血清sST2對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后慢血流現(xiàn)象預(yù)測(cè)價(jià)值

常淑敏，王永，侯愛潔, 欒波，趙雨婷，曾佑發(fā)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中致死率極高的疾病之一，院內(nèi)病死率達(dá)4%～21%[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)仍是開通罪犯血管的首選方法。然而，即使經(jīng)優(yōu)化的PCI治療后，因冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)的發(fā)生，部分抵消了PCI的臨床獲益[2]。CSF現(xiàn)象已證實(shí)與心力衰竭等不良預(yù)后相關(guān)[3]，雖術(shù)后已有應(yīng)對(duì)措施但均為補(bǔ)救性措施，因此CSF的術(shù)前預(yù)測(cè)至關(guān)重要。可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(solube growth stimulation expressed gene 2 protein,sST2)是機(jī)械應(yīng)力下由心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌的蛋白,已被認(rèn)為是評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[4-6]。但是sST2水平對(duì)CSF現(xiàn)象的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無相關(guān)報(bào)道。現(xiàn)分析血清sST2對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)后CSF的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期PCI術(shù)前識(shí)別CSF高風(fēng)險(xiǎn)患者，預(yù)防CSF發(fā)生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年11月—2021年6月遼寧省人民醫(yī)院心臟中心首次確診并行急診PCI的STEMI患者213例為研究對(duì)象。根據(jù)PCI術(shù)后患者連續(xù)校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)計(jì)數(shù)法[7]分為CSF組(CTFC≥27幀)43例及血流正常組(CTFC<27幀)170例。CSF組患者年齡、患糖尿病比例、NT-proBNP、CK-MB、cTNI、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、空腹血糖(FPG)水平高于血流正常組(P<0.05)。2組患者性別、既往高血壓病史、吸煙史、胸痛至再灌注時(shí)間、WBC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021KS008)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019版“急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南”中1型心肌梗死[8],即自發(fā)性心肌梗死者；②行急診PCI者；③臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①“指南”中2～5型急性心肌梗死；②符合STEMI診斷但因各種原因而未行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的患者；③臨床資料不全患者；④合并心源性休克患者；⑤ 既往心肌梗死病史患者；⑥合并急、慢性炎性疾病者；⑦合并腫瘤者；⑧合并風(fēng)濕免疫性疾病者。

表1 血流正常組及CSF組患者臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 血清sST2測(cè)定[9]：于冠狀動(dòng)脈介入治療前橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺成功后采集動(dòng)脈血2 ml，離心取血清，采血后24 h內(nèi)應(yīng)用全自動(dòng)干式熒光免疫分析儀(購自中國廣西艾美益公司，型號(hào)A2000)，以熒光免疫分析法按照說明書步驟檢測(cè)血清sST2水平。

1.3.2 PCI術(shù)后觀察：(1)觀察PCI前后罪犯血管的血流情況，PCI術(shù)前血流評(píng)估采用TIMI血流分級(jí)，PCI術(shù)后采用CTFC分級(jí)[7]：以經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行多體位冠狀動(dòng)脈造影，以30幀/s的TIMI計(jì)幀法測(cè)定造影劑通過冠狀動(dòng)脈各分支的時(shí)間，當(dāng)造影劑接觸到冠狀動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁，并以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)時(shí)定義為第一幀，當(dāng)造影劑的前沿抵達(dá)冠狀動(dòng)脈各分支的末端時(shí)定義為最后一幀。正常冠狀動(dòng)脈血流速度在前降支為(36.2±2.6)幀，回旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動(dòng)脈為(20.4±3.0)幀，由于前降支長(zhǎng)度較長(zhǎng)，將其所得TIMI幀數(shù)除以1.7，即得到校正的前降支幀數(shù)。(2)術(shù)后對(duì)罪犯血管的操作及術(shù)后用藥等由術(shù)者判斷。記錄術(shù)后患者生命體征、術(shù)后用藥、梗死相關(guān)動(dòng)脈、Gensini評(píng)分、術(shù)中血栓抽吸等情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清sST2 水平比較 CSF組患者血清sST2為80.1(54.2，121.1)ng/ml，高于血流正常組的47.1(36.1，62.0)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.085，P<0.001)。

2.2 2組PCI術(shù)后情況比較 PCI術(shù)后發(fā)生CSF 43例，發(fā)生率為20.2%，CSF組患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓比例高于血流正常組(P<0.01)。2組梗死罪犯血管、是否存在彌漫性長(zhǎng)病變、Gensini評(píng)分、術(shù)中是否進(jìn)行血栓抽吸、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 血清sST2與急診行PCI術(shù)STEMI患者臨床/病理特征的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)及Spearman相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清sST2水平與NT-proBNP、cTNI呈低度正相關(guān)(r/P=0.326/0.000, 0.327/0.001)，與CK-MB、NLR、FPG呈意義不大的正相關(guān)(r/P=0.226/0.001, 0.279/0.000, 0.284/0.000)。

2.4 急診STEMI患者PCI術(shù)后CSF現(xiàn)象發(fā)生危險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析 以慢血流現(xiàn)象為因變量，表1、2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，患者NLR水平升高、術(shù)后出現(xiàn)低血壓、術(shù)前血清sST2水平升高為STEMI患者PCI術(shù)后CSF現(xiàn)象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

2.5 血清sST2預(yù)測(cè)STEMI患者急診PCI術(shù)后CSF現(xiàn)象的價(jià)值分析 ROC曲線分析表明，血清sST2的AUC為0.751，OR(95%CI)=1.014(1.007～1.022)，P<0.001，截?cái)嘀禐?0.12 ng/ml,敏感度為0.705，特異度為0.800，約登指數(shù)為0.505；NLR的AUC為0.655，OR(95%CI)=1.081(1.009～1.158)，P=0.026，截?cái)嘀禐?.020，敏感度0.581，特異度為0.718，約登指數(shù)為0.299。血清sST2的預(yù)測(cè)價(jià)值高于NLR，見圖1。

表2 血流正常組與CSF組患者PCI術(shù)后情況比較

表3 急診STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生CSF現(xiàn)象的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究證實(shí)，STEMI患者行急診PCI術(shù)CSF的發(fā)生率為20.2%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的CSF發(fā)生率12%～32.8%相符[2]。相對(duì)于NLR，血清sST2水平對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后CSF現(xiàn)象有更高的預(yù)測(cè)能力，血清sST2可能是STEMI患者PCI術(shù)前CSF的新預(yù)測(cè)因子，其作為臨床易得的檢驗(yàn)指標(biāo)，與現(xiàn)有臨床指標(biāo)具有良好的相關(guān)性，可應(yīng)用于STEMI患者PCI術(shù)前對(duì)CSF的預(yù)測(cè)。

對(duì)于STEMI患者，早期開通罪犯血管可改善患者癥狀、降低病死率，但是盡管95%的PCI手術(shù)可成功解決冠狀動(dòng)脈機(jī)械狹窄，但部分患者心肌不能得到有效灌注，其主要?dú)w因于CSF現(xiàn)象[10]。CSF的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)有研究證實(shí)，CSF與組織水腫、自由基形成、中性粒細(xì)胞聚集、缺血再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)的血管痙攣及微血栓形成等因素相關(guān)[11-12]。CSF增加術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前對(duì)CSF進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性防治具有重要臨床意義。目前研究證實(shí)，NLR、Cys-C、CHA2DS2-VASc評(píng)分等指標(biāo)可預(yù)測(cè)CSF的發(fā)生[13-15]。NLR作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的炎性標(biāo)志物，2015年Dogan[16]首次證實(shí)NLR與CSF現(xiàn)象的相關(guān)性，考慮NLR水平升高使彈性酶釋放增加引起微血管損傷進(jìn)一步導(dǎo)致CSF發(fā)生。Heusch等[17]發(fā)現(xiàn)，低血壓的出現(xiàn)與缺血再灌注損傷相關(guān)，冠狀動(dòng)脈適當(dāng)?shù)墓嘧簽槿毖笤俟嘧⑻峁l件，而術(shù)后低血壓使微血管內(nèi)血液流變學(xué)改變，大量血小板在P-選擇素和細(xì)胞因子的作用下在缺血組織中形成血小板栓子和微血栓，導(dǎo)致了CSF的發(fā)生。

圖1 血清sST2及NLR對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生CSF現(xiàn)象預(yù)測(cè)價(jià)值

炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激參與了動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段，與內(nèi)皮功能障礙和微血管冠狀動(dòng)脈功能障礙的發(fā)生相關(guān)，也參與了CSF的發(fā)生[18-19]。以往有研究表明，CSF患者外周靜脈血及冠狀動(dòng)脈血IL-6和hsCRP水平均顯著升高[20]。Balta等[21]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者基線單個(gè)核細(xì)胞水平升高與CSF的發(fā)生相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，血清sST2升高是STEMI患者急診PCI術(shù)后CSF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)CSF具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血清sST2是在心肌舒縮功能障礙及機(jī)械應(yīng)力狀態(tài)下由心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞釋放的ST2亞型之一[22],當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生后，心肌壞死部位及缺血半暗帶區(qū)舒縮功能降低，血漿中sST2水平顯著升高。sST2作為一種炎性因子，其受體量增加可介導(dǎo)IL-6在炎性反應(yīng)中的作用，而IL-6可通過刺激炎性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，增加TNF-α、hs-CRP等炎性因子的表達(dá)，使血管內(nèi)皮的活性氧(ROS)生成增多，氧自由基激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成血管內(nèi)皮損傷，損傷的內(nèi)皮又可使TNF-α、hs-CRP釋放增加，再次促進(jìn)IL-6的釋放，造成氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)在體內(nèi)的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致CSF的發(fā)生[23-24]。此外，現(xiàn)研究表明，由于中性粒細(xì)胞的浸潤，肺炎、慢性阻塞性肺疾病惡化患者sST2水平顯著增加，sST2已被證明在巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[25]，該類細(xì)胞因子可能在STEMI患者急性期引起炎性反應(yīng)從而導(dǎo)致CSF現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，STEMI患者急診PCI術(shù)后CSF發(fā)生者血清中sST2表達(dá)水平升高，血清sST2水平對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)后CSF的發(fā)生具有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。由于樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步行相關(guān)研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

常淑敏：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王永：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;侯愛潔、欒波：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;趙雨婷、曾佑發(fā)：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析