腹腔鏡手術體位對腦血管阻力及血流量的影響

程慧嫻 操良斌 姚衛東 郭文俊

腹腔鏡手術中常需改變體位，特殊體位可能導致機體病理生理改變，使手術期間的麻醉管理更加復雜[1]。研究[2]表明，體位改變可能部分與腦血容量的變化有關。術中體位變化是否引起腦血管阻力及腦動脈血流量的改變尚有爭議。本研究擬通過多普勒超聲對雙側椎動脈和頸內動脈血流參數的監測，觀察術中體位變化對腦血管阻力及腦動脈血流量的影響，以期為腹腔鏡手術精準的麻醉管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～7月在皖南醫學院第一附屬醫院擇期行腹腔鏡手術的女性患者60例(美國麻醉醫師協會分級為I或II級，年齡18～65歲，手術時間50～120 min)。按照隨機數字表法，分為試驗組(T組)與對照組(R組)，每組30例。試驗組按術中體位需要調整為頭低位(-30°)，對照組為頭高位并向左側傾斜(30°)。排除標準：①頸內動脈狹窄、畸形或粥樣硬化斑塊形成者；②椎動脈狹窄、畸形或粥樣硬化斑塊形成者；③嚴重的心、腦血管疾病者；④術前血紅蛋白(hemoglobin, Hb)<90 g/L者；⑤孕婦或哺乳期患者；⑥凝血功能異常者；⑦長期服用鎮靜藥、鎮痛藥和酗酒史者；⑧術中中轉開腹、大量出血或麻醉相關并發癥者；⑨缺少超聲測量數據者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放外周靜脈并常規監測無創血壓、脈氧飽和度、心電圖、心率(heart rate，HR)和Narcotrend監測(Narcotrend-compact，德國)。依次緩慢靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業，批號：MZ200102)、舒芬太尼0.6 μg/kg(湖北宜昌人福藥業，批號：01A030901)、依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業，批號:YT200507)、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥，批號:20011421)行麻醉誘導，置入喉罩后行機械通氣，設定潮氣量6 ～ 8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2gas tension，PETCO2)35 ～ 45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。術中丙泊酚4～8 mg/(kg·h)(意大利阿斯利康制藥，批號：RA170)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)(湖北宜昌人福藥業，批號：00A04031)泵注，間斷靜脈給予順式阿曲庫銨維持肌松。術中維持血壓基礎值±20% 、Narcotrend值37～46。建立氣腹后(CO2氣腹壓力10～12 mmHg)，患者體位根據手術需要調整至頭高位或頭低位，術畢恢復至平臥位。

術中使用多普勒超聲(S8，SonoScape Corp LP, 深圳)頻率5.0～12.0 MHz探頭，多普勒聲束與血流方向的夾角< 60°，分別測量T1(置入喉罩后5分鐘)、T2(氣腹體位變化后即刻)、T3(氣腹體位變化30分鐘)、T4(關氣腹體位恢復后10分鐘)4個時間點雙側頸內動脈(頸內動脈起始后1.0 cm處)和椎動脈(頸4～5椎體間水平)的血管阻力指數(resistance index, RI)及血管直徑和血流速度。

1.3 觀察指標 ①T1、T2、T3、T44個時點雙側頸內動脈和椎動脈的RI，并參照文獻[3]計算獲得兩組患者腦動脈血流量(cerebral blood flow volume，CBFV)。②記錄T1、T2、T3、T44個時點HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及PETCO2。

2 結果

2.1 兩組患者術中各時點雙側椎動脈RI比較 兩組患者術中雙側椎動脈RI組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在T2～T4時，T組雙側椎動脈RI高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T4時點，T組右椎動脈RI增高(P<0.05)。不同體位和時間對雙側椎動脈RI有交互作用(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者不同時點左側椎動脈RI比較

表3 兩組患者不同時點右側椎動脈RI比較

2.2 兩組患者術中各時點雙側頸內動脈RI比較 兩組患者術中雙側頸內動脈RI組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在T2～T4時，T組雙側頸內動脈RI高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T3時點，T組雙側頸內動脈RI增高(P<0.05)。不同體位和時間對雙側頸內動脈RI有交互作用(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者不同時點左側頸內動脈RI比較

表5 兩組患者不同時點右側頸內動脈RI比較

2.3 兩組患者術中各時點CBFV比較 兩組患者術中CBFV組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在T2時，T組CBFV高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2和T3時點，T組CBFV增加(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時點CBFV比較

2.4 兩組患者各時點HR、MAP和PETCO2比較 兩組患者術中HR、MAP和PETCO2組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在T3時點，T組MAP高于R組(P<0.05)；與T1比較，在T2～T4時點，T組MAP增加(P<0.05)。見表7～9。

表7 兩組患者不同時點HR比較次/分)

表8 兩組患者不同時點MAP比較

表9 兩組患者不同時點PETCO2比較

3 討論

腹腔鏡手術中體位變化對腦血流量的影響，目前尚有爭議[4-5]。研究[6]表明，頭低位會導致腹腔內壓升高，引起全身生理改變，包括腦血流量和顱內壓升高，進而引起腦功能的改變。因此，加強圍術期腦血流參數的監測尤為重要。

RI與腦血流阻力成正比，RI增加也伴隨顱內壓升高。研究[7-9]表明，重力引起顱內血流量增加和頭低位靜脈回流阻力增加皆可導致顱內壓增加。本研究發現，患者雙側椎動脈和頸內動脈RI在術中頭低位后增加，由此推測頭低位腦部靜脈血液回流受阻，腦循環阻力增加，與上述研究結果一致。

正常狀態下，腦血流量約為 50 mL/(100 g·min)。一般認為，腦血流量<25 mL/(100 g·min)，臨床上可出現神經功能異常；另外，腦血流量增加，可形成腦充血，伴顱內壓升高，使腦組織氧攝取和利用障礙[10]。當MAP在60～150 mmHg波動時，腦血管可通過自動調節使腦血流保持相對穩定。本研究中，T組在體位改變后，CBFV增加，同時伴有MAP升高，CBFV在恢復體位10分鐘后接近基礎值，提示腦血流的自動調節可通過增加MAP來維持足夠的腦灌注壓，進而保持腦血流相對穩定。也有研究[11]表明，隨著頭低位時間延長，從170 分鐘開始，腦血管自動調節會逐漸減少。本研究中，兩組患者各時點MAP均在上述范圍內，手術時間為50～120 min，因此未影響腦血流自動調節功能。二氧化碳分壓也影響腦血流量的改變，本研究術中通過調整呼吸參數使PETCO2維持在35～45 mmHg，均衡了二氧化碳分壓對腦血流量的影響。孔凡良等[12]研究發現，中重度貧血可造成腦血流速度可逆性增快，本研究排除了貧血患者，且選擇出血量相近的術式，排除了貧血對腦血流的影響。

綜上所述，在腹腔鏡手術中，頭低位可引起椎動脈和頸內動脈RI及CBFV的增加，CBFV在恢復體位10分鐘后接近基礎值。頭高位對椎動脈和頸內動脈的RI及CBFV影響較小。因此，在需要頭低位的腹腔鏡手術中，應加強腦血管阻力及血流量的監測，同時提示在以后的臨床研究中，可以聯合腦氧飽和度和顱內壓的監測，進一步探討腹腔鏡手術體位對患者腦功能的影響。