不同Dynesys置入方式在腰椎間盤突出癥患者開窗髓核摘除術中的應用效果

張海飛 趙云昌 趙春節 梁 明

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是年齡20～50歲人群常見的退行性疾病，發病率為3.7%～5.1%，多數患者經保守治療，癥狀有效改善，另有10%～20%需手術解除神經根壓迫[1-3]。近年來，LDH手術方式取得明顯進步，因傳統腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)局限性明顯，經椎弓根置入Dynesys動態內固定系統逐漸成為LDH治療最廣泛的非融合手術方式[4～6]。王小剛等[7]報道顯示Dynesys動態固定系統結合經后路椎板開窗髓核摘除術(fenestration laminectomy，FL)治療LDH早期效果明顯，可在維持脊柱穩定性前提下一定程度保留腰椎活動度。目前，用于Dynesys動態內固定系統置入的方式包括常規顯露手術和雙側肌間隙入路。范紅松等[8]報道顯示，后路經肌間隙椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折脫位患者不僅有利于促進傷椎椎管通暢和病變節段前柱高度恢復，還可減少術中出血量和術后引流量，減輕術后腰背部疼痛。本研究主要回顧性分析2種Dynesys置入方式在LDH治療中的應用情況，為提高手術水平和治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在周口市中心醫院進行FL結合Dynesys系統內固定治療的63例LDH患者臨床資料進行回顧性研究，其中男性27例，女性36例，年齡31～64歲，平均(42.19±7.48)歲；LDH病程6～73個月，平均(17.25±4.92)個月，其中L4～L5病變32例、L5～S1病變25例、兩處同時病變6例；突出類型包括側型28例、旁中央型16例、游離型10例和中央型9例。納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥(第3版)》[9]中LDH診斷標準；②年齡18～65歲；③均完成FL結合Dynesys系統內固定治療且患者術后生命體征平穩；④術后均遵醫囑進行康復治療并定期復查。排除標準：①合并骨質疏松、腰椎畸形或創傷等器質性病變；②合并既往脊柱手術或外傷病史；③合并其它原因所致運動功能障礙；④合并營養不良、惡性腫瘤或貧血等慢性消耗性疾病；⑤合并意識障礙或精神疾病等因素引起的溝通困難；⑥合并肝、腎等重要器官功能不全；⑦患者臨床資料保存不完整。根據Dynesys系統置入方式不同將63例LDH患者分為肌間隙組37例和常規組26例，兩組患者性別、年齡和病程等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 患者取俯臥位并保持腹部懸空，常規靜吸全麻，消毒鋪巾后采用C形臂X線機(美國GE公司)掃描病變椎間隙并進行定位和標記，兩組均采用腰部后正中切口進行手術。肌間隙組切口長約6 cm，依次分離皮下組織和腰背筋膜，于棘突中線外約2 cm處尋找多裂肌及其最長肌間隙并鈍性分離，暴露橫突與上關節突交界部位并置入椎弓根螺釘，X線透視確認螺釘位置無誤后自中線剝離患側多裂肌，顯露椎板后進行開窗減壓術摘除突出髓核，完成后量取上下椎弓根螺釘間距并截取同樣長度Dynesys聚碳酸酯聚氨酯(PCU)彈性間隔器，將聚脂纖維(PET)張力繩分別套入PCU和上下椎弓根螺釘，逐漸收緊繩索進行固定，清洗創面，留置引流管并逐層縫合切口。常規組采用常規顯露方式置入Dynesys系統，作長8～12 cm正中切口，逐層分離皮下組織和筋膜，充分暴露兩側椎板和關節突關節，參考“人字嵴”置入Dynesys系統椎弓根螺釘4～6枚，X線透視確認位置無誤后于病變側開窗摘除髓核，采用PCU和PET連接鎖定，完成后沖洗創面，留置引流管并逐層縫合切口。兩組術后均常規給予預防性抗感染治療，48 h內拔除引流管，術后第1天開始指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，術后第3天開始進行腰背肌和直腿抬高鍛煉，并佩戴腰圍嘗試下床活動，術后10～14 d拆線，術后1個月去除腰圍，術后3個月時復查X線片并評估兩組治療效果。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標：記錄兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、首次下床活動時間以及平均住院時間等指標。②康復情況：于兩組患者術前、術后1個月和術后3個月時采用視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)評估晨起靜息時腰腿疼痛程度，總分0～10分，其中0分表示無痛，得分越高則疼痛程度越高；采用日本骨科協會評估治療分數(Japanese orthopaedic associationscores，JOA)[10]評估脊柱功能，可分為主觀癥狀(9分)、客觀體征(6分)以及日常生活(14分)3個維度，總分29分，得分升高提示脊柱功能恢復程度越好；采用Oswestry腰椎功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[11]評估患者生活質量，包括疼痛程度、單項功能及綜合功能3個維度，共10個項目，每項均采用Likert 6級評分法計為0～5分，總分轉化為百分制表示，得分越高說明生活質量水平越低。③影像學檢查：于兩組患者術前、術后1個月和術后3個月時進行X線檢查，根據矢狀面前屈和后伸位結果測量手術節段關節活動度(range of motion，ROM)，同時進行MRI掃描T2軸位圖像并采用醫學圖像存儲與傳輸系統(picture archiving and communication system，PACS)自帶軟件測量手術層面雙側橫斷面多裂肌面積。④術后并發癥：觀察兩組術后感染、椎管狹窄、螺釘置入錯誤和神經根放射痛等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 肌間隙組切口長度、平均住院時間短于常規組，術中出血量、術后引流量低于常規組(P<0.05)，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者手術前后腰腿疼痛VAS評分比較 兩組腰腿疼痛VAS評分時間、組間和交互效應均具有統計學意義(P<0.05)。兩組VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月時，肌間隙組腰腿疼痛VAS評分低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。時間對VAS評分也有影響(P<0.05)，兩組術后1個月和3個月時腰腿疼痛VAS評分較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后腰腿疼痛VAS評分比較分)

2.3 兩組患者手術前后JOA評分比較 兩組JOA評分時間、組間和交互效應均具有統計學意義(P<0.05)，兩組JOA評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月時，肌間隙組腰腿疼痛JOA評分低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。時間對JOA評分也有影響(P<0.05)，兩組術后1個月和3個月時腰腿疼痛JOA評分較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后JOA評分比較分)

2.4 兩組患者手術前后ODI評分比較 兩組ODI評分時間、組間和交互效應均具有統計學意義(P<0.05)，兩組術后1個月和3個月時ODI評分較術前降低，且肌間隙組術后1個月時ODI評分低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者手術前后手術節段ROM比較 兩組手術節段ROM時間效應具有統計學意義(P<0.05)，組間和交互效應均無統計學意義(P>0.05)，兩組術后1個月和3個月時手術節段ROM較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

表4 兩組患者手術前后ODI評分比較分)

表5 兩組患者手術前后手術節段ROM比較度)

2.6 兩組患者手術前后病變部位橫斷面多裂肌面積比較 兩組患者病變部位橫斷面多裂肌面積時間、組間和交互效應具有統計學意義(P<0.05)，兩組術后1個月和3個月時病變部位橫斷面多裂肌面積較術前降低，且肌間隙組術后1個月和3個月時病變部位橫斷面多裂肌面積低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術前后病變部位橫斷面多裂肌面積比較

2.7 兩組患者術后并發癥比較 肌間隙組發生術后感染2例、神經根損傷1例，合計3例(8.11%)，常規組發生術后感染3例、延遲愈合1例，合計4例(15.38%)，兩組術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，且給予針對性治療后均獲得明顯好轉，未對術后康復造成不利影響。

3 討論

目前認為LDH是因椎間盤退變導致后側纖維環破裂和髓核膨出，壓迫神經根引起的一系列綜合征，可對日常生活造成不利影響，患者主要表現為腰部或下肢放射痛，伴腰椎活動受限[1]。外科手術在LDH治療中占有重要地位，目前常用手術方案包括經皮椎間孔鏡切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)、TLIF及FL等，通過摘除病變髓核可緩解疼痛等不適癥狀，但術后如何重建腰椎解剖形態和恢復功能成為急需解決的關鍵問題[12]。FL治療LDH具有效果良好、創傷小等優勢，與Dynesys動態內固定系統聯合應用有利于保護殘存椎間盤和軟骨板，對保留手術節段脊柱運動功能具有積極作用[13]。

Dynesys動態內固定系統是經椎弓根對腰椎進行固定的非融合手術，由椎弓根螺釘、PET和PCU三部分組成，其中螺釘起固定作用，PET和PCU分別用于限制腰椎過度前屈或后伸，因此不僅可維持手術節段脊柱穩定性，還有利于保留腰椎正常活動度，對防止相鄰節段腰椎發生術后退行性病變具有積極作用，在LDH治療中的應用效果已獲得普遍認可[14]。后正中切口是LDH治療常用手術入路，既往研究[15]表明常規顯露方式需要大范圍剝離椎旁肌群，醫源性損傷增加，導致術后感染等并發癥增多，對手術效果和患者康復造成不利影響。近年來，隨著微創外科不斷發展，經肌間隙入路在胸椎和腰椎手術中的應用逐漸增多，且較常規術式有利于減輕術后創傷[16]。張健等[17]以39例腰椎感染性疾病患者為樣本進行研究顯示后正中切口經雙側肌間隙入路手術可徹底清除病灶并完成植骨內固定治療，術后JOA改善優良率達94.8%。本研究回顧性分析本院LDH患者經肌間隙入路應用情況顯示切口長度、術中出血量、術后引流量以及平均住院時間方面均好于常規組，提示肌間隙入路有利于減輕手術創傷，促進患者術后康復。受椎弓根螺釘進針方向限制，常規術式切皮點距關節突距離較遠，因此需要延長手術切口并擴大剝離范圍以充分暴露目標點，導致血管和神經損傷增加。肌間隙入路選取多裂肌和最長肌的自然間隙作為通路置入Dynesys動態內固定系統，不僅手術切口明顯減小，還可最大限度保留肌肉、血管和神經完整性，從而減少術中出血，提升患者術后康復速度。

疼痛和腰椎功能是評估LDH手術療效的主要指標，本研究結果顯示兩組患者術后腰腿疼痛VAS評分和ODI評分均明顯降低，兩組JOA評分均明顯升高，表明采用FL聯合Dynesys動態內固定系統治療LDH可有效減輕腰腿疼痛，改善腰椎功能，提升患者生活質量，與Akyoldas等[18]報道結果相近。同時本研究中肌間隙組術后1個月時VAS評分和ODI評分明顯低于常規組，同時JOA評分明顯低于常規組，可見采用肌間隙入路進行手術有利于進一步提升治療效果，其主要原因可能為肌間隙入路有利于避免軟組織在剝離，最大限度保留多裂肌與椎板棘突附著點，對肌肉和神經破壞均明顯減輕。本研究MRI測量結果顯示，兩組術后病變部位橫斷面多裂肌面積明顯降低，但肌間隙組術后1個月和術后3個月時多裂肌面積明顯高于常規組，表明肌間隙入路置入Dynesys動態內固定系統可有效防止LDH患者椎旁肌群術后發生萎縮、變性或瘢痕形成，因此術后椎旁神經和肌群功能基本正常，患者腰椎功能恢復效果較常規手術具有明顯優勢。Dynesys動態內固定系統治療LDH主要優勢為在維持生物力學穩定的同時還可部分保留手術節段ROM，從而減少對鄰近節段的影響并有效防止其發生退行性病變[19]。本研究中兩組術后手術節段ROM明顯降低，術后1個月和術后3個月時兩組間比較差異均無統計學意義，表明肌間隙入路在維持手術節段ROM方面與常規術式效果相近。另外本研究觀察兩組術后并發癥顯示肌間隙組發生術后感染2例、神經根損傷1例，合計3例(8.11%)，常規組發生術后感染3例、延遲愈合1例，合計4例(15.38%)，兩組比較差異無統計學意義，其原因可能與樣本容量偏小有關，其中觀察組發生神經根損傷1例，其原因為切口狹小導致術野較窄，無法直接觀察可用于螺釘置入定位的其它解剖學標志，應用X線或CT導航可有效提升螺釘置入位置和路徑準確性，進一步降低周圍血管和神經損傷風險，而常規組術后感染發生率更高，這可能為軟組織剝離范圍較大且牽拉時間較長引起的缺血壞死所致。本研究中兩組均未發生內固定松動或斷裂等并發癥，表明兩種路徑置入Dynesys動態內固定系統均較為穩定。

綜上所述，采用肌間隙入路置入Dynesys動態內固定系統治療LDH有利于減輕手術創傷并最大限度保留多裂肌肌群，從而有利于提升患者術后康復速度和治療效果。但本研究為回顧性研究，樣本量較小且隨訪時間較短，結果可能存在一定偏倚，后續還需開展大樣本的隨機對照研究，以觀察肌間隙入路置入Dynesys動態內固定系統治療LDH的效果，尤其是長期療效。