邢卉春：認識乙肝肝硬化，避免耐藥獲益多

本刊記者:陳詞

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邢卉春：醫(yī)學博士，二級主任醫(yī)師，教授。主要研究方向是肝硬化發(fā)病機制及診療研究，在肝硬化腸道微生態(tài)、肝纖維化無創(chuàng)診斷等方面有較深入研究。中華醫(yī)學會肝病學分會委員；中華預防醫(yī)學會感染性疾病防控分會委員；中國中西醫(yī)結合學會肝病專業(yè)委員會常委；北京醫(yī)學會肝病學分會常委；北京醫(yī)師協(xié)會門脈高壓醫(yī)師分會副主任委員；北京醫(yī)師協(xié)會感染病醫(yī)師分會常務理事；中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝膽疾病分會副主任委員

中華肝臟病雜志、臨床肝膽病雜志、中華實驗與臨床感染病學雜志、中國醫(yī)學前沿雜志、中國微生態(tài)雜志等多部雜志的編委。曾參加北京市自然科學基金、國家重點基礎研究項目（973項目）等項目的研究，并負責完成中國博士后基金及浙江省博士后擇優(yōu)資助項目及首都醫(yī)學科研發(fā)展基金等項目的研究。近5年來發(fā)表發(fā)表SCI文章10余篇、核心期刊文章100余篇；參編30余部專著（2部為副主編）。

記者問：慢性乙型乙肝患者發(fā)展成肝硬化，這個過程的機制是怎樣的呢？

邢卉春教授：嬰幼兒時間感染乙肝病毒常常會形成慢性乙肝病毒感染。此時，由于機體免疫系統(tǒng)對病毒產生耐受，不去攻擊，這就形成了我們臨床上見到的病毒載量高，但肝臟沒有明顯病變，所謂的免疫耐受期。但到一定時期，機體免疫耐受被打破，機體免疫系統(tǒng)開始識別乙肝病毒及病毒表達的抗原成份，免疫細胞就會攻擊感染病毒的細胞，試圖來清除病毒的感染。在這個過程中會同時損害到肝細胞，引起肝組織損傷、肝組織炎癥反應。肝組織的損傷會促發(fā)機體啟動修復機制，希望能有新的肝細胞來補充已經(jīng)損害的肝細胞，但同時也會有纖維組織的增生。在修復的過程中，纖維組織的增生可能要比肝細胞本身增生的快，長時間的這種損傷、修復后，慢慢的肝纖維化就不斷增加。那么，肝纖維化累積到一定程度就會使肝臟變硬，變成肝硬化。就如同我們手上有一個破損，第一次輕微創(chuàng)傷以后可能很快就好了，不會有任何痕跡。但如果在同一個部位反復的受傷。就是說這個部位的傷口剛剛好就又破損，反復多次以后可能就會形成比較大的一個疤，如果在肝臟，這就會是肝硬化。所以說肝炎病毒感染機體以后形成肝硬化是要有一個過程的。

記者問：感染乙肝病毒以后就一定會變成肝硬化嗎？

邢卉春教授：不一定，感染乙肝病毒要看是什么時候感染，比如說是嬰幼兒時期或圍產期感染，可能有90%以上的都會轉成慢性感染，也就是在嬰幼兒時期，這個機體的免疫還不是太穩(wěn)定，不能夠把這個外來的病毒認為是一個外來的敵人去清除它。就會容忍病毒在體內存在下來，形成一個慢性感染過程。但是如果要是成人感染的話，90%以上會表現(xiàn)為急性感染過程（可以有癥狀，也可以沒有癥狀），自動清除病毒或在醫(yī)生的幫助下清除病毒。這種情況下就不會發(fā)展成肝纖維化、肝硬化。嬰幼兒時期感染乙肝病毒以后多數(shù)會變成慢性感染，慢性感染反復的炎癥壞死，反復肝損傷的修復，修復的過程中就會形成比較多的斑痕（肝硬化）。所以說如果是在慢性乙肝病毒感染，又沒有得到有效的治療的話是有可能發(fā)展成肝硬化的。

記者問：乙肝病毒在抗病毒治療過程中，很多病人都會問到一個問題就是發(fā)生耐藥，我們怎樣預防這種發(fā)生耐藥呢？

邢卉春教授：對于慢性乙型肝炎，抗病毒治療的方案有兩大類，一類是干擾素，另一類是核苷（酸）類，說的通俗一點就是一類是打的針，另一類是吃的藥。目前吃的藥[核苷（酸）類]用的比較多。該類藥主要是抑制病毒的復制，不能夠徹底的把病毒全部清除掉，所以我們在治療初選藥的時候，一定要選效果非常強的藥物，盡可能地使病毒抑制到最低的水平，如果血中病毒檢測不到，那就幾乎不會發(fā)生耐藥。如果沒有用很強的藥物，治療中病毒沒有被強烈的抑制，也就是雖然服藥后病毒載量有所減低，但仍然能檢測到；或者是雖然用了強效藥，但隔三差五就不吃藥，導致血中的藥物濃度達不到抑制病毒復制的程度，這樣病毒就在有藥物存在的情況下復制。為了適應藥物存在，病毒就會變異，使得其本身能適應藥物的存在，這就形成了臨床上看到的耐藥。耐藥會增加肝病進展、肝纖維化、肝硬化發(fā)生的風險。因此要盡可能避免耐藥發(fā)生。預防耐藥的發(fā)生需要注意三點：1.選強效低耐藥的藥物，這是最關鍵的；2.一定要規(guī)律的用藥，不能隨意停藥，盡量避免漏服；3.治療過程中一定要規(guī)律監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥或有耐藥跡象，及早處理，以免發(fā)生不良后果。當然，還有一些藥物在服用的時候也有些特別的要求，比如說恩替卡韋，在恩替卡韋用藥的時候要求必須是吃藥前后兩小時都空腹，如果你沒有按照這個要求吃，那你吃進去的藥就不能達到有效的抑制病毒濃度，病毒抑制就可能不理想，就有可能出現(xiàn)耐藥。

記者問：中藥在乙肝肝硬化治療方面有什么樣的進展？

邢卉春教授：慢性乙型肝炎病毒感染以后，在長期過程中會造成肝硬化，所以我們現(xiàn)在在治療慢性乙型肝炎時候最關鍵的一個治療措施是抗病毒，抗病毒是可以有效的控制疾病的進展，但是確實發(fā)現(xiàn)有一些病人雖然病毒控制很好，肝纖維化還在進展。所以在這個時候我就需要聯(lián)合中藥來達到更好療效，但目前尚沒有一個非常好抗纖維化的西藥。我們祖國醫(yī)學真的是一個偉大的寶庫，這里面積累了非常豐富經(jīng)驗的經(jīng)典名方，還有我們臨床上用的好多方劑近些年都經(jīng)過了國家重大專項的研究，多個中藥抗纖維化方案與西藥（抗病毒藥）聯(lián)合治療，顯示可以顯著提高患者肝纖維化的改善率。因此中藥在治肝炎、肝纖維化、肝硬化方面顯示了有一定的優(yōu)勢。我們最近完成一項北京市衛(wèi)健委的首發(fā)基金項目就是驗證鱉甲煎丸在乙肝肝纖維化中的抗纖維化作用。用西醫(yī)的理論及方法來證實中藥方劑對纖維化的改善作用是中醫(yī)藥走向世界的關鍵一步。