分娩前宮頸彈性成像參數與第一產程關系

葉笑君 俞琤* 金雪靜 翁軼南

宮頸成熟度與產程發動及進展密切相關。目前臨床普遍采用Bishop 評分法測量下段宮頸成熟度，取決于檢查醫師的操作技能和經驗。通過宮頸彈性成像對分娩前宮頸組織軟硬度定量分析，從而間接推測出臨產前整體宮頸成熟情況［1］。本研究通過經陰道超聲檢查足月妊娠產婦宮頸彈性成像各項數據，探討評估宮頸彈性與第一產程的相關性以及與第一產程中潛伏期和活躍期的相關性。為生產第一產程時間的預測提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2021 年4 月至12 月在杭州市婦產科醫院進行產前檢查足月待產孕婦為研究對象。年齡23～39（29.07±3.65）歲；孕周37～41+周（39.14±1.02）周。（1）納入標準：整個產檢時期超聲均未發現明顯異常者；孕周37～41+周；單胎、頭位；于分娩前24 h 內行宮頸彈性成像檢查者。（2）排除標準：既往經陰道分娩女性；有高血壓、甲狀腺功能減退癥、糖尿病等妊娠合并癥者；雙胎或多胎妊娠；胎位異常；曾行宮頸錐切治療者。所有孕婦檢查前簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準【2021】醫倫審K第（10）號-10。

1.2 儀器與方法 （1）儀器：使用Samsung Medison 型彩色多普勒超聲診斷儀，VR5-9 腔內探頭，頻率5～9 MHz，配備彈性成像軟件，具有實時組織彈性定量分析功能。（2）檢查方法：因經腹超聲檢查需充盈膀胱來顯示宮頸，充盈的膀胱容易壓迫宮頸，使得測值不準確；且足月臨產前胎先露位置低，經腹部無法顯示完整宮頸；故本研究均選擇經陰道超聲檢查。患者排空膀胱后行常規經陰道婦科超聲檢查，獲取胎兒平靜狀態下宮頸正中矢狀切面，記錄宮頸位置、形態、有無占位病變，保持探頭靜止，選擇彈性成像模式，囑患者平靜呼吸，等待控制條變綠自動凍結成像。宮頸彈性成像是利用子宮動脈搏動的細微振動而產生的固有壓縮進行成像。從藍色到紅色表示硬度升高，即從軟”到“硬”。每個孕婦獲取3 次彈性圖像，各參數取平均值［2］。選取宮頸內外口點沿宮頸管黏膜的回聲線做三線測量宮頸長度（CL），若內口呈“V”型開放，則測量宮頸閉合段長度。包繞宮頸內外口，軟件自動計算彈性對比指數（ECI）、宮頸硬度比（HR）、宮頸內口應變平均值（IOS）、宮頸外口應變平均值（EOS）、IOS/EOS 比值；其中ECI代表宮頸各點均一性，ECI 越小，均一性越高，硬度越高；ECI 越大，均一性越差，硬度越低，指數范圍0～10。硬度比（HR）：變化范圍0（軟）～100%（硬），見圖1。

圖1 分娩前宮頸彈性成像圖

1.3 臨床數據來源 調取電子病歷系統中每一位產婦病程及分娩記錄。在2020 年中華醫學會婦產科學分會發布的《正常分娩指南》中，推薦以宮口擴張5 cm 作為活躍期的標志.以宮縮逐漸增強，宮頸管消失至宮口開大5 cm 為第一產程潛伏期。宮口開5 cm 至開全（10 cm）為第一產程活躍期［3］。將足月臨產者根據臨床情況分為第一產程正常組（經陰道分娩57 例）和第一產程延長組（剖宮產7 例，排除因其他因素剖宮產者），分析兩組間彈性成像參數的差異；將57 例成功行陰道分娩者的第一產程分為第一產程潛伏期組和第一產程活躍期組，分析該兩組時間與宮頸彈性成像數據的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示。第一產程正常組與第一產程延長組兩組間各參數的差異比較采用Kruskal-Wallis檢驗；正態分布資料采用Pearson 相關分析評價宮頸組織彈性成像各指標間相關性及產程間相關性；若不符合正態分布，則選用Spearman 相關分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究67例足月單胎妊娠初產婦中，57 例臨產孕婦經陰道分娩（第一產程正常組），7例因第一產程延長行剖宮產（第一產程延長組），3 例因宮縮乏力，胎心監護疑胎兒窘迫行剖宮產。

2.2 宮頸彈性成像而參數一致性檢驗，見表1。

表1 操作者間和操作者內部測量宮頸彈性成像參數的—致性（n=10）

2.3 第一產程正常組與第一產程延長組間宮頸彈性成像參數的比較 見表2。

表2 第一產程正常組與第一產程延長組之間各彈性參數比較（±s）

表2 第一產程正常組與第一產程延長組之間各彈性參數比較（±s）

注：CL：宮頸長度；ECI：彈性對比指數；HR：硬度比；IOS：宮頸內口應變平均值；EOS：宮頸外口應變平均值

組別 n ECI HR（%） IOS EOS CL（cm）第一產程正常組 57 4.00±1.68 53.35±15.41 0.36±0.12 0.39±0.10 2.69±0.86第一產程延長組 7 2.29±0.34 70.00±7.88 0.29±0.04 0.31±0.04 3.66±0.29統計值 2.645 -2.773 1.586 1.852 -2.950 P 值 0.010 0.007 0.118 0.069 0.004

2.4 臨產前宮頸彈性成像參數和第一產程時間及第一產程潛伏期、活躍期的相關性分析 選取經陰道分娩順利的57 例孕婦第一產程分第一產程潛伏期組與第一產程活躍期組。57 例產婦臨產前宮頸彈性成像各個參數符合正態分布。應用Pearson 相關分析，第一產程總時間與ECI 呈負相關（r=-0.403，P＜0.05），第一產程總時間與CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均無明顯相關；第一產程潛伏期與ECI 呈負相關（r=-0.419，P＜0.05），與CL、HR、IOS、EOS、IOS/EOS 均無明顯相關性，活躍期與IOS/EOS 呈負相關（r=-0.448，P＜0.05），與CL、ECI，、HR、IOS、EOS 均無明顯相關性。

3 討論

在整一個生產過程受多方面因素影響。產婦心理狀態、分娩疼痛感、胎兒是否入盆、胎頭的位子、宮縮強度與頻率以及宮頸成熟度等都會影響產程的進展，其中宮頸成熟是最重要的因素。宮頸成熟是一個自身主動過程［4］，因此通過檢測宮頸的成熟度來間接預測產程進展成為研究方向。已有研究表明，宮頸成熟度與年齡、孕齡、月經周期均無相關性［5］。伴隨孕周增加，宮頸組織可發生一系列復雜的生理變化［6］。目前臨床上常規通過宮頸Bishop 評分［7］來評估宮頸成熟度，其依賴于檢查醫師的操作技能和經驗，缺乏客觀定量指標。此外，內診只能感知下段宮頸與外口，對于整個宮頸變化情況無法檢測，多次內診觸摸宮頸對產婦造成明顯不適，抵觸心理明顯。普通經陰道超聲僅可觀察內口開放狀態及CL。宮頸彈性成像作為評價宮頸組織軟硬度的檢測方法，常應用于宮頸腫瘤早期診斷與宮頸機能不全引發早產相關性研究［8］，目前更多學者通過對宮頸彈性成像各參數分析，以預測分娩進展。既往研究探討宮頸彈性預測臨產的可行性結論未能達成一致［9-10］，同時早期彈性成像技術利用組織受到內部或外部壓力前后信號移位轉換為實時彩色圖像［11］，常用的靜態彈性成像測值與操作者施加的壓力有關，可重復性差。本研究使用E-cervix 軟件是利用子宮動脈搏動及呼吸的影響觸發宮頸組織的應變［12］，測量感興趣區應變力差異來反映該區域內組織應變力的均一性，可以降低人工操作不穩定性，組間組內相關系數ICC 均＞0.7，表明同一操作者與不同操作者對于同一孕婦宮頸彈性成像重復測量可信度高。

本研究中發現第一產程正常組孕婦ECI 高于第一產程延長組孕婦，第一產程正常組CL、HR 均低于第一產程延長組，差異有統計學意義，這與王妙倩等［13］研究成果一致，說明宮頸組織彈性均一性差，硬度比低，更有利于生產。本次研究進一步探討宮頸彈性成像各參數與第一產程中潛伏期、活躍期時間的相關性，發現ECI與第一產程總時間呈負相關（r=-0.403，P＜0.05），與第一產程潛伏期時間呈負相關（r=-0.419，P＜0.05），而與第一產程活躍期時間不相關，表明當ECI 越大（均一性越差，硬度越低），第一產程所需時間越久，且ECI 在整個第一產程中主要反映潛伏期的宮頸變化。IOS/EOS僅與第一產程活躍期時間呈負相關（r=-0.448，P＜0.05），從潛伏期進入活躍期（即宮口開大5 cm）時，此時宮頸內外口均軟化程度越高，當內口軟化程度進一步超過外口時，加速活躍期進展，這與影響活躍期進展因素相對單一有關。活躍期宮頸整體受胎兒胎位、宮縮強度影響較小，與宮頸本身成熟軟化程度關系密切。進一步分析發現ECI 與CL、HR 呈負相關，即ECI 越低，則宮頸成熟度越低（硬），HR 越高，CL 越長。而HR 與CL呈正相關，但都與第一產程不相關，僅可表示宮頸硬度越大，CL 縮短的可能越小，兩者都無法代表實際的宮頸成熟度。宮頸彈性成像部分參數之間相關性較弱，這也可能與總樣本量較少有關，可增加樣本量來進一步驗證。第一產程延長組樣本量較少，通過分娩記錄及既往研究［13］發現大部分分娩進展未達到第一產程延長評判標準時，即已出現宮縮乏力、胎兒窘迫等危及胎兒生命安全情況，需立即進行剖宮產手術，因此樣本量獲得較少，為獲得更多樣本量以期設立多中心聯合研究。

綜上所述，在傳統Bishop 評分法基礎上，宮頸彈性成像可實現數字化、標準化用于客觀評價分娩前宮頸組織軟化程度，彌補了普通超聲對組織硬度評估的不足。實現Bishop 評分法結合超聲宮頸彈性成像，對第一產程進行精準化管理。