀的風險更高。因此，指南也提出，臨床醫師可以考慮對FPIES 患兒進行食物變應原sIgE 檢查，尤其是那些有速發食物過敏反應征象者。另一方面，指南不推薦使用斑貼試驗來尋找引起FPIES 的食物變應原，因其研究證據不足。

2.影像學檢查

指南強調，不建議在診斷FPIES 的過程中常規予以影像學檢查，雖然FPIES 患兒可能在腹部影像學檢查中有氣-液平、乙狀結腸及直腸指壓征表現，甚至出現腸壁積氣，但這些表現并非FPIES 特有，所以對確診FPIES 幫助有限。

3.內鏡檢查

FPIES 患兒的胃腸鏡檢查結果與其癥狀有關，反復嘔吐者胃鏡下可見黏膜水腫、紅斑、糜爛；便血者可見結直腸黏膜破損、潰瘍以及出血；而沒有便血或腹瀉時，結腸鏡所見可能是正常的。活組織病理學檢查結果可表現為腸道黏膜內炎癥伴嗜酸性粒細胞增多，也可能出現淋巴細胞、多型核白細胞浸潤。指南不推薦常規使用內鏡檢查來診斷FPIES，因為確診FPIES 主要依靠臨床典型癥狀。但如果有需要作鑒別診斷時，可輔以內鏡檢查。

4. OFC

指南提出，出現以下情況需要進行OFC 來明確診斷：病史以及致病誘因不明確，癥狀發作時間不典型，以及在忌口可疑的食物變應原以后仍有癥狀。為了確?；純旱陌踩?，指南特別強調，需要在醫療監護環境中才能對疑為FPIES 的患兒開展OFC，并應開通靜脈通路以便在必要時進行補液。對于伴發嚴重過敏反應的患兒，應注意從更低劑量開始激發，各個劑量間也應安排更長的時間間隔。FPIES 屬于非IgE 介導的遲發過敏反應，因此不需要像IgE 介導的速發過敏反應那樣從極小劑量開始，分多步緩慢增加劑量。FPIES 對應的OFC 方案一般是將激發食物總量平均分為3 份，在半小時內分3 次喂予患兒，且因癥狀發作較為遲緩，FPIES 患兒OFC 完成后的留院觀察時間也比IgE 介導的速發過敏反應患兒完成OFC 后的留院觀察時間更長。指南中提出的OFC 陽性結果的判斷標準與急性FPIES 的診斷標準類似。

三、FPIES 的治療

1.急性發作期的治療

指南指出，嚴重FPIES 治療的首要目標是維持循環系統的穩定，因此要積極予以液體復蘇。輕中度發作者可考慮在家中通過口服途徑補液。其他治療措施也以對癥支持治療為主，包括昂丹司瓊止吐，血管活性藥物升壓，通過吸氧或機械通氣給予呼吸支持等。指南在推薦昂丹司瓊時也指出，心臟病患兒應慎用該藥，因為其可能延長QT 間期。指南還提出，糖皮質激素雖然可在臨床中用于治療FPIES 的急性發作，但其研究證據不足。此外，不同于嚴重過敏反應，指南不推薦常規將腎上腺素等用于FPIES 的急救。

2.長期管理

指南指出，FPIES 的長期管理包括4 個方面：忌口致敏食物，擴展食譜補全營養，意外暴露時急救以及監測是否產生耐受。指南強調，除了忌口致敏食物本身，還需要忌口各種含有該食物的加工食品、衍生食品以及交叉致敏食物，如牛奶過敏性FPIES 患兒也應忌口山羊奶、綿羊奶，慎重改服豆奶。為了防止嬰幼兒在忌口后營養不良，推薦咨詢專業營養師制定個體化新食譜，并應根據本國正常人群標準定期監測評估患兒的生長發育情況。

關于母乳喂養的FPIES 患兒，如果患兒忌口后癥狀消失且生長發育不受阻，則不推薦母親也常規避食患兒過敏的食物。但是，如果患兒在母乳喂養后FPIES 癥狀再次發作，或患兒忌口后仍有生長發育遲緩，則母親也應忌口以觀察是否對緩解患兒病情有幫助。如果仍然無效，則應考慮停止母乳，改予低敏配方奶粉喂養，并在?？浦匦略u估食物變應原。

關于添加輔食，指南提出，不推薦將FPIES患兒的輔食添加時間延遲至6 月齡以后，同時推薦先添加致敏風險相對低的食物（如水果、蔬菜），后添加致敏風險相對高的食物（如谷物、紅肉）。牛奶/豆奶過敏所致重度FPIES 患兒如需添加固態輔食，指南推薦應在醫院進行。需要補充說明的是，在FPIES 的預防方面，指南特別強調，目前不推薦采用任何形式的產前/產后食物引入或規避的特殊干預措施來預防FPIES 的發生。

四、FPIES 的預后

隨著年齡增長，FPIES 患兒腸道屏障功能逐漸完善，大部分患兒能對致敏食物產生耐受。指南提出，不同種類食物產生耐受的年齡不同，對牛奶、大豆過敏的FPIES 患兒產生耐受的年齡會早于對谷物過敏者。不同國家地區的患兒對同一種食物產生耐受的年齡也不同，例如，同為牛奶過敏性FPIES，美國的研究報道患兒自然緩解的平均年齡為5.1 歲，而以色列Katz 等（2011 年）的大規模隊列研究則顯示60%的患兒在1 歲時已產生耐受。中國一項回顧性研究顯示所有牛奶過敏性FPIES 患兒均在2 歲前產生耐受。

為及時發現耐受的產生，提高患兒的生活質量，指南推薦定期復診評估FPIES 患兒是否仍然存在食物過敏。指南強調，在長期忌口致敏食物后，如需行OFC 評估FPIES 患兒是否已經耐受該食物，則應當在醫護人員嚴密監護下進行，因為此時行OFC 有引起FPIES 急性發作的風險。尤其對于既往反應嚴重需急診處理的患兒，應當更為警惕，提前開通外周靜脈通路，做好急救準備。

五、結 語

綜上所述，AAAAI 食物不良反應委員會以及國際FPIES 協會聯合發布的《食物蛋白誘導性小腸結腸炎綜合征診斷和治療國際共識指南》圍繞FPIES 的臨床表現、診斷、輔助檢查、治療以及預后方面提出了豐富的意見，借鑒這些信息有助于促進我國FPIES 診療水平的提高。相信在未來，隨著FPIES 病例報道和臨床研究的增多，我國也能制訂發布適合本土患者群體的FPIES 中國指南。