氨甲環酸降低脊柱側凸圍手術期出血量的有效性和安全性分析

孟偉正，田林強，任文杰，張 勇，周田華

脊柱側凸在青少年中的發病率為0.1%～0.3%[1]，其中以青少年特發性脊柱側凸較為常見，約占全部側凸的70%[2]。脊柱矯形手術時間長、創面大、術中出血量多，而且椎體多為血供豐富的松質骨，大量出血易導致脊髓的有效灌注不足而增加神經損傷風險，甚至威脅患者生命。隨著血液保護技術的日益成熟，如何安全、有效地降低術中出血量并減少異體血的輸注已成為許多臨床醫師關注的焦點。一項Meta分析[3]表明，抗纖溶藥物氨甲環酸能大幅度減少術后出血量和降低輸血率。2012年2月～2020年2月，我們采用靜脈輸注大劑量氨甲環酸降低脊柱側凸圍手術期的出血量，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡10～25歲；② 主要側凸Cobb角45°～90°；③ 確診為脊柱側凸行單一后路側凸畸形融合固定術治療。排除標準:① 凝血障礙、貧血；② 有脊柱手術史、脊柱感染史(如脊柱結核)、血管栓塞史或血栓栓塞癥；③ 脊髓空洞；④ 有氨甲環酸或低分子肝素使用禁忌證；⑤ 無法配合完成隨訪。

1.2 病例資料本研究納入38例，按是否使用氨甲環酸將患者分為A組(22例)和B組(16例)。① A組：術前15 min靜脈滴注100 mg/kg氨甲環酸，術中以10 mg/(kg·h)氨甲環酸維持至術畢。② B組：術前靜脈滴注與A組等量的生理鹽水。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組手術均由同一術者主刀完成。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。嚴格按照脊柱側凸后路同一矯形理論和原則選擇最長的融合節段進行手術。在腰背部后正中做切口，在關鍵椎上置入椎弓根螺釘并放置塑形鈦棒，通過撐開、加壓矯正冠狀面畸形，對暴露的椎體棘突、椎板去皮質化，植入足量同種異體骨顆粒，常規安裝橫連桿。放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標① 手術時間，融合固定節段，異體輸血率，異體血紅細胞輸入量，術后24 h引流量，總出血量(術中出血量+術后引流量)，置管時間，血紅蛋白(Hb)，術后切口感染情況。② 使用自體血液回輸系統對自體血回輸量和血細胞比容進行記錄，根據自體血回收裝置以及手術紗布的稱重估計術中出血量。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。兩組術后均未見切口感染。融合固定節段個數兩組比較差異無統計學意義(P=0.68)。手術時間、術中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細胞輸入量、術后24 h引流量、總出血量、置管時間、術后各時間段Hb各項指標A組均明顯優于B組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

氨甲環酸是一種合成的賴氨酸衍生物和同系物，它能強有力地抑制纖溶酶原的激活，競爭性地和纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原結合，因此可抑制纖維蛋白降解[4-5]。它雖然本身并不促進凝血，但對正在進行中的凝血幫助很大，因此對于術后出血作用明顯。因為這一時期術中止血已完成，纖溶酶的活性需要被抑制，以便在不增加靜脈血栓形成的同時輔助止血，阻止纖溶酶降解纖維蛋白。一項納入65個隨機對照試驗的Cochrane系統評價[6]指出，氨甲環酸使術后輸血的風險降低了近1/3， 并能減少術中和術后出血量，同時不會增加血栓栓塞事件的發生率。藥理研究[7]證實靜脈使用氨甲環酸5～15 min后，藥效可達到峰值。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術相關指標比較

圖1 A組患者，女，25歲，特發性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角52°，腰椎側凸Cobb角65°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率90%，腰椎側凸矯正率80%；C.術后1年脊柱全長X線片,顯示矯形未見丟失，內固定物位置良好 圖2 A組患者，男，19歲，特發性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率90%；C.術后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內固定物位置良好

圖3 A組患者，男，12歲，先天性脊柱側凸，半椎體位于L3，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片,顯示腰椎側凸Cobb角50°；B.術后脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸矯正率100%；C.術后1年脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內固定物位置良好 圖4 B組患者，女，15歲，特發性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示腰椎側凸矯正率100%；C.術后6個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內固定物位置良好 圖5 B組患者，男，14歲，神經纖維瘤病致萎縮性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角49°，后凸Cobb角45°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率85%，胸椎后凸矯正率80%；C.術后2年脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角13°，腰椎側凸Cobb角18°，胸椎后凸Cobb角73°

脊柱側凸后路矯形手術為外科中較復雜、風險相對較高的手術[8-10]。術中在置釘、放置矯形棒及截骨時常出血較多，加上植骨床上的去皮質化，術后松質骨不斷滲血，故術后引流量較大，血容量丟失較多。Pong et al[6]報道,在脊柱后路矯形手術中使用氨甲環酸可以減少D-二聚體形成、阻礙纖維蛋白降解，從而減少術中出血量的30%～40%。與其他研究[11-14]相比，本研究術前資料分析更為詳細，使研究結果可信度進一步提升。A組術前15 min按100 mg/kg單次使用氨甲環酸有效減少了出血量，分析其原因可能為：氨甲環酸半衰期為80 min，作用高峰時間為1 h，使其可在手術關鍵步驟(置釘、置棒、截骨)出血較多時發揮作用；術中再以10 mg/(kg·h) 氨甲環酸維持至術畢，使其產生可持續的抗纖溶作用，從而有效減少總出血量。手術時間、術中出血量、自體血回輸量、異體輸血率、異體血紅細胞輸入量、術后24 h引流量、總出血量、置管時間、術后各時間Hb A組均明顯優于B組(P<0.01)。說明應用大劑量氨甲環酸可有效、安全地降低脊柱側凸矯形術圍手術期的出血量，且不會增加術后切口感染率。

圖6 B組患者，男，14歲，特發性脊柱側凸，采用后路側凸畸形融合固定術治療 A.術前脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸Cobb角62°；B.術后脊柱全長X線片，顯示胸椎側凸矯正率85%；C.術后9個月脊柱全長X線片，顯示矯形未見丟失，內固定物位置良好