超聲引導下針刀聯合富血小板血漿注射技術治療膝關節骨性關節炎的臨床療效觀察

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis, KOA)是中老年人的常見病，北京部分區域老年人的KOA患病率甚至高達46.6%

。其以膝關節疼痛為主要癥狀，隨病情加重會影響步行和上下樓梯以及患者的日常生活質量，最終影響社會活動參與能力，增加社會保障負擔，因此針對KOA的綜合治療研究具有重要的社會意義。目前非手術療法初期主要是以膝關節周圍肌群的功能鍛煉為主，疼痛明顯時配合非甾體抗炎藥、關節腔內注射藥物、局部封閉注射等方法，而藥物治療存在不同程度的弊端，包括病情易反復、癥狀改善不明顯、易出現胃腸道反應等副作用

。針刀治療KOA已經被證實具有一定臨床療效，但其產生確切療效的部位往往集中在髕下脂肪墊、腘繩肌肌腱、股四頭肌肌腱等關節腔外的炎性粘連處，而對關節腔內組織的局部損傷或炎性反應干預能力有限

；同時，針刀的盲視操作與現代醫學精準治療理念有一定差距。因此，在超聲引導下進行針刀松解關節腔外粘連并結合富血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)關節腔內注射理論上能夠兼顧關節腔外精準松解與關節腔內組織修復，實現KOA的整體精準治療。本研究利用超聲引導針刀操作并聯合PRP注射技術進行KOA的臨床療效對比研究，并且通過步態分析來客觀評價該療法對KOA患者日常步行活動功能的影響。

楊家杖子礦區的地質構造情況也是如此，在區域范圍內有一條北東向的區域斷裂，而在它次一級的羽狀斷裂呈南北向分布，礦床的成礦母巖-花崗斑巖巖株就是沿這組斷裂面侵入的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性病例對照研究方法，從2019年12月～2020年12月到解放軍總醫院第六醫學中心康復醫學科和骨傷科就診患者中選取36名接受超聲引導下針刀聯合PRP注射治療的KOA患者(觀察組)和36名接受常規的局部封閉及關節腔注射治療的KOA患者(對照組)，診斷標準：參照1986年美國風濕病協會推薦的KOA診斷標準

：①膝關節痛發生在就診的前1個月內；②膝關節活動時有摩擦響聲；③X線示膝關節骨邊緣有骨刺或唇樣增生；④膝關節周圍有腫脹；⑤晨僵≤30 min；⑥年齡≥40歲。具備①、③或①、②、④、⑤、⑥即可診斷為KOA。Kellren-Lawrance(K-L)X線分級標準

：0級：正常；Ⅰ級：輕度骨贅；Ⅱ級：明顯骨贅，關節間隙可疑變窄；Ⅲ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。病例納入標準：符合上述診斷標準者；X線分級為I～Ⅲ級；年齡40～80歲；單側KOA患者。病例排除標準：關節間形成骨橋連接而成骨性強直者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統疾病者；2個月內接受關節腔注射或使用非甾體抗炎藥治療者；伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況，如癌癥、治療局部感染等其他生理或病理情況。從2019年12月～2020年12月到解放軍總醫院第六醫學中心康復醫學科和骨傷科就診患者中選取36名接受超聲引導下針刀聯合PRP注射患者(觀察組)和36名接受常規的局部封閉及關節腔注射治療方法的患者(對照組)，2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 ①觀察組采用超聲引導下針刀聯合PRP注射的治療方法，入組當日即開始治療。患者仰臥位下根據具體情況屈膝20°，使用彩色多普勒診斷儀，選用線陣探頭，根據壓痛點檢查明確針刀松解部位，將探頭置于髕韌帶起點、內外側副韌帶附著點、內外側支持帶附著點，見圖1。術區常規消毒，鋪單、局麻，探頭涂耦合劑后再套上無菌橡膠手套，見圖2；采取平面內入路，選取4號Ⅰ型針刀自穿刺點刺入，針體與超聲束平行，超聲下顯示針刀尖端，見圖3；按照2014年5月31日由中國針灸學會標準委員會發布的《針刀基本技術操作規范》對選擇治療部位的要求分別切割髕韌帶起點、內外側副韌帶附著點、內外側支持帶附著點至針下松解。針刀治療結束即給予PRP注射：患者保持仰臥位，經一側肘前靜脈取血40 ml，注入預先裝有枸櫞酸鈉抗凝劑的離心管中，搖勻后以3000 r/min離心10 min后，全血分為3層，上層為上清液，下層為紅細胞，兩層交界處淺黃色層即PRP層，見圖4。去除上層上清液及下層紅細胞，抽取交界層PRP備用，40 ml靜脈血可獲得約4 ml PRP；選髕骨外上1/3處為穿刺點，嚴格消毒，鋪巾，用10 ml注射器抽5 ml生理鹽水加2 ml利多卡因穿刺，在超聲引導下仔細觀察穿刺針頭在穿刺過程中的的運行軌跡，見圖5；熟練分辨局部解剖結構，當穿刺針頭到達關節腔內同時有突破感后回抽關節液，再于關節腔內注射PRP約4 ml，見圖6；拔出針頭，按壓術區5 min，用無菌敷料保護。PRP注射只在患者入組當日進行1次治療。治療前及治療后10d、3個月給予疼痛視覺模擬評定(Visual analogue score, VAS)、Lysholm膝關節評分和三維步態分析。②對照組采用關節腔內注射透明質酸鈉、關節腔外痛點封閉治療方法。操作流程：患者取仰臥位，患膝下墊枕，選髕骨外上1/3處為穿刺點，嚴格消毒，鋪巾，用10 ml注射器抽5 ml生理鹽水加2 ml利多卡因穿刺，有突破感后回抽關節液確定針尖是否到達關節腔內，若關節腔內積液較多可先抽出部分積液，于關節腔內注射20 mg透明質酸鈉；根據病情選取內外側副韌帶、髕下脂肪墊、鵝足滑囊等痛點，給予注射復方倍他米松0.2 ml、利多卡因注射液2 ml、生理鹽水8 ml配制成的藥液，每點注射約1 ml，拔出針頭，按壓術區5 min，用無菌敷料保護。治療前及治療后10d、3個月給予VAS評分、Lysholm膝關節評分和三維步態分析。

1.3 評定標準 ①臨床療效：參照國家衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中的膝關節骨性關節炎的療效標準進行療效評定。痊愈：膝關節疼痛完全消失，功能活動正常，可參加一般勞動，隨訪1年無復發。顯效：膝關節疼痛明顯減輕，功能活動接近正常。有效：膝關節疼痛有所減輕，功能活動無明顯改善。無效：膝關節疼痛無減輕，功能活動無改善。②VAS評分：采用1條長10cm的尺子，分為10等分，兩端標明0和10，0為無痛，1、2、3為輕度疼痛，4、5、6為中度疼痛，7、8、9為重度疼痛，10為極度疼痛。患者在尺上標出能代表疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。取患者膝關節周圍痛點VAS評分的平均值。③膝關節功能評分：Lysholm膝關節評分量表包括對疼痛、不穩定性、絞索感、腫脹情況、跛行程度等指標進行評估打分。④步態分析評估：治療前后采用三維步態分析比較。步態數據采集方法：設備采用日本Kinematracer三維步態分析系統。由評定醫生在患者身上特定位置貼置反光點：雙側股骨大轉子、雙側股骨外側髁、雙側外踝后下2cm處、雙側第5跖趾關節外，共8個反光點。設定好步行機速度(0.8m/s)，囑患者在放松狀況下在步行機上步行10s，醫師利用步態攝像機對患者步行參數進行記錄，后通過配套步態分析系統對記錄的參數進行綜合處理，收集的指標包括：步速、步頻、步幅、最大膝屈曲角度、最大膝伸直角度。因考慮到本研究測定的人群為KOA患者，這部分人群多步行時疼痛而導致雙下肢步態對稱性下降，所以將步行絕對對稱指數(absolute symmetry index, ASI)作為步態主要指標反映患者步行平衡能力，具體計算方法：ASI(%)= [|R-L|/((R+L)/2)]×100

，分值越接近0表示步態越對稱，值越大表示越不對稱。

2.4 主要步態指標的ASI比較 治療后3個月，2組患者步頻、步速、步幅、承重期膝屈曲角度的ASI均較治療前明顯下降(均

<0.01)，且觀察組各項指標更低于優于對照組(均

<0.05)。見表5。

2.2 VAS評分比較 與治療前比較，2組患者在治療后10d和治療3個月的VAS評分均呈逐漸下降趨勢(均

<0.01)；治療后10d， 2組間比較差異無統計學意義；治療后3個月，觀察組VAS評分顯著低于對照組(

<0.01)。見表3。

2 結果

2.3 Lysholm膝關節評分比較 與治療前比較，2組患者在治療后10d及治療后3個月的Lysholm評分均呈逐漸提高趨勢(均

<0.01)；觀察組患者的Lysholm評分顯著提高(

<0.01)，對照組患者的Lysholm評分無顯著變化。見表4。

本研究51例疑似脊柱骨折患者相關數據錄入SPSS 19.0軟件之中，疑似脊柱骨折患者CT檢查與X線檢查診斷靈敏度、特異度、準確性情況行χ2檢驗，采用（n%）表示。組間差異性較高以P＜0.05為準，對兩組間統計學意義實施判定。

2.1 臨床療效比較 治療后3個月，觀察組愈顯率顯著優于對照組(

<0.01)。見表2。

KOA從解剖結構角度看是以關節腔內的軟骨磨損、韌帶損傷、滑膜炎性反應以及關節腔外肌腱等軟組織的退行性改變為主病理機制

，其在60歲以上老年群體中的發病率接近50%

。臨床表現主要有關節腫脹、疼痛、僵硬等關節功能障礙等，顯著影響老年人的步行功能，而步行功能下降又會導致步行肌收縮頻次降低，進而引發膝關節穩定肌的肌力和控制能力下降、活動量減少、骨質疏松等系列連鎖反應

。故改善KOA患者的疼痛癥狀、促進關節腔內外組織修復、進而提高步行功能是KOA的最終治療目的并且具有社會意義。

例如，學習完“立定跳遠”后，基于此項運動隨時隨地都能練習的優勢，學生在課后就能按照老師課堂上示范的“準備—騰空—收腹—落地”的順序進行操練，在練習過程中有好多學生出現了動作不協調現象，如擺臂與蹬地不配合，落地點偏離正前方等，針對這些問題，老師不妨設計一節復習課，將正確的“立定跳遠”示范動作再演示一遍，讓學生對照自己的動作尋找錯誤的原因，學生因有了練習的體驗，在老師再次動作演示時能清楚地看出自己動作的錯誤之處，及時模仿改正，快速地掌握正確的技術動作。

3 討論

金釵石斛破壁粉由西南醫科大學生藥教研室稅丕先教授提供，破壁顆粒細度為3～5 μm，細胞破壁率≥96%。環磷酰胺，0.2 g/支，山西德普藥業有限公司生產，批號160423；鹽酸左旋咪唑片，桂林南藥有限公司，批號160713。

針刀已經被證實能夠顯著改善KOA的臨床癥狀

，其機理主要有兩方面，一是通過針刀治療可疏通局部經絡氣血，使氣血榮達筋骨脈絡，達到治愈KOA的目的；二是針刀可直達病灶部位，通過橫鏟、疏通剝離等手法，達到松解膝關節局部軟組織黏連、恢復局部血液循環、促進炎性細胞消散吸收的目的

。通過以上治療機制可以看出，針刀對膝關節腔外軟組織炎性粘連、恢復局部力學平衡有著獨特的治療優勢，但對膝關節腔內的半月板損傷等退行性病變或炎性滲出治療作用有限。PRP已經被證實可以促使關節內軟骨細胞增殖分化，從而產生軟骨修復作用；具體原理可能是由于PRP中富含的血小板激活了多種生長因子釋放，進而有利于組織修復

；而且其中少量的白細胞還可減輕關節滑膜的炎性反應，改善滑膜炎引起的疼痛癥狀。因此，將針刀與PRP結合治療KOA理論上能夠兼顧關節內外，既能疏通經絡、活血止痛，又能夠實現關節內的組織修復作用，實現KOA的整體治療。但是，目前針對KOA治療，無論是針刀干預還是關節腔注射，大部分是在盲視下操作，其在客觀性和準確性方面存在一定局限。因此，為探討KOA最優整體治療方案，同時實現治療操作規范化、客觀化，本研究開展了在超聲引導下將針刀與PRP技術結合治療KOA與常規治療方式的臨床療效比較。

本研究結果表明，相較于目前常規保守治療方法，超聲引導下的針刀聯合PRP注射技術具有更好的臨床療效-；雖然治療后10d兩種治療方式對KOA疼痛程度和膝關節活動功能的改善無明顯差異，但治療后3個月，超聲引導下的針刀聯合PRP注射技術在改善KOA疼痛程度和膝關節活動功能兩方面均取得顯著的效果。更重要的是，觀察組患者在步頻、步速、步幅、最大膝屈曲角度、承重期膝屈曲角度的ASI指標方面表現出顯著的改善效果，提示超聲引導下的針刀聯合PRP注射技術治療KOA不但能夠有效緩解疼痛癥狀、提高膝關節功能，還能夠增加患者步行的對稱性和穩定性，這對于降低患者摔倒風險、提高社會活動能力具有重要的臨床意義。目前關于KOA治療效果研究大多關注疼痛改善情況，或多采用治療有效率及膝關節評定量表等半定量指標來評價療效，本研究則另外結合了ASI的客觀量化數據來評估患者步行平衡性和對稱性，是從《國際功能，殘疾和健康分類》倡導共識出發，從最終的社會活動能力角度實現對KOA的治療效果評價，以符合現代膝關節康復評估理念

。

本研究也有值得探討之處。首先，超聲引導下的針刀聯合PRP注射技術雖然能夠提高針刀操作、PRP注射操作的精確性和客觀性，但其所需操作人員數量較常規針刀治療或注射治療要多，并且由于治療過程增加了超聲可視化設備的介入，故與常規針刀或注射技術比較，其治療便捷性明顯減弱了；因此，如何提高超聲引導下針刀聯合PRP注射技術治療KOA的便捷性、時效性還有待研究。第二，本研究中涉及的PRP注射技術重點針對的是關節腔內的損傷組織修復，目前PRP只是在理論上可以對關節內軟骨產生修復作用，尚未有大樣本的研究利用超聲或MRI對其軟骨修復作用進行驗證，值得進一步探討。第三，關節腔內注射玻璃酸鈉一般需要一個5周時長的療程(1次/周)，而本研究受限于研究時間只進行了單次治療效果的組間比較，雖然關節腔內注射玻璃酸鈉是以改善潤滑功能為主，但減少療程是否會對研究結果產生偏倚值得考慮。

綜上所述，超聲引導下針刀聯合PRP注射技術不但可以實現KOA治療的全面性、客觀性和精準性，更能夠顯著改善KOA患者膝關節疼痛癥狀、恢復膝關節活動功能、提高步行穩定性和對稱性。

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