姿勢解密技術治療粘連期肩周炎療效觀察

肩周炎也稱“凍結肩”、“粘連性肩關節囊炎”，是肩關節周圍病變的總稱，主要是由于肩關節及其周圍的肌腱、韌帶等軟組織退行性、無菌性炎癥性病變而引起。肩周炎患病過程中肩關節囊攣縮是一個特征，在臨床上常表現為肩部疼痛、僵硬、關節活動受限、功能障礙

。據流行病學統計，在城市人口中發病率為8%，在中國40歲以上婦女發病率為45%

。肩周炎通常起病較緩，病程較長，可誘發肩部持續性或陣發性疼痛，部分還可出現前臂或頸部放射疼痛,嚴重影響睡眠、工作等日常生活。手法治療作為在臨床上治療肩周炎主要手段之一易于被大眾接受，早有研究發現脊柱手法通過多種機制在治療肌肉骨骼神經疼痛方面有好的療效

。本研究用的脊柱手法為姿勢解密技術中的4R技術，姿勢解密技術是由韓國著名康復治療師元相喜教授根據20多年的臨床經驗總結而成并與青島大學附屬醫院康復醫學科王強教授共同提煉出核心4R技術

。4R技術：矯正關節異常對線(Resetting joint malalignment, RJM)；矯正異常肌肉功能(Resetting abnormal muscle, RAM)；恢復關節穩定性(Resetting joint stabilization, RJS)；恢復感覺運動控制(Resetting sensory motor control, RSMC)。該技術以中立位為基礎，從整體的姿勢或運動出發，找出處于非中立位置的結構，依次給予關節、肌肉手法調整，先使關節恢復到中立位置，進而激活肌肉正常的功能模式，加強關節穩定性，最終恢復正常神經肌肉控制，同時融合了國際上各種有關姿勢矯正的技術，加入了關節剪切運動，在肌肉骨骼神經疼痛的治療中取得了顯著療效。因此，本研究擬觀察姿勢解密技術治療粘連期肩周炎的療效，探索肩周炎治療的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2021年5月來我院康復科門診就診并符合納入標準的30例肩周炎患者。病例納入標準：符合衛生部“十一五”規劃教材《康復醫學》第4版肩周炎診斷標準及粘連期分期標準

；病程<2年，近1個月未接受其他治療方法；自愿加入本課題實驗，在整個治療過程及隨訪期間不做其他治療；簽署知情同意書。病例排除標準：有重大肩部損傷或肩部手術史的患者；存在精神方面障礙、不能準確表達自身的主觀不適癥狀的患者；合并有嚴重疾病的患者；由于肩關節以及周圍的急性軟組織損傷、骨折、外傷等其他疾病所造成的肩關節疼痛及功能障礙；不能耐受本研究治療方法的患者。如患者在治療及隨訪過程中接受其他醫療行為，此病例脫落，數據不做統計學分析。本研究已通過青島大學附屬醫院倫理委員會的審查，倫理審查編號：QYFYWZLL26441。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組15例。本研究采用單盲法(對受試者盲)。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

From the perspective of information fabrication,Frith(1985)noted in his children developmental theory,that children’s reading ability will experience three developmental phases：

選用雙軸回轉式減速器，有刷直流行星減速電機，回轉式減速器精度≤0.08°，減速比580∶1，額定電壓DC 24V，額定輸出轉速為0.048 rpm，1秒約轉動0.228°，將其轉動周期設為100 ms時，轉動角度約0.02°，其最小調整分辨率約為0.02°，保證了伺服調整精度[1]。太陽每秒轉過角度(360°+360°/365)/(24*60*60)=0.00418°。如要滿足精度為0.1°時，在跟蹤上的情況下約22 s必須調整姿態。

1.2 方法 ①觀察組：康復醫師首先對患者軀干、肩胛骨、盂肱關節進行姿勢評估，觀察肩胛骨內上角、肩胛骨下角、脊柱位置形態，明確處于非中立位置關節及部位，再進行4R手法治療。囑患者坐位，雙上肢自然下垂，觀察患者雙側肩胛骨內上角、肩胛骨下角位置的相對高度，兩肩是否高度一致。后囑患者俯臥位，暴露背部，用拇指和示指緊貼于第一胸椎棘突兩側，并用力下滑致骶尾部，通過觀察棘突兩側皮膚的劃痕，判斷脊柱發生側屈、椎體前后凸及旋轉的位置。再進行以4R技術為核心手法治療： a.矯正關節異常對線：對位置異常的椎體節段進行矯正，若棘突兩側橫突高低不等則考慮椎體發生旋轉，垂直按壓高出平面處椎體的橫突矯正椎體的旋轉；若一側肩胛骨內上角及肩胛下角較對側高同時肩胛骨內緣距離脊柱距離較對側短則考慮脊柱側屈導致肩胛骨上移，則需垂直后正中線推側屈處椎體的橫突矯正脊柱的側屈；若發現胸椎前凸，則一手放于胸骨柄另一手放于前凸上一節段椎體位置做胸椎前屈動作從而恢復胸椎的曲度。對處于異常位置的椎體復位后，再次觀察患者患側肩胛骨位置，判斷是否是因肌肉問題引起的肩胛骨位置改變；b.矯正異常肌肉功能：根據肩胛骨的形態及肌肉的功能分析出處于非正常狀態的肌肉，對縮短的肌肉進行牽伸放松治療，對被拉長的肌肉進行力量訓練；c.改善關節活動度：對肩部關節活動受限的方向運用凹凸法則進行關節松動，做肱骨頭與關節盂之間規律的分離牽引，治療關節活動受限；d.恢復關節穩定性：使肩胛骨在不同運動狀態下保持一定時間提高關節動態穩定性；e.恢復感覺運動控制：在不穩定狀態下做肩胛骨各方向的運動加強相應肌肉的本體感覺及運動記憶，如雙上肢外展90°，后慢慢上舉致最高點，在最高點再屈肘至90°。每次總治療時間為30min，每周2次，共2周。以上治療均由同一康復醫師進行。②對照組:患者取坐位，根據患者疼痛部位先判斷患者有問題的肌肉及關節受限的部位。取肩井、秉風、曲池等穴位進行按揉2-3min，再用揉、滾、拿、捏等手法對岡上肌、三角肌、胸小肌、等疼痛部位進行放松，著重放松有疼痛的肌肉。后運用提肩法：一手持患者肘，將患肩盡量高舉，另一手彈撥患者局部痛點，操作lmin，重復2-3次；背肩法：醫師一手在腰后握患側前臂，慢慢上提患側前臂，使肩內旋、內收，逐漸達到患者感覺疼痛，另一手用彈撥法撥其痛處操作1min，重復2-3次

，之后給予患者做肩關節分離牽引。每次總治療時間為30分鐘，每周2次，共2周。以上治療均由同一專業推拿醫師進行。

2.3 2組患者肩關節活動度結果較 2組患者治療前肩關節活動度組間比較差異無統計學意義。2組治療1次、治療4次、治療后1個月肩關節活動度較治療前均提高(均

<0.05),各時間點觀察組活動度改善范圍顯著大于對照組(

<0.05)。見表4

2.2 2組患者肌肉壓痛閾結果比較 2組患者治療前各肌肉壓痛閾組間差異無統計學意義，2組治療1次、治療4次、治療后1個月胸小肌、岡上肌、三角肌壓痛閾較治療前均升高(均

<0.05)，肩胛下肌壓痛閾僅觀察組較治療前升高(

<0.05)，且顯著高于對照組(

<0.05)，治療4次、治療后1個月觀察組胸小肌、岡上肌、三角肌壓痛閾顯著高于對照組(

<0.05)，治療1次后比較2組差異無統計學意義。見表3。

2 結果

關于讀者每月去圖書館的次數：1～2次的約占49%；3～4次的約占21%，1次以下或5次及以上的約占12%。來圖書館的目的中，69%的讀者是來看書或借還書；29%的讀者是上自習；然后依次是看報刊雜志，上網查找資料，參加活動，其他。可見，讀者主要是來圖書館看書和學習的，同時圖書館的服務內容也滿足了讀者多樣化的文化需求。

1.3 評定標準 于治療前、治療1次、治療4次、治療后1個月由同一康復醫師評估2組患者疼痛視覺模擬評分 (Visual analogue scale, VAS) ；胸小肌、肩胛下肌、岡上肌、三角肌壓痛閾值(Pressure pain threshold，PPT)；肩關節前屈、外展、后伸活動度；肩關節功能評分(Constant murley score，CMS)；肩胛骨內上角與胸二棘突垂直距離差絕對值。于治療前、治療4次后進行肩峰肱骨頭間距(Acromiohumeral interval ,AHI)的評估。①VAS評分

。②PPT

：測量治療前后胸小肌、肩胛下肌、岡上肌、三角肌的壓痛閾值

。注：本研究中使用的壓痛測量儀(Baseline Dolorimeter12-1441)是由一端面積為lcm2 的橡膠冒與另一端的圓形壓力刻度表相連而構成的，刻度表單位為ib。③肩關節活動度 (Range of motion，ROM)：使用量角器對兩組患者肩關節前屈、外展、后伸活動度進行測量。④CMS評分

。⑤患側肩胛骨內上角到胸椎第二棘突垂直距離差絕對值。測量方法：患者取坐位，雙手自然下垂，找出患者肩胛骨內上角和胸椎第二棘突做標記，從內上角向后正中線做垂線，垂線與后正中線交點做標記，記為標記點1。胸椎第二棘突作標記，記為標記點2，用測量尺測標記點1到標記點2的垂直距離差值，對患者治療前后兩標記點之間的距離差進行比較。單位(mm)。⑥AHI：X正位片上肩峰下表面到肱骨頭間的最小距離定義為肩峰肱骨頭間距，數值越小表明岡上肌與肩部周圍肌肉越容易發生肌肉變性和功能狀態失衡

。

2.5 2組患者肩胛骨內上角與胸椎第二棘突距離差絕對值結果比較 2組患者治療前肩胛骨內上角與胸椎第二棘突距離差絕對值組間比較差異無統計學意義。觀察組治療1次、治療4次、治療后1個月距離差絕對值較治療前及對照組減小(

<0.05)，對照組治療后各時間點較治療前差異無統計學意義。見表6。

2.4 2組患者CMS結果比較 2組患者治療前CMS評分組間比較差異無統計學意義。治療1次、治療4次、治療后1個月CMS評分2組均較治療前明顯提高(均

<0.05),治療1次CMS組間差異無統計學意義，治療4次、治療后1個月觀察組CMS顯著高于對照組(

<0.05)。見表5。

3.since for可表示一段時間。不要混淆for和since for用來表示過去、現在或將來的一段時間，還可表示某段時間內某事沒有發生。

2.1 2組患者VAS結果比較 2組患者治療前VAS組間差異無統計學意義，治療1次、治療4次、治療后1個月VAS評分均低于治療前(均

<0.05)，治療1次VAS組間差異無統計學意義，治療4次、治療后1個月觀察組VAS顯著低于對照組(

<0.05)。見表2

2.6 2組患者AHI結果比較 2組患者治療前AHI距離組間比較差異無統計學意義，治療4次后，觀察組AHI距離較治療前及對照組增大(

<0.05),對照組治療前后比較差異無統計學意義。見表7。

3 討論

本研究觀察組運用姿勢解密技術治療肩周炎取得了較好的治療效果，療效優于對照組。肩周炎患者往往脊柱位置發生改變，觀察組先觀察患者異常脊柱位置形態，根據不同的情況做出手法矯正，把脊柱恢復到中立位，從根本上治療患者因姿態問題所導致病痛。當患者脊柱發生位置改變時，肩胛骨位置形態會因脊柱位置形態的改變而出現變化，此時肌肉的收縮能力和椎體關節的穩定性被破壞，容易出現神經肌肉控制模式異常，導致肌肉等軟組織的損傷，同時肩部肌群的穩定性發生改變，進而影響關節活動度

。觀察組一部分患者經過脊柱的矯正后肩關節的活動度立刻改善，說明不全是肩部炎癥導致粘連引起的關節活動受限，一部分患者肩部關節活動受限是因為肩胛骨處在非中立位的情況下肩肱節律沒法發揮作用。做完脊柱異常椎體的矯正再檢查一下肩胛骨的位置，判斷引起肩胛骨異常位置的責任肌肉，肩部不同肌肉出現炎癥，就會直接影響肩胛骨的運動，進而使肩部運動發生障礙

。不同患者疼痛肌肉不一，要做個體化的評估治療，治療完責任肌肉后肩胛骨會更接近中立位，此時對患者肩關節做關節松動，通過對肱骨頭有規律的滑動和滾動改善肱骨頭在關節盂的活動范圍，改善關節活動度。兩組都會對肩部肌肉及關節進行治療，推拿手法通過對肌肉韌帶的放松也能很好的起到改善軟組織血液循環，解除粘連的作用，所以兩組患者治療一次后的即刻效果無明顯差異，兩組患者在肌肉及關節的治療上有相似之處，這也是對照組選用推拿手法作對照的原因，不同的是對照組在治療肌肉前沒有做中立位的評估沒有矯正脊柱處于異常位置的椎體，更著重于治療患者肩部疼痛肌肉及受限的關節。肩周炎患者肩部活動受限，為了達成某項活動，肩胛骨代償性做一些上抬、后撤的動作，長時間的代償性動作都會導致脊柱的側屈，而胸椎段椎體的穩定及胸椎的走向直接影響雙側肩胛骨的三維位置，從而影響附著于肩胛骨周圍肌肉形態變化，影響肩關節的運動功能

，兩者互為因果。

綜合分析各項評估的數據，姿勢解密技術是從整體的方面去治療患者的癥狀。通過觀察VAS評分及壓痛測量儀的結果，很多肩周炎患者胸小肌、肩胛下肌肉壓痛明顯，且壓痛閾較低，臨床中早已將壓痛閾應用于肌筋膜疼痛綜合征及纖維肌肉疼痛的評估

,觀察組所測肌肉的壓痛閾在治療后有明顯的增高，胸小肌壓痛明顯患者圓肩更加明顯。因肩周炎患者關節活動受限，致使上肢長期靠近胸壁，肱骨處于內旋狀態，這種姿勢容易導致胸小肌的縮短從而牽拉肩胛骨前傾。肩胛骨冠狀面的前傾可使肩胛骨外旋，長期異常的姿勢可使胸小肌、肩胛下肌等肌肉的攣縮，周圍組織發生粘連，嚴重影響肩胛胸壁關節的活動度進而影響肩關節整體的活動。觀察組在調整完脊柱椎體的位置，治療完肌肉后，肩胛骨冠狀面的前傾也得到明顯的改善。在研究中發現患者肩胛下肌疼痛明顯，這可能與肩胛骨位置發生改變有一定關系，肩胛骨位置的改變導致肩胛下肌處于負荷狀態，肩胛下肌肌腹較大，更容易引發肩部周圍的疼痛和不適，對照組在沒有評估肩胛骨中立位置的情況下很難發現并去治療出現問題的肩胛下肌，這也是對照組肩胛下肌壓痛閾改善不明顯的原因。本研究中用的客觀評估指標是AHI，Coldasco

等研究 ，健康者AHI間距為1-1.5cm ，本研究的部分肩周炎患者AHI小于正常值，肩周炎患者當岡上肌疼痛明顯引發炎癥時，岡上肌及肩部周圍肌肉之間的穩定被破壞，會使肱骨頭與肩峰下間隙變窄

，同時肩胛骨向外旋轉時，關節盂上傾，此時肱骨頭也會向上移動，肩峰下間隙變小，所以當患者進行外展動作時，上移的肱骨頭更容易擠壓岡上肌，引起變性、炎癥。結合肌肉壓痛閾的結果，岡上肌腱疼痛明顯的患者AHI相對較小，通過進行有規律的關節松動，并調整肩胛骨位置，觀察組的AHI較對照組增大，對于岡上肌疼痛嚴重的患者不僅要治療周圍狀態失衡的肌肉還要注意AHI的變化。本研究考慮患者花費及失訪率的問題所以沒有做治療結束一個月后AHI的評估。通過觀察治療前后肩胛骨高度變化發現，當患者兩側肩胛骨等高時，患者的肌肉耐力及與周圍關節的穩定性更好，所以患者的長期治療效果更佳持續，同時也考慮因姿勢問題導致雙側肩部不等高也是肩周炎的一個重要病因。根據隨訪結果，治療結束一個月后部分患者會再次出現肌肉疼痛和關節活動受限，尤其是那些脊柱發生異常的患者，因此單一的去治療出現問題的肌肉和關節而不做關節中立位的矯正并不能對那些脊柱發生問題的患者帶來更多獲益，這使VAS、壓痛閾及關節活動度的反彈現象得到了解釋，不過這也提示我們短時間次數少的治療不能使大腦快速建立起對正確姿勢的認知并迅速進行正確的運動控制，矯正后的關節和肌肉想要在中立位進行保持是需要一個長久的過程，所以在今后治療過程中在本研究治療基礎上增加治療次數可以更好的維持治療效果。

綜上所述，姿勢解密技術較傳統推拿手法可以明顯改善患者癥狀，使肩胛骨恢復到中立位。手法治療本身有持續效果不佳的缺點，姿勢解密技術從整體入手，相對于其他手法治療可以使患者長久獲益而不僅是即刻的治療效果。本研究中的肩胛骨高度測量，查閱以往肩周炎評估文獻時并未發現，用肩胛骨內上角與胸椎第二棘突的垂直距離來定位肩胛骨位置是否可靠還需更進一步驗證。現還沒見更多的關于姿勢調整后對于肩周炎治療效果的詳細報道，本研究采用的姿勢解密技術可以為廣大醫務工作者提供一個新的治療肩周炎思路。

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