微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折的療效評價

王翀 邢海林 謝盼盼 蘭樹華

作者單位：323000 浙江省麗水市中心醫院

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，因其影響伸膝裝置的連續性，髕骨下極骨折約占需手術髕骨骨折的9.3%～22.4%［1］。目前治療髕骨下極撕脫性骨折的手術方法很多，常用的方法包括張力帶固定技術、鋼絲環扎內固定、帶線錨釘固定、獨立垂直鋼絲技術、空心拉力螺釘及髕骨下極切除等［2-4］，但由于髕骨下極骨折塊小且粉碎，這些技術容易導致骨折復位丟失及內固定的失敗，且無法實現膝關節早期功能鍛煉。筆者團隊提出了改良技術，運用微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年3 月至2019 年4月采用微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療的23 例髕骨下極撕脫性骨折患者。其中男10 例，女13 例；年齡28～85 歲，平均年齡56.3 歲。（1）納入標準：①患者年齡＞18 歲；②影像學檢查（X 線和CT）確診為髕骨下極撕脫性骨折，骨折斷端分離移位＞3 mm；③患者同意參與研究，隨訪資料完整。（2）排除標準：①開放性髕骨下極撕脫性骨折；②合并同側膝關節其他部位受傷；③同側膝關節因既往損傷引起膝關節活動受限；④合并嚴重內科基礎疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者行椎管內麻醉或全身麻醉滿意后，取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規消毒、鋪巾，取髕骨中線縱形切口6 cm，逐層切開，充分暴露骨折端，清除骨折端血凝塊，有軟組織相連的骨折塊均需保留。若術中見髕骨下極骨折塊過于粉碎，可予0號抗菌薇喬線（No.0，Ethicon，Inc.，Shanghai，China）將骨折碎片以髕韌帶為中心進行縫合靠攏，重新組成髕骨下極。取5 孔微型鎖定接骨板（浙江科惠醫療器械股份有限公司）進行塑形以滿足髕骨下極的弧度，然后用成人胸外科鋼絲從微型骨鋼板1、5 孔穿入。血管鉗鈍性分離髕韌帶兩側，插入塑形重組后的微型鋼板、鋼絲緊貼髕骨下極，用復位鉗將微型鋼板和髕骨下極與骨折近端進行復位，經C 臂X 線機透視見骨折端復位滿意。取2 枚2.0 mm 的克氏針分別從微型板2、4 孔，由遠端到近端垂直穿入髕骨，置于微型鋼板上的成人胸外科鋼絲于環扎固定，再用胸外科鋼絲繞克氏針打“8”字張力帶內固定。近端克氏針盡量靠近髕骨上極予折彎及調整方向，遠端克氏針盡量靠近微型鋼板。用0 號抗菌薇喬線間斷縫合法修補髕韌帶，被動屈伸活動右膝關節，見髕骨骨折內固定及髕韌帶修復牢固滿意，經C 臂X線機透視見骨折端復位內固定滿意，0.9%氯化鈉溶液沖洗，逐層縫合切口，蓋敷料、棉墊，繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后無需外固定支具等保護，常規使用抗生素預防感染24 h。術后鼓勵早期功能鍛煉，包括等長伸直膝和直腿抬高。術后第2 天開始無負重膝關節功能鍛煉，術后1 周根據患者膝關節活動情況開始CPM輔助強化患膝伸屈鍛煉。隨訪過程中根據骨折愈合程度決定膝關節活動范圍及負重程度。

1.4 觀察指標 所有病例術后4 周、8 周、12 周 、6 個月、12 個月及末次隨訪時門診隨訪。①術后門診隨訪復查膝關節正側位X 線了解骨折愈合情況，并記錄骨折愈合的時間，骨折愈合的標準評定：X 線示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；髕骨無壓痛、無縱向叩擊痛；主動伸屈膝關節無異常活動。②末次隨訪時采用膝關節活動度（ROM）評價標準及Bostman 評分［5］評估膝關節的功能

2 結果

23 例患者均獲得隨訪，隨訪12～18 個月，平均14個月。患者隨訪過程中行X 線檢查評估骨折的愈合情況。本組患者骨折愈合時間8～12 周，平均9.6 周。末次隨訪時膝關節活動度105°～140°，平均127.5°。末次隨訪Bostman 評分20～30 分，平均26.1 分，其中優8 例，良15 例，優良率100%。未發現內固定失敗及骨折再移位等情況。隨訪過程未出現因植入物引起的刺激癥狀，表現為髕骨周圍疼痛。14 例患者末次隨訪時取出了內固定（見圖1）。

圖1 患者，男性，47歲，在交通事故中發生髕骨下極撕脫性骨折；術前三維CT示：髕骨下極撕脫性骨折（A,B）；骨折用微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療（C,D）

3 討論

髕骨骨折是臨床上較常見的骨折，其中髕骨下極骨折為其特殊類型，且粉碎性骨折占多數。髕骨下極為髕韌帶止點，膝關節活動時需較大應力，因此需要有效可靠的固定來滿足膝關節早期活動。國內外醫師運用不同的固定方式和材料來治療髕骨下極骨折，但是仍未找到理想的治療方法［6］。本組患者應用微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極骨折獲得良好的臨床療效，末次隨訪Bostman 評分平均26.1 分，優良率100%，未發現內固定失敗及骨折再移位等情況。因此微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲可作為髕骨下極骨折的一種可行的治療方式。

克氏針張力帶鋼絲技術是治療髕骨骨折的金標準，其原理是膝關節屈曲活動時將張力轉化為骨折斷端的壓力［7］。生物力學研究表明張力帶固定的骨折至少需要395 牛才使其失效，然而完全伸展股四頭肌的力量為316 牛［8］，因此完全允許膝關節早期活動。也有學者運用空心拉力螺釘代替克氏針的張力帶技術治療髕骨下極骨折獲得了滿意的膝關節功能［9］。但是不管是克氏針還是空心拉力螺釘張力帶需要髕骨下極骨折塊足夠大或完整以滿足空心拉力釘或克氏針通過，否則難以獲得滿意的復位和牢靠的固定。髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，所以張力帶技術需進一步改進。

鋼絲或鈦纜環扎可以將髕骨下極碎骨塊聚攏，但單純鋼絲或鈦纜環扎無法控制膝關節屈伸過程中骨折塊受到的向前應力，骨折端易分離，穩定性欠佳。因此單純環扎固定很少單獨使用，需常常配合著張力帶鋼絲使用。YANG 等應用改良張力帶技術結合鈦纜環扎治療移位的髕骨下極骨折，可獲得穩定固定，允許膝關節早期負重和活動，膝關節功能恢復良好［10］。但是這種技術很少應用于粉碎的髕骨下極骨折，因為粉碎的髕骨下極骨折塊骨皮質量少，且骨塊小，克氏針穿入困難，復位及固定效果差，易導致骨折復位的丟失及內固定的失敗。

籃狀鋼板是治療髕骨下極骨折的經典手術方式。1988 年首次報道用籃狀鋼板治療髕骨下極骨折，它的外形與髕骨下極匹配，帶有6 個爪，尤其適用于治療髕骨下極粉碎性骨折。MATEJCIC 等［11］報道了運用籃狀鋼板治療髕骨下極骨折的25 年經驗，認為籃狀鋼板解決了粉碎性髕骨下極骨折復位的問題，并提供了穩定的固定，允許膝關節早期運動。但是籃狀鋼板的爪形結構在置入時對髕韌帶有切割作用，可能造成髕韌帶二次損傷，甚至導致髕韌帶明顯縮短。而且籃狀鋼板結構特殊、作用單一，對髕前軟組織激惹較大，尤其在做屈膝動作時，可能會引起髕前疼痛，使籃狀鋼板未得到廣泛運用。

微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲技術結合了張力帶和鋼板的優點，置于微型鋼板的鋼絲不僅穩定了微型鋼板的位置，還運用環扎增加穩定性。對粉碎的髕骨下極骨折，過度的干擾會導致骨碎片與髕韌帶分離，難以達到有效的骨愈合，因此將粉碎的髕骨下極碎骨片以髕韌帶為中心縫合靠攏，再與微型鋼板構成整體，增加了遠端張力帶和髕骨下極碎片之間的接觸面積，允許粉碎性骨折部位受壓。解決了內固定切割移位和復位丟失的問題，提高了張力帶療效。

微型鋼板聯合改良張力帶鋼絲治療髕骨下極撕脫性骨折雖然取得了滿意的臨床療效，但因本組研究樣本量少、缺少對照組，并且該項技術沒有進行生物力學研究。因此后續需完成生物力學測試，收集臨床病例，設立對照組以證實這一臨床結論。