子宮體血管周上皮樣細胞腫瘤3例臨床病理分析

陸夏良 趙光明 湯 穎 展 瑞

血管周上皮樣細胞腫瘤是一種罕見的間質腫瘤，由鄰近血管壁的血管周上皮樣細胞組成，臨床上比較少見。女性生殖系統原發血管周上皮樣細胞腫瘤僅占文獻報道的所有血管周上皮樣細胞腫瘤的1/4，子宮是其好發部位，大多數病例位于宮體，少數位于宮頸。由于子宮血管周上皮樣細胞腫瘤容易與其他腫瘤相混淆，且生物學行為尚未完全明確，早期診斷有一定難度。本文收集3例子宮血管周上皮樣細胞腫瘤并結合文獻進行復習，分析其病理特征、診斷及鑒別診斷要點，以提高對子宮血管周上皮樣細胞腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州市第九人民醫院2016年7月至2019年11月手術切除的子宮血管周上皮樣細胞腫瘤標本3例，年齡分別為62、53和51歲，平均55.3歲。1例因體檢發現子宮占位3 d；1例因停經5月，陰道流血1月余發現子宮占位；1例于5年前體檢發現子宮占位，直徑約1.5 cm，考慮子宮肌瘤隨訪5年，現B超示子宮腫塊約6 cm入院。3例患者實驗室檢查均未提示異常。2例行全子宮+雙側附件切除術，1例行腫瘤切除術，3例均未行輔助治療，隨訪13～53個月，均未見腫瘤復發或轉移。見表1。

1.2 方法 手術標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，在羅氏全自動免疫組化染色儀(BenchMark GX)上進行，所用抗體轉錄因子E3(translocation facor E3,TFE3)、CK、HMB45、 MelanA 、SMA、desmin、Caldesmon、vimentin、CD10、S-100、Ki-67均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，用磷酸鹽緩沖液代替一抗作陰性對照，用已知陽性組織切片作陽性對照。

表1 女性生殖系統原發血管周上皮樣細胞腫瘤臨床、手術資料及隨訪

2 結果

2.1 組織形態學觀察 肉眼觀：腫瘤均為圓形或橢圓形，無包膜，界限較清楚，實性，質軟，部分質脆；切面灰白或灰黃色，無出血、壞死，直徑1.3～4.5 cm。3例均位于子宮體部。鏡檢：腫瘤以上皮樣細胞和梭形細胞混合構成，其中病例1、2以上皮樣細胞為主，梭形細胞局灶存在，上皮樣細胞界限清楚，呈圓形或多邊形，胞漿透亮，核大，圓形或橢圓形，染色質呈細顆粒狀，可見小核仁。上皮樣細胞呈片狀或巢團狀排列，見圖1，常常圍繞血管呈放射狀排列，病例3大部分為梭形細胞，胞質豐富嗜伊紅色，核呈圓形或卵圓形，可見核仁，局部細胞具有輕度的異型性，可見血管侵犯，見圖2，間質血管多為薄壁血管，呈裂隙狀或血竇樣，血竇內可見泡沫樣細胞，也可見散在厚壁畸形血管，間質內見多少不一的玻璃樣變物質， 3例均未見腫瘤性壞死，核分裂像0～2個/50 HPF。

圖1 上皮樣細胞呈巢團狀圍繞血管分布

注：箭頭示血管侵犯。

2.2 免疫組化及熒光原位雜交技術檢測 所有病例腫瘤細胞均表達vimentin、HMB45、MelanA， Caldesmon、SMA及desmin部分表達或少量表達，見圖3～6， TFE3、CD10、CK、S-100均為陰性，Ki-67為2%～5%。3例紅綠信號分離比值均未達到閾值，無TFE3基因融合。

圖3 腫瘤細胞HMB45陽性表達

圖4 腫瘤細胞MelanA陽性表達

注：箭頭示血管侵犯。

圖6 腫瘤細胞desmin部分陽性表達

3 討論

子宮血管周上皮樣細胞腫瘤患者年齡分布廣泛，9～79 歲均可發生，平均年齡為 49 歲。臨床表現缺乏特異性，多數患者無明顯癥狀，少數患者因不規則陰道出血或腹部腫塊而就診，偶伴腹痛，病情嚴重者可有子宮破裂和腹腔積血[1]。多數病例為孤立性腫塊，個別可多發[2]，多位于肌壁間及漿膜下，少數發生于黏膜下。子宮血管周上皮樣細胞腫瘤在影像學方面無特異性表現，術前常提示子宮占位，極易誤診為平滑肌瘤[3]。本文1例患者術前誤診為子宮平滑肌瘤，并隨訪多年。

子宮血管周上皮樣細胞腫瘤病理形態學多樣，腫塊直徑平均為5 cm ，多呈結節狀，邊界清楚，無包膜，少數可有壞死和囊性變。鏡下，腫瘤由梭形細胞與上皮樣細胞混雜組成，腫瘤細胞常圍繞血管放射狀生長，血管多為薄壁血管，部分間質可呈玻璃樣變。Vang等[4]將子宮血管周上皮樣細胞腫瘤分為兩組：A組腫瘤界限不清，呈舌狀浸潤性生長，類似子宮內膜間質肉瘤，主要由成巢或成片的透明細胞組成，腫瘤細胞呈多邊形，上皮樣，偶見色素；B組腫瘤境界清楚，鏡下透明細胞較少，腫瘤細胞質豐富，紅染。本文1例腫瘤細胞主要以梭形細胞增生為主，呈束狀排列，胞漿豐富、紅染，呈細顆粒狀，與血管關系不密切，透明細胞較少，間質內血管呈血竇樣，內見多量泡沫細胞，這在以往文獻中尚未見報道，但是否具有特異性還有待更多的病例觀察。子宮血管周上皮樣細胞腫瘤可合并子宮內膜間質肉瘤和平滑肌瘤的情況[5]，本文1例合并卵巢囊性顆粒細胞瘤和宮體平滑肌瘤。WHO(2020)女性生殖系統腫瘤分類中將血管周上皮樣細胞腫瘤分為良性和惡性。惡性血管周上皮樣細胞腫瘤可出現腫瘤較大和多種不典型的組織學特征，包括腫瘤細胞密度增加和顯著的異型性、較多的核分裂像、凝固性壞死以及浸潤性生長等。參考上述良、惡性標準，本文2例為良性，1例因局部細胞具有一定的異型性，核分裂像2個/50 HPF，增值指數約5%，為交界性腫瘤(經上海復旦大學附屬腫瘤醫院會診)。但目前由于血管周上皮樣細胞腫瘤的病例較少，對惡性血管周上皮樣細胞腫瘤的侵襲性尚未完全了解，研究[6]發現形態良善的血管周上皮樣細胞腫瘤累及盆腔淋巴結，輕度異型的惡性血管周上皮樣細胞腫瘤呈明顯侵襲性生長，累及盆腔淋巴結。

血管周上皮樣細胞腫瘤的免疫特征是黑色素瘤細胞與肌源性標志物的共表達。子宮血管周上皮樣細胞腫瘤常表達黑色素瘤特異性抗體45、黑色素細胞分化標志物A和微小眼轉錄因子，其中黑色素瘤特異性抗體45最敏感, 黑色素細胞分化標志物A陽性率近50%(黑色素瘤特異性抗體45陰性表達的情況下),約25%的病例表達desmin[1,7]。部分病例也可表達雌激素受體、孕激素受體、TFE3。研究[8]發現雌激素和結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)的基因突變、TFE3易位與其發病有關。約9%血管周上皮樣細胞腫瘤與TSC相關[9]，約15%的血管周上皮樣細胞腫瘤伴有TFE3的基因易位[10]，該類腫瘤具有較強的侵襲性行為，易復發，預后更差。本文3例患者均無TSC病史，未見TFE3基因易位。本文1例合并雙側卵巢濾泡囊腫，1例合并左卵巢囊性顆粒細胞瘤，右卵巢濾泡囊腫，提示腫瘤可能與雌激素有關。由于子宮血管周上皮樣細胞腫瘤無特異性臨床表現，極易與子宮其他腫瘤相混淆。鑒別診斷包括上皮樣平滑肌瘤、低級別子宮內膜間質肉瘤及透明細胞肉瘤及轉移性惡性黑色素瘤等鑒別，免疫組化標記及組織學形態將有助于鑒別。

子宮血管周上皮樣細胞腫瘤屬于一類生物學行為難以判斷的腫瘤，腫瘤體積較大(最大徑>5 cm)、高度異型性、凝固性壞死及浸潤性生長等常提示惡性行為[11]，惡性者常轉移至區域淋巴結、肺及腹腔等處。子宮血管周上皮樣細胞腫瘤的治療方案應綜合考慮患者的年齡和生育需求等方面，對良性和首發于子宮的患者以子宮全切+雙側附件切除為首選治療方式，對影像學懷疑轉移者，應行盆腔淋巴結清掃[12]。對惡性血管周上皮樣細胞腫瘤以及腫瘤復發和遠處轉移的病例應輔助放、化療。研究[13]發現，mTOR抑制劑西羅莫司治療可改善部分患者的長期生存率。但目前病例較少，臨床上尚缺乏有效的放、化療方案，還需積累更多的臨床資料。本文1例僅行手術完整切除腫瘤，2例行全子宮+雙側附件切除，術后未行放、化療，隨訪13～53個月，情況良好，無復發和轉移。