微生態(tài)制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

徐建英 饒美霞

重型顱腦損傷患者病理生理改變復(fù)雜，代謝加快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增高，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加胃腸道出血、感染及死亡等不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在重型顱腦損傷患者的臨床干預(yù)中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持。研究指出，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體消化生理，能更有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，可作為重癥患者首選支持途徑［1］。但常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，近年來(lái)，序貫性營(yíng)養(yǎng)支持在臨床中得到運(yùn)用，并受到廣泛青睞。有學(xué)者認(rèn)為，重型顱腦損傷患者腸道內(nèi)環(huán)境改變及菌群紊亂，不利于機(jī)體康復(fù)，有必要添加微生態(tài)制劑［2］。本研究將微生態(tài)制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年12 月至2020 年7 月本院收治的重型顱腦損傷患者98 例納入研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合重型顱腦損傷（閉合性）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③經(jīng)顱腦CT、MRI 明確；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為5～8 分，且持續(xù)至少12 h；⑤重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRIC）≥5 分；⑥胃潴留量≤150 mL；⑦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑧預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥7 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②有消化道疾病、損傷或手術(shù)史；③合并免疫、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④合并其他高代謝性疾病；⑤存在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；⑥處于哺乳期、妊娠期女性；⑦合并其他部位損傷；⑧肝、心、腎功能不全者。98 例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組、觀察組各49 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組均于患者入院后24～48 h 內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)喂養(yǎng)量25～30 kcal·（kg·d），喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高35～45°。對(duì)照組行序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，第1 天通過(guò)14F 硅膠鼻胃管泵入500 mL 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）［規(guī)格：500 mL/瓶（1 kcal/mL）；批準(zhǔn)文號(hào)：H20010285］，之后每日泵入總量增加500 mL，起始泵入速度25 mL/h，根據(jù)患者具體情況逐漸將泵入速度提升至75 mL/h，第3 天開(kāi)始替換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）［規(guī)格：500 mL/瓶（1kcal/mL）；批準(zhǔn)文號(hào)：H20030012］，泵入速度75 mL/h，每日泵入目標(biāo)喂養(yǎng)量。觀察組序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)照組一致，同時(shí)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1 天開(kāi)始，給予雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊（規(guī)格：210 mg/粒；批準(zhǔn)文號(hào)：S19993065），630 mg/次，以20 mL 溫水稀釋后，自鼻胃管緩慢注入，每8 h 注入1次，每日3 次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、營(yíng)養(yǎng)支持第7 天，采集兩組患者肘靜脈血3 mL（空腹），離心處理，離心半徑、速率、時(shí)間分別為10 cm、2,500 r/min、15 min，血清分離后，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。（2）腸黏膜屏障指標(biāo)：分別于營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、營(yíng)養(yǎng)支持第7 d，采集兩組患者肘靜脈血3 mL（空腹），離心處理，離心半徑、速率、時(shí)間分別為8 cm、3,000 r/min、10 min，血清分離后，采用酶學(xué)分光光度法測(cè)定D-乳酸（D-LA）、內(nèi)毒素（BT）、二胺氧化酶（DAO）水平。（3）營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)不良反應(yīng)：記錄營(yíng)養(yǎng)支持7 d 內(nèi)兩組患者相關(guān)不良反應(yīng)（如腹瀉、嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、第7天血清TP、ALB、Hb水平比較（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、第7天血清TP、ALB、Hb水平比較（±s）

注：與本組營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n TP（g/L） ALB（g/L） Hb（g/L）營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7 天 營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7 天 營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7 天觀察組 49 68.48±9.62 66.74±8.83 38.49±5.18 37.65±7.23 125.81±14.93 124.34±12.02對(duì)照組 49 69.02±9.51 62.38±8.25* 39.26±5.07 32.19±7.74* 127.25±15.16 117.61±11.58*t 值 0.279 2.526 0.744 3.609 0.474 2.823 P 值 0.781 0.013 0.459 0.001 0.637 0.006

2.2 兩組患者腸黏膜屏障指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、第7天血清D-LA、BT、DAO水平比較（±s）

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前1 d、第7天血清D-LA、BT、DAO水平比較（±s）

注：與本組營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 比較，*P＜0.05

組別 n D-LA（mg/L） BT（U/L） DAO（U/L）營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 營(yíng)養(yǎng)支持第7 天 營(yíng)養(yǎng)支持前1d 營(yíng)養(yǎng)支持第7 天 營(yíng)養(yǎng)支持前1 d 營(yíng)養(yǎng)支持第7 天觀察組 49 39.55±6.29 21.86±4.71* 12.28±3.46 5.31±1.65* 13.69±3.82 7.81±2.03*對(duì)照組 49 38.97±6.34 27.63±5.04* 12.19±3.52 7.24±1.92* 13.41±3.95 9.74±2.36*t 值 0.455 5.855 0.128 5.337 0.357 4.340 P 值 0.650 ＜0.001 0.899 ＜0.001 0.722 ＜0.001

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)不良反應(yīng) 見(jiàn)表4。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為腸內(nèi)與腸外兩種，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，對(duì)腸黏膜結(jié)構(gòu)與屏障功能的完整性有維持作用［4］。研究認(rèn)為，在胃腸道解剖、功能允許，且血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況下，對(duì)于無(wú)法自主進(jìn)食的危重患者而言，應(yīng)盡早實(shí)施經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［5］。由于重型顱腦損傷可引起腦-腸軸紊亂，導(dǎo)致消化道功能減弱，胃腸對(duì)于整蛋白制劑的耐受較差，若接受常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，易出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，同時(shí)難以保障營(yíng)養(yǎng)成分的吸收［6］。有學(xué)者指出，在重癥腦血管病患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，首選以短肽為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)制劑，待患者胃腸功能有所恢復(fù)后，再過(guò)渡至以整蛋白為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)制劑，不僅能提高營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量，同時(shí)能減少相關(guān)不適［7］。

有報(bào)道指出，重型顱腦損傷患者普遍存在腸道菌群失調(diào)，有必要予以微生態(tài)制劑進(jìn)行調(diào)整［8］。另有研究指出，益生菌在促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、抑制局部炎癥、保護(hù)腸黏膜方面均有積極作用［9-12］。雙歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊是由糞腸球菌、雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌經(jīng)適當(dāng)配制而成的微生態(tài)制劑，給藥方便，三種益生菌進(jìn)入腸道后作用迅速且持久。

本研究將添加微生態(tài)制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)支持第7天血清TP、ALB、Hb 水平明顯高于同期對(duì)照組，且與營(yíng)養(yǎng)支持前比較，無(wú)明顯下降，提示該方案在保障患者良好營(yíng)養(yǎng)狀況方面有確切效果。考慮原因?yàn)樵谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)添加微生態(tài)制劑，可直接增加腸內(nèi)益生菌數(shù)量，競(jìng)爭(zhēng)性抑制致病菌在腸內(nèi)的增殖，減少腸源性毒素生成，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收；同時(shí)能加快糖類(lèi)分解，促進(jìn)分泌型免疫球蛋白A 生成，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。有報(bào)道指出，重型顱腦損傷患者由于胃腸道灌注水平降低，消化、吸收功能出現(xiàn)障礙，加之炎癥反應(yīng)、菌群失調(diào)等因素影響，可損害腸黏膜屏障功能［13-14］。D-LA 是腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的代謝物質(zhì)，BT 為革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁最外層成分，DAO 是腸黏膜上層絨毛內(nèi)存在的具有高活性的代謝酶，當(dāng)腸道功能出現(xiàn)損傷，腸黏膜通透性改變時(shí)，上述物質(zhì)可透過(guò)黏膜進(jìn)入血液，呈現(xiàn)異常高表達(dá)，是反映腸黏膜屏障功能的重要指標(biāo)。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組營(yíng)養(yǎng)支持第7 天上述指標(biāo)水平下降更明顯，考慮原因?yàn)樾蜇炐阅c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能在早期減弱消化酶過(guò)度分泌引起的腸道刺激，同時(shí)添加微生態(tài)制劑后，可有效改善腸道內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)菌群失調(diào)，減輕炎癥，減少毒素產(chǎn)生。本研究還顯示，觀察組高水平胃殘余量、腹瀉、腹脹等營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相較于對(duì)照組，明顯較低，提示添加微生態(tài)制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案具有更高安全性。

綜上所述，微生態(tài)制劑的序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效改善重型顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)狀況和腸黏膜屏障功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。