不同運動訓練強度對不完全性SCI患者痙攣程度和BDNF濃度的影響

在我國，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的年發病率約為68/100萬左右，且以40歲以下的青壯年為主，其發病率、致殘率呈上升趨勢

。在SCI后，有70%的患者會出現不同程度的肢體痙攣

。SCI后嚴重的肢體痙攣可對機體造成諸多負面影響，如限制運動功能、導致姿勢異常和關節攣縮、引起肌肉骨骼系統疼痛、壓瘡、感染等，嚴重影響患者的康復預后和生活質量

。因此,SCI后痙攣的預防與處理已成為康復治療中的重要部分。目前臨床上用于治療SCI后痙攣的方法包括：口服解痙藥、化學神經溶解、肉毒毒素肌肉注射、鞘內給藥、手術干預、物理因子治療、手法牽伸、運動療法等

。運動療法是SCI康復治療的重要措施之一，其不僅能調控神經系統重塑，促進運動功能恢復，還可調節中樞神經系統的興奮性，改善SCI后的痙攣狀態和神經病理性疼痛

。我們的前期基礎研究已證實，運動對緩解SCI大鼠肢體痙攣有效，其作用機制可能與腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)合成增加相關

。有研究發現

，高強度運動訓練可增加SCI患者血清BDNF的濃度，可能與肢體痙攣的緩解存在相關性。但不同強度的運動訓練對改善SCI患者肢體痙攣的療效及其作用機制的研究較少。因此，本研究旨在前期研究的基礎上進一步探討不同運動訓練強度對不完全性SCI患者下肢痙攣狀態及血清BDNF濃度的影響。

判斷我國農業綠色發展是否存在空間自相關性，一般運用Moran’I指數進行檢驗。Moran’I指數的取值范圍為，當Moran’I指數為負數時，表明各區域間存在空間負相關性，此時變量存在空間離散效應，當Moran’I指數為負數時，表明各區域間存在空間正相關性，此時變量存在空間聚集效應，當Moran’I指數為零時，各區域間不存在空間相關性。全局Moran’I的具體計算公式如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月～2021年4月在無錫市同仁康復醫院住院康復治療的60例不完全性SCI患者進行觀察，本研究經南京醫科大學學第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理批件編號：2017-SR-332，臨床試驗注冊號：ChiCTR1800016653)。納入標準：①年齡 18～65 歲；②經MRI/CT確診，神經損傷平面 C4-L2；③美國SCI協會損傷分級(ASIA分級)B級、C 級和D級

，且為外傷性SCI；④病程2-12個月，存在不同程度的痙攣(改良Ashworth量表：Ⅰ～Ⅲ級，改良Tardieu量表：1～5級)；⑤未使用抗痙攣藥，或服用該藥物種類、劑量穩定1月以上；⑥認知正常，能夠簽署知情同意書。排除標準：排除未臨床愈合的腰椎及下肢骨折、嚴重心肺功能受損、腦神經功能異常等限制Motomed踩車訓練的患者；排除妊娠等特殊生理情況的患者。剔除標準：因個人原因主動要求退出者；入組期間出現嚴重并發癥/合并癥不能繼續參與者；不能耐受相關康復治療者；其他不可抗拒因素退出者。按患者首次住院次序隨機分成A、B、C 3組，每組20例：A組為常規康復治療組；B組為低強度運動訓練組；C組為高強度運動訓練組。研究過程中因各種原因共脫組8例，其中A組脫組2例，B組脫組2例，C組脫組4例，占總樣本量的13.33%。所有患者訓練過程中未出現不耐受、疼痛、損傷及心肺系統問題。3組間患者的年齡、性別、病程、損傷部位、ASIA分級經統計學分析差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 ①A組：進行常規康復治療，：物理治療每天60min，包括抗痙攣體位的擺放，患肢各關節被動運動，翻身訓練，搭橋，坐起訓練，坐、立位平衡訓練，坐到站訓練，步行訓練等。痙攣肌牽伸抗痙攣20min；神經肌肉促通技術抗痙攣20min；低頻電刺激拮抗肌20min。作業治療每天30min，根據患者實際功能情況進行日常生活活動能力訓練、手工操作、文娛方面的訓練。以上治療每天1次(總治療時間2.5h)，每周5 d，連續4周。②B組：在完成常規康復治療的基礎之上，加用MOTOmed 智能運動訓練儀(MOTOmed viva2，德國RECK 公司)對SCI 患者進行下肢輔助運動訓練。MOTOmed 智能運動訓練的運動強度為Borg 自覺勞累分級量表(Borg’s Perceived Exertion Scale，BPE)評分為8～10 分，運動訓練時間30min，每天1次，每周5 d，連續4周。③C組：在完成常規康復治療的基礎之上，加用MOTOmed 智能運動訓練儀對SCI患者進行下肢輔助運動訓練。MOTOmed 智能運動訓練的運動強度根據BPE評分為14～15 分，運動訓練時間30min，每天1次，每周5 d，連續4周。

1.3 評定標準 ①痙攣程度評定：本研究基于前人研究選用踝跖屈肌小腿三頭肌作為下肢痙攣評估目標肌肉

，分別于治療前和治療后進行，雙側評估，選擇痙攣程度最高側進行記錄。采用改良Ashworth量表(modfied Ashworth Scale，MAS)

，對患者踝跖屈肌小腿三頭肌痙攣程度進行評定。采用改良Tardieu量表(modified Tardieu Scale，MTS)

，對患者踝跖屈肌小腿三頭肌痙攣程度進行評估。用最快速度(V3)被動踝背伸活動，至出現“卡住點”，記錄角度，同時記錄肌肉反應特性(X)評級。②血液指標測定：所有受試患者分別在接受治療前和完成末次訓練后采集清晨空腹靜脈血并離心保存，具體操作根據購買的Elisa試劑盒說明書進行：采用真空抗凝采血管采集外周靜脈血5ml，室溫靜置30min。首次離心15 min(4℃，1000 r/min)，離心完畢后將血清分裝于凍存管中，每管不少于1ml，-80°超低溫保存備用。測定前解凍至室溫，再次離心15 min(25℃，1000 r/min)，之后將血清分裝于EP管中，每管不少于0.5ml。采用Elisa 法(DR-200Be酶標儀，無錫華衛德朗)對所有入組患者治療前后的血清BDNF濃度進行分析(Hman BDNF Elisa Kit 96T，武漢華美生物工程有限公司)。

健康教育后同性性行為會增加艾滋病感染風險、性行為無保護增加艾滋病感染風險等18項艾滋病知識知曉率均顯著提升，差異具有統計學意義（P＜0.05），與艾滋病患者發生性關系會患艾滋病、艾滋病可預防等2項艾滋病知識知曉率差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表 2。

本研究結果顯示，常規康復治療、低或高強度運動訓練均可改善SCI患者下肢的痙攣狀態，并且高強度運動訓練可更明顯地改善SCI患者的痙攣程度。柳堯花等

的研究發現，為期4周的MOTOmed訓練可明顯改善SCI患者下肢的肌痙攣。無負載或中度負載強度的下肢踩車訓練可以改善多發性硬化患者或正常人小腿三頭肌H反射的Hmax/Mmax比值

。其機制可能與下肢踩車訓練對小腿三頭肌的重復牽伸和反復運動有關。此外，在SCI患者的康復治療中增加減重平板步行

、水中步行

、外骨骼輔助下步行訓練

等多種不同形式的運動訓練，均可有效改善SCI后下肢運動功能和痙攣程度。但關于改善SCI患者痙攣的最佳運動方式尚需進一步研究。

2 結果

2.2 不同運動強度對3組患者治療前后血清BDNF濃度的影響 3組患者治療前血清BDNF濃度差異無統計學差異。A組患者治療前后血清BDNF濃度差異無統計學差異，B組和C組患者治療后血清BDNF濃度較治療前增加(

<0.05)。3組患者治療后組間血清BDNF濃度差異具有統計學意義(

<0.05)。治療后兩兩比較顯示，B組和A組血清BDNF濃度差異無統計學意義，C組較A組和B組相比，血清BDNF濃度明顯增高(

<0.05)。治療前后BDNF濃度差值對比顯示，C組明顯高于A組和B組(

<0.05)，A組和B組直接對比差異無統計學意義。見表4。

2.1 不同運動強度對3組患者治療前后踝跖屈肌痙攣程度的影響 治療前，3組患者的踝跖屈肌MAS及MTS差異無統計學意義。與治療前相比，3組患者治療后踝跖屈肌MAS及MTS均降低(均

<0.05)。治療后3組患者MAS及MTS組間差異具有統計學意義(

<0.05)。兩兩比較顯示，MAS：B組和C組均較A組降低(

<0.05)，C組和B組比較差異無統計學意義；MTS：C組較A組降低(

<0.05)，C組與B組比較、A組和B組比較差異均無統計學意義。見表2，3。

2.3 SCI患者訓練強度、痙攣改善程度與血清BDNF濃度增長率之間的相關性分析 SCI患者運動訓練強度與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關性(

<0.05)。患者運動訓練后踝跖屈肌MAS和MTS降低等級數與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關性(

<0.05)。見表5。

3 討論

在實踐中體現的人類與機器的關系，在理論上表現為認知與計算的關系。認知與計算，這兩個看似風馬牛不相及的概念，在人類對于心智奧秘的探討中又有了聯系。流行的觀點是，認知即計算，計算是基于規則的純粹的形式符號操作，而人類心智就等同于一臺計算機或者“圖靈機”。但是，這種計算認知的觀念卻遭遇了巨大的困難，從彭羅斯的“皇帝新腦”到塞爾“中文屋”論證，反對者提出了一個又一個挑戰。在回應挑戰的過程中，人們提出了許多不同的解決方案。試圖回答與此相關的哲學問題。這些回應和解決有沒有取得預期的效果？對我們有什么啟示？這就是本文需要進一步探討的問題。

目前的觀點認為

，SCI后痙攣是由于脊髓上抑制神經通路興奮性的改變和運動神經元興奮性的增強引起的。目前的臨床和基礎研究均顯示

，運動訓練可不同程度改善SCI后的痙攣狀態，調節脊髓神經元的興奮性，促進運動功能恢復。方露等

的綜述認為,不完全性SCI患者在平板訓練、被動踩車訓練、自行車訓練等運動訓練后，運動功能得到改善的同時，其痙攣也有所減輕。但針對不同強度運動訓練對SCI患者痙攣的影響目前尚未見報道。

本研究還發現，運動訓練，尤其是高強度運動訓練，可增加SCI患者血清中BDNF的含量，且運動訓練強度與血清BDNF濃度增長率之間存在正相關性。Leech等

的研究發現，運動訓練不僅可以增加外周血BDNF的表達，并且運動強度與SCI患者血清BDNF濃度呈正相關性。與本研究結果基本一致。并且該研究作者還認為，運動強度與血清BDNF含量之間的相關性可能提示，在神經損傷后，血清BDNF含量可作為康復治療促進神經重塑的外周血指標。

BDNF是機體重要的神經營養因子之一，在神經細胞存活、神經環路調控、神經可塑性等方面發揮重要作用

。運動訓練是SCI后的功能性康復治療方案之一，其能通過多層面機制增強脊髓內感覺-運動神經環路的活性、促進神經重塑和功能恢復，還可通過調節脊髓內的神經遞質平衡，緩解SCI后的痙攣狀態和神經病理性疼痛

。上述作用機制可能與運動誘導的BDNF合成增加并促進神經系統功能重組有關。

蘇楠開導她，不是藏，這也是一種自我保護。誰愿意把自己赤裸裸地毫無保留地呈現給周圍的人？除非這個人不是人，是神。你母親的筆友常江其實扮演著神父的角色，常江隔著千山萬水，在當時的中國幾近虛幻。只有在這樣的背景下，你母親才能像一個虔誠的天主教徒那樣，把自己靈魂深處的東西全部傾瀉而出，以期獲得救贖。倘若把常江換成你母親身邊的人，這個人具體得有血有肉，比如你父親或者你梁叔，你母親還能這樣把自己展示出來嗎？不可能。那時候的中國，很多筆友的作用就是宗教意義上的神父。

Naro等

的綜述認為，非藥物治療(運動療法、作業療法和物理因子治療等)可不同程度改善痙攣狀態，并且應根據患者的個體化情況進行多學科協作治療，以更有效地改善痙攣。因此，結合本研究結果，應將運動療法等康復治療貫穿于SCI患者的康復策略中，有助于SCI患者的功能康復，減少并發癥。綜上所述，運動訓練，尤其是高強度運動訓練，可能有助于改善不完全性SCI患者下肢的痙攣狀態，增加血清中BDNF的含量，且運動訓練強度、痙攣改善程度與血清BDNF含量增長率之間存在正相關性。本研究結果提示，高強度運動訓練可作為不完全性SCI患者下肢痙攣治療的輔助方案。本研究仍存在不足，常規康復治療組患者總的康復治療時間較低強度運動訓練組和高強度運動訓練組少，可能會造成一定結果偏倚。后續可增加患者樣本量、開展多中心研究，可對不同運動方式、運動時間、運動頻次等運動處方的要素在改善不完全性SCI患者痙攣狀態的療效進行進一步觀察研究，探索在提高肌力、改善運動功能的同時，改善痙攣狀態甚至減少痙攣產生的更科學的運動處方。

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