兩種引流方式治療輸尿管結石合并尿膿毒血癥的療效比較

韓孝洲 劉劍新 張勇 邱瑾 田長海 劉旺 胡華軍

輸尿管結石絕大多數是由腎結石排到輸尿管而形成，結石在輸尿管中受阻可引起輸尿管梗阻并繼發腎盂感染，嚴重者可發生尿膿毒血癥（urosepsis）。尿膿毒血癥多伴有全身炎性反應，患者病情危急，生命體征不穩定，致死率高達22%～75%，需要及時治療［1-2］。輸尿管結石所致尿膿毒血癥一期進行碎石治療侵襲性較大，可導致感染加重及擴散，因此在治療上應先行解除梗阻、充分引流腎內感染性積液，待感染控制后二期處理結石［3］。目前常用的引流方式主要有2 種：輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術（內引流術）和經皮腎穿刺造瘺術（外引流術）［4］。本研究回顧性分析內引流術與外引流術治療輸尿管結石梗阻所致尿膿毒血癥，比較2 種引流方式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月至2022 年2 月本院收治的輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥患者62 例的診療情況。（1）納入標準：①符合輸尿管結石合并尿膿毒血癥的診斷標準；②有手術引流指征并接受了內引流術或外引流術。（2）排除標準：①非輸尿管結石梗阻所致膿毒血癥；②輸尿管結石未合并膿毒血癥；③患有雙側輸尿管結石；④合并未經控制的糖尿病、高血壓及主要器官功能障礙以及凝血系統疾病。擬定內、外引流組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），實際內、外引流組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 擬定內、外引流組和實際內外引流組術前基本資料的比較

1.2 手術方法 （1）內引流術：患者取截石位，采用尿道表面麻醉，術中對疼痛敏感、表面麻醉不能耐受患者加用靜脈基礎麻醉。輸尿管鏡直視下經尿道進入膀胱至患側輸尿管開口，逆行置入超滑導絲進入輸尿管，輸尿管鏡沿導絲進入輸尿管后，關閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進鏡，發現結石后將導絲越過結石，沿導絲置入F6 雙J 管。對于結石嵌頓輸尿管導致導絲難以越過結石部位的患者，嘗試用導絲硬頭或者輸尿管鏡小心地將結石向上推離嵌頓部位后再置入導絲軟頭。（2）外引流術：患者取俯臥位，采用局部浸潤麻醉，術中疼痛不能耐受者加用靜脈基礎麻醉。選擇肩胛下線與腋后線間第11 肋間或第12 肋下為穿刺點，穿刺角度近90°。穿刺點皮膚用尖刀切開，采用兩部式穿刺針經穿刺點沿B 超探查的方向刺入，經腰背肌群至腎包膜，進入腎盞至腎盂，拔出針芯見尿液流出后自穿刺針通道置入斑馬導絲，在穿刺處皮膚做約0.8 cm 長的皮膚切口，固定好斑馬導絲并退出穿刺針。使用腎擴張器撕開鞘套裝自F6 到F16 沿導絲從皮膚進入到腎盂逐級擴張，將帶有撕開鞘的F16 擴張器沿導絲推入腎盂，保留撕開鞘并退出擴張器。將F14 硅膠導尿管氣囊前端剪去，沿導絲通過撕開鞘通道推入腎盂，去除撕開鞘及導絲，腎盂分離明顯患者可將導尿管氣囊適當充盈3～5 mL，將導尿管在皮膚處用絲線固定并接集尿袋。

1.3 觀察指標 擬定內、外引流組的手術成功率，實際內、外引流組的手術時間、術后尿膿毒血癥控制時間、手術并發癥發生情況和后續治療情況。手術成功定義為成功置入雙J 管或腎造瘺管。手術時間為手術記錄單記錄時間，記錄自輸尿管鏡進鏡或穿刺針進針起，至輸尿管鏡退鏡或腎造瘺管固定止；轉換引流方式的5例僅統計轉換術式后引流成功的第2 種術式所用時間。手術并發癥記錄術后進展為感染性休克、腎周血腫等的發生情況。尿膿毒血癥控制標準為同時滿足以下4 項：術后體溫正常3 d 以上，心率和呼吸頻率正常，外周血中性粒細胞計數和比例正常，降鈣素原≤0.5 ng/mL。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 擬定內、外引流組手術成功率的比較 2 組手術成功率比較，差異無統計學意義（χ2=0.028，P=0.867）。內、外引流術互為補充，總手術成功率為100%（62/62）。

2.2 實際內、外引流組手術時間的比較 實際內引流組手術時間（13.4±3.0）min，低于實際外引流組的（18.8±3.5）min，差異有統計學意義（t=6.599，P＜0.001）。

2.3 實際內、外引流組尿膿毒血癥治愈時間的比較 實際內引流組術后尿膿毒血癥控制時間（6.0±1.1）d，高于實際外引流組的（5.5±1.2）d，差異有統計學意義（t=2.675，P=0.010）。

2.4 實際內、外引流組術后并發癥的比較 實際內引流組術后3 例進展為感染性休克，經擴容、抗感染治療治愈；實際外引流組術后2 例進展為感染性休克，2例出現腎周血腫，均經保守治療治愈。2 組總并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.499）。

2.5 實際內、外引流組后續治療情況的比較 所有患者均于尿膿毒血癥控制、癥狀穩定大于7 d 后接受二期碎石手術并最終成功碎石。實際內引流組25 例行輸尿管鏡碎石術（TUL），2 例行TUL+體外震波碎石術（ESWL），2例經皮腎鏡碎石術（PCNL），1例PCNL+TUL，4 例行ESWL；實際外引流組6 例TUL，1 例TUL+ESWL，16 例PCNL，5 例PCNL+TUL。

3 討論

尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒癥，患者多伴有全身炎癥反應，病情嚴重、進展迅速［5］。上尿路結石是引起梗阻的最常見病因［6］，結石梗阻導致尿液引流不暢、細菌積聚，腎內壓力升高和腎功能受損，抗菌藥物通常很難到達病變部位，此時單純抗感染用藥的治療效果往往不甚理想［7］。合并尿膿毒血癥的輸尿管結石一期進行碎石治療可導致感染加重［8］，因此在治療上應在抗感染治療的同時先行解除輸尿管梗阻，待充分引流并控制感染后二期再行碎石治療［9］。輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術在直視下將雙J 管置入輸尿管中，手術簡單、損傷性小，在導絲引導下進鏡及置管，手術成功率較高［10］。但由于輸尿管本身具有三個狹窄的解剖與生理特點以及部分患者輸尿管扭曲狹窄及結石嵌頓，因此輸尿管鏡下也有可能置管失敗，操作困難時不應強行進鏡及置管，以免造成輸尿管黏膜及肌層損傷，甚至發生輸尿管穿孔、撕脫及斷裂的嚴重并發癥。同時有學者認為逆行置管存在一定的不足，比如輸尿管鏡會增加尿路壓力、存在感染擴散的風險［11］，雙J 管較細可能導致阻塞或引流不暢。經皮腎穿刺造瘺術在尿膿毒血癥中有良好的效果［12］，穿刺后所留置的引流管比內引流留置的雙J 管更粗，還可以進行沖洗治療以確保引流通暢。但外引流的穿刺操作損傷了腎包膜和腎實質，術后發生出血及血腫的風險明顯增加，部分無氣囊固定的造瘺管有意外脫落的風險［13］。為保證手術成功，腎穿刺一般需要在B 超或C 臂機監測下進行，要求具備特定的操作設備，也要求術者具有相應的B 超或C 臂機的操作檢查水平，對于腎盂分離較輕的患者進行穿刺有可能定位不確切、置管不成功。

本研究對內、外引流2 種手術方式治療輸尿管結石梗阻所致尿膿毒血癥進行比較，結果顯示內、外引流均有較高的手術成功率，但2 種術式均有少量失敗病例，內引流置管失敗的主要原因是結石嵌頓和輸尿管扭曲狹窄導致導絲和雙J 管不能越過結石；外引流置管失敗的主要原因是患腎積水較輕，穿刺針未能確定進入腎盂。另一方面的原因，對于2 組手術困難的患者，術者從手術安全性考慮未強行追求手術成功率而改用替代引流方式，內、外引流2 種術式互為替代和補充，以此避免及減少強行操作可能造成的嚴重并發癥。在手術時間方面，2 種引流方式手術時間均較短，相對而言內引流的手術時間更短，這得益于目前成熟的輸尿管鏡操作技術。外引流因為需要B 超定位、穿刺準確并逐級擴張造瘺通道后再留置并固定引流管，故所需時間比內引流稍長。2 組術后根據血、尿細菌培養結果及臨床經驗給予經抗感染治療，尿膿毒血癥均及時得到有效控制，結果顯示外引流組所用時間更短，原因可能在于外引流術的引流管更粗從而使引流更為通暢。在手術并發癥方面，2 種術式術后均有少數患者進展為感染性休克，這可能是尿膿毒血癥的自然進程，也可能有手術創傷的原因，但2 組發生率比較無統計學意義。外引流術因損傷腎包膜及腎實質，有出血的可能，本研究中發生2 例腎周血腫證實了這種觀點。在后續治療中，2 組均于尿膿毒血癥控制1 周后接受了2 期碎石治療。內引流術2 期較多的患者接受了TUL 治療，而外引流術較多的患者接受了PCNL 治療，2 組部分患者接受了TUL+PCNL 聯合手術，2 組患者最終均成功碎石，所有患者隨訪1～3個月恢復良好。留置雙J 管可起到抑制輸尿管蠕動、擴張輸尿管的作用，對于輸尿管較窄以及輸尿管上段結石擬行輸尿管軟鏡碎石的患者，可以提高二期輸尿管進鏡及手術成功率，因此對于計劃二期進行TUL 的患者而言，一期選擇內引流術是更好的選擇。

綜上所述，內引流術和外引流術均為一期治療輸尿管結石合并尿膿毒血癥的有效方法，能夠及時控制感染并為進一步碎石創造良好的條件，相對而言內引流手術時間更短而外引流控制尿膿毒血癥所需時間更短。2種引流術式互為補充，結石嵌頓或者輸尿管迂曲狹窄導致雙J 管置入困難者，可行經皮腎穿刺造瘺術替代；患腎積水較輕而經皮腎穿刺困難者，可行輸尿管鏡下雙J管置入術替代。